血液透析患者深静脉置管的护理

血液透析患者深静脉置管的护理作者：朱俊毅来源：《健康周刊》2018年第11期【摘要】目的：研究血液透析长期深静脉留置导管患者的并发症情况以及护理效果。

方法：随机选取2015年6月至2016年6月间，在本院进行血液透析长期深静脉留置导管患者40例为对象展开研究，将全部患者按照护理方法进行分组，对照组20例患者实施常规护理，观察组20例患者在对照组患者的护理基础上，进行具有针对性的护理干预，观察对比两组患者的并发症发生情况。

结论：观察组患者的导管留置时间要比对照组长，观察组20例患者的并发症发生情况要明显低于对照组。

【关键词】血液透析；深静脉置管；并发症；护理慢性肾功能衰竭是临床常见病，多发病，晚期通常需要进行血液透析治疗以维持生命。

建立一条通畅有效的血管通路是血液透析顺利进行的基础，动静脉内瘘虽然是维持性血液透析患者最好的一种能长久使用而且安全的血管通路，但在无法建立动静脉内瘘或未建立内瘘的紧急情况下，采用深静脉置管（锁骨下静脉，颈内静脉，股静脉）建立临时性血管通路却是一种必要的过渡方法。

随着透析质量的不断提高，慢性肾功能衰竭病人的生存时间逐渐延长。

长期血液透析病患的血管病变逐步加重，包括动静脉内瘘堵塞、反复动静脉内瘘手术失败、老年病人增多、心功能下降、糖尿病肾病增多等原因造成血管耗竭，因而难以建立自体动静脉内瘘，多数患者又难以接受人造血管的价格。

因此使用长期深静脉导管的病人将越来越多。

深静脉导管有在不透析时不会增加心脏的额外负担而且无心肺再循环等优点，可以广泛应用于临床。

对长期深静脉置管透析发生的并发症给予积极精心的专业护理，可以提高长期导管的使用效果，延长导管的使用寿命，保证患者长期维持性透析治疗的顺利进行，减轻患者痛苦，提高患者生活质量。

1 资料与方法1.1一般资料选取2015年6月至2016年6月间，在本院进行血液透析长期深静脉留置导管患者40例为对象，其中男23例，女17例，年龄56-87岁，平均69岁，每周进行透析2-3次。

其中：糖尿病肾病15例，高血压肾病10例，肾小球肾炎8例，泌尿系肿瘤4例，狼疮性肾炎1例，梗阻性肾病1例，多囊肾1例。

1.2方法将全部患者按照护理方法进行分组，对照组20例患者实施常规护理，观察组20例患者在对照组患者的护理基础上，进行具有针对性的护理干预，观察对比两组患者的并发症发生情况。

2 护理2.1出血血肿的护理患者置管处渗血、血肿是由于置管时过度扩张皮肤和凝血功能障碍所引起。

如有渗血嘱患者卧床休息，减少活动，局部给予云南白药并加压冷敷，30分钟后观察效果；对于出血较严重者，可以用凝血酶1支（每支2000U）局部外敷，或用浸润有去甲肾上腺素（6支，每支2mg）加凝血酶（6支，每支2000U）溶液的无菌纱布，将纱布对折两次覆盖于穿刺渗血部位，用3M透明膜覆盖，同时予以砂袋人工按压15-20分钟，之后继续用3M 透明膜覆盖加砂袋压迫止血。

对于凝血功能障碍者，减少肝素或低分子肝素的用量或无肝素透析；对于肝素封管的患者，在再次透析时应将导管内的封管肝素抽净弃去后再进行透析治疗。

对置管患者，24h内严密观察生命体征，置管处敷料情况，如置管处为股静脉，应观察双下肢是否对称，发现异常及时报告医生，及时处理。

2.2导管堵塞血液透析深静脉留置导管最常见的并发症是血栓形成也是导致导管失功的主要原因之一。

纤维鞘形成是血液透析长期中心静脉置管常见的并发症，发生率高达42%～100%，是造成导管栓塞最常见的原因[3]。

当透析时导管血流量不足，导管回路静脉压高，考虑有导管内凝血的发生，造成导管管腔部分或完全堵塞，不能顺利进行透析治疗，需进行溶栓处理。

动脉端血流不畅或导管内血栓形成时，采用尿激酶20-40万U加入生理盐水或肝素钠3ml注入导管内，保留40分钟后，回抽出血，可反复应用。

重复使用3-5次，患者的导管一般可通畅，仍不能通畅者考虑拔管。

如果进入阻力较大，不可强行推入，防止血栓推落进入血液引起危险的栓塞。

防止导管堵塞，透析结束时，从导管口注入生理盐水10ml脉冲式冲管，再注入肝素钠1支（12500U）2ml加生理盐水3ml正压封管。

肝素钠的浓度可根据患者具体情况配制，如有出血或堵管应降低或增加肝素量。

观察组每月常规进行一次尿激酶溶栓治疗，无一例因为堵塞拔管。

2.3 导管脱落发生导管脱落的原因有（1）置管后病人情绪异常或置管意识缺乏。

病人意识障碍是导管脱落的主要原因。

患者知识缺乏，护士加强新收病人及其家属的健康宣传教育，每月做一次小讲座，每周开一次公休座谈会，上一堂健康教育课，对提高导管病人的自我防护能力具有重要意义，对维持深静脉留置导管的合适位置也很重要：护士应向患者及家属详细讲解长期置管的目的、平时的注意事项、长期导管透析常见并发症以及预防措施等相关知识；指导患者尽量减少长期导管置管部位的活动范围，头颈扭转动作不宜过大；最好不要穿圆领而要穿开襟衣服，嘱其穿宽松、低领的衣服，因经济原因可以把旧衣服的领子剪开安装拉链；穿脱衣服时注意保护留置管，动作应轻缓。

对于病情较重、意识烦躁不安的病人，注意派专人看护，必要时给予肢体适当的制动处理。

（2）导管固定装置未安装、固定不牢或固定方法不当。

；病人发烧或夏天天气炎热时，汗液黏稠过多使固定的胶布粘连性降低；病人动作过大或因自身皮肤的排异性，固定导管的缝线脱离皮肤而又未能及时给予重新缝合固定，也会导致导管脱落的发生。

（3）护理人员操作失误。

护士操作前没有充分评估意外拔管的危险因素，制定护理措施有缺陷，也是造成意外脱管的重要原因。

护理操作失误主要包括：护士为昏迷病人翻身用力过猛；或者送病人做检查在搬运途中，由于操作不协调而对导管造成过度牵拉；对意识不清患者肢体约束不规范，固定带太松或不合适；撕下敷贴换药时，未妥善固定导管；胶布失去粘性松落、敷料卷边没有及时更换等。

换药操作时应注意：动作轻柔，适当按压导管，以免过度牵拉。

从四周向中心轻撕需要更换的敷贴，一手撕贴膜，另一手用消毒棉签按压固定导管，以免导致导管脱出，如果敷贴出现污染、松动、卷曲等情况，应及时更换。

当导管意外脱落时，应立即压迫穿刺点15-30分钟，待出血停止后，用无菌辅料包扎。

2.4 导管相关性感染感染是透析患者的常见并发症，由于患者免疫功能低下、严重营养不良、贫血、导管留置时间长、操作频繁、医务人员不能严格无菌操作、敷料有潮湿、污染、脱落、反复的消毒液的化学刺激等综合原因，容易造成导管相关性院内感染，感染率高达5%～26%[3]。

导管相关性感染包括导管出口感染、隧道感染、导管相关性菌血症。

加强护理操作中的无菌观念和严格消毒是减少导管感染的关键。

导管相关性感染有四种感染途径：（1）皮肤表面的细菌沿导管与皮下隧道间隙进入血管内（腔外途径）；（2）细菌通过污染的导管接头进入血液（腔内途径）；（3）其他感染灶的血行性播散；（4）静脉输液污染[2]。

局部感染可见深静脉导管皮肤出口处附近有红、肿或有脓性分泌物，应加强换药，局部涂抗生素软膏如百多邦软膏，给予抗菌药物治疗；当发生透析中后期出现寒战、高热，考虑为导管所致的菌血症时应拔掉导管。

本研究中也有一例观察组患者出现寒战、低热没有拔管，给予每天换药、抗生素封管和药物治疗后恢复正常。

重新置管不但给透析患者增加创伤和痛苦，还增加了经济负担。

预防导管感染，延长导管的留置时间，优质精心的护理和规范换药非常关键，冬季每周换药3次，夏季每日或隔日一次，消毒用碘伏顺逆时针消毒法进行消毒3次，消毒范围直径大于10cm，待干后用透气性好的敷贴覆盖穿刺处。

对照组针对4 种感染途径选择合适的防感染措施：使用深静脉导管前应注意查对，检查预冲液体质量，加强无菌观念，严格无菌操作原则，并告知患者要注意局部卫生，不要用手去抓，防止将导管拉出和感染；导管使用消毒后更换新的肝素帽进行封管，并将导管头部用无菌纱布包裹；每日更换敷料，并用碘伏消毒穿刺部位，保持局部干燥；注意观察穿刺点有无渗血、渗液、发红和分泌物等，建立导管使用情况表格，每次透析换药观察后登记；若发现穿刺处渗血应立即更换无菌敷料并加压包扎，同时报告医生及时处理；如果穿刺点感染属于出口部位的感染，表现为局部红肿，但无全身感染发热，可通过局部伤口换药护理，行抗生素封管并适当口服抗生素；如导管感染引起全身反应有高热、白细胞升高或降低等情况，尤其是分离出的病原菌为金黄色葡萄球菌时，应立即拔除导管。

有时病人虽已经感染，但还未出现全身或局部症状，为了及早发现及早处理，可每周做1次血培养，进行针对性的用药，防止感染的血行扩散；达到治疗目的后，应及时拔除留置导管。

2.5心理护理深静脉置管术是一种有创的侵入性操作，患者会感到紧张、恐惧、焦虑，且颈静脉置管又影响美观，有的患者感到自卑。

：多数患者在进行血液透析前都会出现抑郁、焦虑、暴躁等不良情绪，从而影响其对治疗的依从性。

针对这种情况，护理人员要主动与患者进行交流，积极主动地关心患者，耐心倾听患者的述说，并对其心理状况进行评估，然后根据评估的结果对其进行心理疏导。

在对患者进行心理疏导的过程中，护理人员要多使用温和的语言安慰患者，多鼓励患者，从而减轻其心理压力，提高其对治疗的依从性。

护士应告知患者及家属置管的重要性，鼓励患者树立战胜疾病的信心，使之能以轻松愉快的心态配合治疗。

2.6健康指导本院属于基层医院，透析约75%来自农村，文化层次普遍较低，特别是老年患者。

在健康教育中让患者、患者家属都要认识到置管及导管护理的重要性，因护理服务是护患包括家属共同参与、相互监督的互动行为。

告知患者日常生活中自我护理留置导管的注意事项：（1）养成良好的个人卫生习惯，保持置管处敷料清洁干燥，避免导管皮肤出口和管口污染。

（2）置管口皮肤有瘙痒禁忌手抓，以防感染，一旦导管局部出现红、肿、热、痛等现象，应立即就医，以防感染扩散。

（3）洗脸洗头时避免水流至导管皮肤出口，淋浴时一定要将留置导管及皮肤出口处用3M 胶布密封，以免淋湿后感染。

（4）日常最好选择宽松易穿的开襟衣服，穿脱时动作不宜过大，透析期间妥善固定导管，防止导管移位脱落。

（5）一旦导管滑脱应立即压迫止血，并即刻来医院就诊。

（6）嘱患者睡眠时尽量取平卧位，避免侧卧压迫导管，使导管扭曲血液反流，以防血栓形成和血管壁损伤告。

（7）告知科室、主管医生、护士的联系电话，随时咨询。

3 结论良好的血管通路得维持性血液透析患者的生命线，深静脉置管穿刺成功后，优质精心的护理以及患者及家属的积极配合能减少并发症的发生，延长导管的使用寿命，保证血液透析的顺利进行，减轻患者痛苦，提高患者的生活质量。

本次研究的结果显示，观察组20例患者在接受护理后，其留置导管的时间为12～24个月。

在留置导管期间，这些患者均未出现血液扩散性感染、血栓堵塞、导管意外脱落等并发症，且其对护理服务的总满意率高达96%。