患者院间转运是危重病医学发展的必然趋势

患者院间转运是危重病医学发展的必然趋势作者：刘志学来源：《中国医药导报》2017年第03期2016年11月25日至26日，第二届桂东南心血管病论坛、中国医师协会心血管内科医师分会基层工作委员会巡讲（梧州站）暨第五届梧州市心血管疾病诊治进展学习研讨会、梧州市医学会心血管病学分会学术年会（2016）在广西梧州举行。

据记者了解，这次会议的执行主席由梧州市人民医院党委书记、院长叶少武担任。

另据记者了解，叶少武院长在心血管疾病的诊治与心血管疾病介入治疗领域，有着较为深厚的造诣，并在梧州市率先开展了心血管疾病介入诊断和治疗；尤其是在缺血性心肌病的非药物治疗和急性心肌梗死患者的院间转运方面，有着独到的见解。

2017年新年到来前夕，本刊记者就这一领域的热点问题，连线采访了叶少武院长。

追求学术共识，提高临床水平采访一开始，叶少武院长首先谈到了刚闭幕不久的第二届桂东南心血管病论坛、中国医师协会心血管内科医师分会基层工作委员会巡讲（梧州站）暨第五届梧州市心血管疾病诊治进展学习研讨会，以及同期举行的2016年梧州市医学会心血管病学分会学术年会。

叶少武表示，广西地处中国西部地区，相对于经济发达地区，医疗技术水平比较滞后。

“如何提高广西的医疗技术水平，以便更好地服务于广大人民，是我们广西医疗界共同的使命，也是我们桂东南医疗界的使命。

为了使更多的医生掌握最新的医学知识，了解前沿技术，我们和玉林的同道一起，共同举办了桂东南心血管病论坛以及其他系列会议。

”谈及这次会议的情况，叶少武进一步介绍说：“这次会议由中国医师协会心血管内科医师分会基层工作委员会、梧州市医学会心血管病学分会、玉林市医学会心血管病学分会主办，梧州市人民医院承办。

我们秉承‘面向基层，共同进步、关注进展’的宗旨，邀请了广西区内外著名的心血管病专家莅临讲学，交流心血管疾病防治和基础研究方面的新成就，介绍国内外的最新进展，对心血管领域热点问题进行深入讨论和广泛交流。

会议内容涉及了心力衰竭、结构性心脏病、冠状动脉疾病、心律失常及心脏起搏电生理、高血压和外周血管疾病、心血管影像与诊断、心脏康复等诸多领域，会议形式包括专家讲座、病例讨论、壁报交流和卫星会等……”他接着介绍说，在这次会议的开幕式上，甘秀天、叶少武、李平、刘明、刘媛、黄铮、易绍东、覃远文、黄达军、潘华福等专家教授出席；开幕式由梧州市人民医院陆兆华教授主持。

开幕式之后，南方医科大学南方医院的黄铮教授带来了“2016年欧洲心血管疾病预防临床实践指南”；广东省人民医院的刘媛教授带来了“主动脉夹层诊治进展”；南方医科大学第三附属医院的周滔教授带来了“室性心律失常的非药物治疗”；上海第一人民医院的潘晓明教授带来了“同舟共济攻克ASCVD”；中南大学湘雅二医院的刘玲教授带来了“更‘强’获益，‘旨’在必得”；解放军广州军区广州总医院的易绍东教授带来了“比伐芦定循证之路”；广西壮族自治区民族医院的邝日禹教授带来了“心脏介入诊疗技术进展”；广西医科大学第一附属医院的罗耀昌教授带来了“深静脉血栓形成的诊治进展”；广西医科大学第一附属医院的桂春教授带来了“2016中国PCI指南解读”；广东省人民医院的乌汉东教授带来了“难治性心绞痛的治疗策略”；梧州市人民医院叶少武教授带来了“急性ST抬高型心肌梗死早期识别与处理”；玉林市人民医院刘明教授带来了“围术期心律失常的评估与处理”；玉林市第一人民医院李平教授带来了“NSTE-ACS的处理策略”。

之后，与会专家围绕“心血管疾病诊治基础”“心血管疾病诊治新进展”“疑难病例讨论”“介入病例讨论”等话题分别做了专题讲座。

叶少武院长认为，心脏康复是本次大会集中关注的热点话题，专家、同道们共聚一堂，结合近年来心脏康复新理论、新成果，以追求学术共识，提高临床水平，促进病人康复为主导思想，深入探讨了心脏康复方面急待解决的常见问题，进一步促进了桂东南地区乃至广西心脏康复方面的发展。

急性心梗患者的院间转运安全性较高叶少武院长身为一家医院的“党政一把手”，无疑对于院际层面的管理问题思考得更多一些，基于本专业而言，比如急性心肌梗死（AMI）患者的院间转运问题，他首先说：“医学界早已达成的一项共识是：急性心肌梗死是心源性猝死的主要原因之一。

尽早、持久、充分开通梗死相关血管可挽救更多存活心肌，冠脉介入治疗因其有效的血管开通和良好的预后治疗效果成为AMI的首选治疗策略。

”“但是，各医院的抢救水平及抢救设备参差不齐，特别是乡镇医院医疗条件和技术有限，大多不具备开展介入治疗手术的条件，基层医院与介入中心医院距离又相对较远；所以，如何提高救治急性心肌梗死患者的能力及院间转运成功率与转运的安全性，成为院前急救的一个亟待解决的问题。

另外，基层医院就诊的AMI患者是否应该在确诊时马上转运到能开展介入治疗的中心医院进行急诊介入治疗；在急性期是否能够安全转运；及通过转运后手术是否能够做到最大获益，仍存在较多争议。

”对此问题，叶少武院长认为，急性心肌梗死患者的院间转运，具有较高的安全性和可行性。

曾有研究对71例高危急性心肌梗死患者进行观察，发现在转运过程中患者并发症发生率为0。

因此，不管是高危急性心肌梗死患者还是普通急性心肌梗死患者进行院间转运，在转运过程中出现病死或其他并发症的概率均比较小，这说明院间转运具有较高的安全性和可行性。

那么，无条件开展急诊PCI的医疗机构应该如何处理AMI患者呢？是就地治疗还是紧急院间转运？对此问题，叶少武表示，改善AMI预后的最有效方法是尽早实现梗死相关血管的再通—再灌注治疗；而且如何选择再灌注治疗方案也是基层医院医生需要考虑的问题。

对于发生胸痛时间小于3小时，溶栓治疗可能是首选，疗效与PCI相当；但很多情况下，患者就诊时已经超过3小时，甚至更长时间，此时溶栓效果不肯定，那么院间转运行急诊PCI成为最佳选择。

2009年中国PCI指南已明确提出，转运时间不超过90分钟，所以在院间转运中应以就近为原则，以最短时间转运至有条件行急诊PCI的医院，提高转运的安全性。

叶少武院长还认为，我国的冠心病介入治疗已经进入了成熟阶段，应该充分发挥介入治疗在AMI中的地位，建立与之相适应的医疗模式和服务体系，建立以患者为中心的原则，在协作医院之间建立转运绿色通道，减少医院之间的时间延误。

只有在转运前充分了解病情，精心准备，预见途中可能出现的病情变化，团队密切配合，才能防患于未然。

他还指出，院间与院内急救紧密联系，不可分割，应优化急诊流程，实现快速、高效、连续的一体化救治模式，提高转运成功率，降低转运死亡率和致残率。

危重病人院间转运是危重病医学发展的必然趋势，并随着灾害医学、急救医学和急救护理学的快速发展逐渐得到普及，转运理论和技术将得到快速发展。

此外，在安全转运体系中，护士也将发挥越来越重要的作用。

对缺血性心肌病非药物治疗的再认识近年来，叶少武院长对于缺血性心肌病（ICM）的非药物治疗做过长期的综合性研究。

谈及这方面的话题，他首先介绍说，缺血性心肌病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的一种特殊类型，是由于心肌长期血流供应不足，心肌的组织发生营养障碍和萎缩，导致心肌细胞缺血坏死和纤维组织增生。

其临床特征为心脏增大、心力衰竭、心律失常，治疗效果在某种程度上取决于存活心肌的多少，而纤维化瘢痕区域的心肌组织即使恢复血流灌注，其功能也不能恢复，因此其预后不良，存活率较低。

然而，在纤维瘢痕组织之间有大量的存活心肌，包括冬眠心肌、顿抑心肌、伤残心肌，选择合适的治疗方法，恢复这些缺血心肌的血流灌注后，可有效阻止左心室重构或左心室扩张，左室心功能可部分甚至全部恢复。

对于ICM的非药物治疗方式，叶少武院长逐一介绍说：首先是冠状动脉旁路移植术（CABG）。

这是冠状动脉血运重建治疗多支病变，或弥漫性病变，或左主干合并左心室功能不全等高危病变患者的首选方法。

与冠状动脉介入治疗和药物治疗相比，其有明显的优势，可以达到完全血运重建，提高左心室功能，改善患者的远期预后。

其次是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

这种方法能明显缓解心绞痛，提高冠心病患者的生活质量，但对心功能的改善和降低病死率帮助不大；其主要优点是创伤小，不用开胸；缺点是容易发生再狭窄，需要再次血运重建。

近年来，冠脉内支架术的应用尤其是药物涂层支架的广泛应用，显著地提高了PCI治疗的安全性和疗效、降低了再狭窄率，增加缺血心肌的左心室功能，改善临床患者预后，远期疗效与CABG相当。

第三是血管内皮生长因子（VEGF）治疗。

目前，促血管生长因子治疗的途径之一是直接刺激心肌血管生成，促进心肌瘢痕区域心肌的微血管形成，或冠脉动脉侧支循环的建立，为缺血心肌提供重要的血流来源，即所谓的“分子搭桥”。

但是VEGF治疗还存在不少需要解决的问题，例如冠状动脉粥样硬化斑块的部位如果发生细胞增殖，可导致斑块增长，VEGF治疗的靶向性及安全性仍是需要继续研究的课题。

第四是干细胞治疗。

有研究表明，心肌缺血性损伤发生后，骨髓干细胞能够动员入血参与损伤修复，影响患者的左心功能，此时的干细胞称为外周血干细胞。

从ICM危险因素的形成开始，冠状动脉病变的程度到心衰形成的过程中都伴随外周血干细胞数量和功能的变化。

但是，干细胞移植还有很多问题有待解决，目前的研究热点是选择哪种类型的细胞效果最好？移植细胞的安全性如何？移植细胞的示踪问题？干细胞移植的路径、移植后的分化鉴定问题、长期效果如何？第五是心脏再同步治疗（CRT）。

这种方法可以改善心衰患者的运动耐量、生活质量，并延长生存时间，并被视为治疗慢性心力衰竭的重要治疗方法。

虽然诸多研究结果证实了CRT 在ICM治疗中的地位，但该项治疗手段价格昂贵，并且还有很多问题尚待解决。

第六是终未期缺血性心肌病的左心室辅助治疗（LVAD）。

这是指用机械装置替代心脏的泵血功能，保证全身组织、器官的血液供应。

LVAD已用于终未期ICM合并心功能竭的临床患者。

在内科药物难于纠正的ICM患者中，LVAD可用于等待心脏移植的过渡性治疗。

最后是心脏移植。

在ICM晚期，尽管采用了各种治疗措施，但由于存活心肌的数量太少，不足以维持基础活动时的心功能，常常导致患者死亡。

因此，针对部分患者开展心脏移植成为治疗ICM终末期的一个重要手段之一。

自1967年12月南非医生Barnardi首次成功地实施了人类心脏移植以来，随着环抱素的发现、手术技术的改良，心脏移植也跨入了飞跃发展的阶段。

但由于心脏供体缺乏、费用昂贵、机会性感染、排斥反应；移植心脏冠心病等因素存在，所以心脏移植并不能作为治疗ICM的一种常规或普及方法，况且随着分子心血管病学的不断发展，细胞移植有可能取代心脏移植，成为更加有效的ICM治疗手段。

通过以上介绍，叶少武院长归结说，缺血性心肌病是冠心病终末期的一种类型，预后极差，现有的任何一种治疗手段都不能取得最令人满意的效果。