出生缺陷的三级预防(二)

郝医生优生优育系列讲座之第四十七讲出生缺陷的三级预防（二） 大家好，我是郝医生。 上一讲我们讨论了出生缺陷的概念、原因和概况，这一讲，我们继续讨论出生缺陷的形成 和三级预防。 我们来看第四个方面： 四，出生缺陷的形成 出生缺陷包括了遗传性疾病、先天性疾病、代谢性疾病、器官发育畸形的缺陷和器官功能 的缺陷等，不是单指器官畸形。因此，它形成的时间，也不仅仅是致畸敏感期，而是从配 子发生至分娩的各个时期。 1.配子发生过程与受精期 配子也就是指男女两性的生殖细胞，男性的生殖细胞是精子，青春期后的精子生成是在睾 丸的曲细精管中，经过增殖期、生长期、成熟期和变形期四个阶段，从具有23对染色体的 精原细胞、初级精母细胞，到成熟期减数分裂之后具有23条染色体的精细胞，精细胞经过 变形期形成具有蝌蚪形态的精子细胞。 女性的生殖细胞是卵子，卵子最初的生长是从妈妈肚子里作为胎儿的时候开始的，最初是 卵原细胞，数量很多，4、5百万，胚胎6个月时候，经过精兵简政，具有23对染色体的卵 原细胞生长成为同样是23对染色体的初级卵母细胞，并停留在第一次分裂前期，等待 12～50年后，初级卵母细胞减数分裂，形成23条染色体的次级卵母细胞，并停留在第二 次减数分裂的中期，等到受精的时候，才完成全部的分裂过程。如果没有受精，次级卵母 细胞因为不能完成减数分裂的全过程而死亡。 而受精过程是精子顶体反应之后，进入卵细胞，卵细胞因为精子的进入被激活，细胞核完 成减数分裂，形成雌性原核；雌、雄两原核相遇，核膜融合，染色体组合在一起，形成了 一个新的个体。 配子发生和受精过程中，外界因素的不良影响，可以造成基因突变、染色体畸变等，造成
有这样，才会让你的家庭和事业双丰收。 5.风险评估与个性化干预保健方案 风险评估是对孕前咨询的夫妇，进行病史调查、环境饮食、生活喜好等调查之后，进行孕 前综合检查，必要的情况下还要进行遗传咨询，然后通过这综合的调查结果、检查结果、 咨询分析结果，进行优生和出生缺陷的风险评定，找出面临的问题和高危因素，并制定最பைடு நூலகம்恰当的治疗、干预和保健方案。 这个方案又分了孕前干预、孕前免疫、孕前治疗、受精和早孕期保护、中晚孕的阻断和正 确分娩方式的选择以及产科水平的提高等。 简单的说，孕前干预，就说优生四项吧，孕前检查如果风疹病毒阴性，之后可以注射风疹 疫苗，只要避免在疫苗注射后4个月内怀孕，以后超过10年的时间，怀孕不用担心风疹病 毒的感染，我们知道风疹病毒是造成先天性心脏病的很重要的罪魁祸首。中国每年有超过 23万例的先心病患者出生；如果检查的风疹病毒是阳性，而且是近期活动性感染，就要使 用抗病毒药物，之后还要检查，看看抗体是否产生，产生抗体就像注射了疫苗一样，如果 没有产生抗体，可以进一步注射疫苗，但一定不能在活动期内怀孕； 比如弓形虫，如果孕前检查有活动性感染，螺旋霉素三个周，顽固的可以口服乙胺嘧啶和 磺胺嘧啶，就可以基本杀灭，只要在怀孕前和怀孕期不再接触宠物、并注意不要吃半生不 熟的肉类，注意生熟炊具分开使用就行了； 单纯疱疹病毒，如果是既往感染，不要紧，仅仅口服维生素C、间断使用左旋咪唑就行， 如果是近期感染，用无环鸟苷、丙氧鸟苷、阿糖腺苷、阿昔洛韦、万乃洛韦等进行治疗， 治疗以后再怀孕； 巨细胞病毒也是一样，我们国家的成人感染率超过90％，需要注意，优生四项检查中的 IgG阳性，有可能是既往感染、隐性感染或感染潜伏期，尤其是后者，在感染的潜伏期可 能在感染后2周至数年内维持阳性，这个时候怀孕仍然是危险的，IgG可以终身存在。 如果是既往感染，和单纯疱疹一样的处理，如果是近期感染，可以使用丙氧鸟苷＋高滴度
重任就落到第二道的防线也就是孕前检查上了。 3.生育计划 对于出生缺陷预防工作的实际开展，如果一对夫妻没有生育的计划，而盲目的生育，他们 的宝宝当然会面对更多的意外，因此，生育的计划和为了执行生育计划而严格的避孕措施， 是有效开展出生缺陷预防工作的保证。 4.婚后咨询与孕前咨询 如果为了生育一个更好的孩子，婚后，不管你的生育计划多么遥远，在结婚后和决定生育 之前，至少要提前8个月去优生科进行生育咨询。 这种婚后或孕前的咨询，专业医生会认真了解你的生长发育史、疾病史、遗传病家族史、 住院史、孕产史等，医生还会进行大器官的检查和生殖系统的检查，男性的精液常规、女 性的妇科B超、血常规、甚至输卵管造影、内分泌检查等有可能也是必须的。 我们在接诊婚后和孕前咨询者的时候专门编撰了600项内容的孕前夫妻调查表格，涵盖了 上面提到的内容，还有不良生活方式、饮食喜好和偏好、用药情况、身体的指标、职业环 境、住宅内外环境、心理健康等有可能会造成出生缺陷的方方面面，十分有利于针对咨询 者的个体化方案的制定，而且，这个针对性，是最有效的预防出生缺陷的保证。 经过咨询和检查之后，最重要的是找出这对夫妻怀孕面临的问题和高危因素，商讨生育的 计划，和优先解决的问题，之后，根据患者的情况，进行干预、治疗或者转诊。 在中国，太多的年轻夫妇吃过没有婚后咨询的亏。 现在大部分人把生育的计划放到了结婚几年之后。要是在做这个生育计划的时候，有专业 人员的参与，一般生育是不会有问题的。 但很多人认为这是自己的事，自作主张，等过了几年之后，再想要孩子，要不上了。经济 上的巨大投入不说，那种心理的煎熬，会导致很多个原本幸福的家庭支离破碎的。 这样的例子太多，因为新婚夫妇对生育没有经验，不知道生育质量和生育能力随着年龄的 增长而逐渐下降，如果经过咨询和生育能力评价之后，再制定计划，是最好不过的，也只
代偿，就不会出现畸形。 因此，胚胎毒性物质对于植入前期桑椹胚的影响是全或无的关系，要么死亡，要么存活， 存活就意味着没有畸形。 植入期，是从受精后第七天到受精后第2周末。胚泡到达宫腔内膜并开始植入。在8～10 天阶段，如果受到损伤，有可能造成分裂中细胞的彼此不完全分离，因而形成联胎，也就 是联体胎儿。联胎可以是对称性的，也可以是不对称性的，对称性联胎也可以说是分离不 完全的双胞胎，它们在不同部位仍相连在一起，例如头部、胸部或臀部。不对称性联胎是 指一个孪生儿发育良好，而另一个则发育不良或仅有残迹。发育不良者常表现异常，或在 体外与发育良好者相连，或者存在于发育良好的体内，而成为“胎中胎”。一些先天性畸 胎瘤，特别是骶尾部的，实际上是不对称性的联胎。 很多医生认为，受精后的头两周，既然是非致畸敏感期，那么用一些有毒性的药物是不要 紧的，但实际上这是错的，这段时间为什么又叫最大毒性敏感期，大家可以去琢磨琢磨。 实际上，这段时间虽然不造成器官的畸形，但生殖毒性物质的影响，要么造成宫内死亡的 流产，要么是整体降低未来宝宝的健康素质，我们看到一些人像林黛玉一样身体不好，很 弱，往往是这个时期或者孕期的其他时期受到了一些不致命的不良影响。 3.致畸敏感期 从末次月经算起，一般在怀孕后第5～10周，也就是受精后3～8周，这个时期是胚胎器官 的快速形成期，胚胎细胞移动组合，形成器官原基，对致畸作用最敏感。所以又称为“致 畸敏感期”。人类胚胎的致畸敏感期开始于受孕后第18～20天，高峰期约在受孕后第30 天左右，受孕后第55～60天后敏感性迅速降低。大体上来说，也就是怀孕的前三个月是 致畸敏感期。 当然，身体的不同器官，致畸敏感的时期也不一致。 大脑、中枢神经系统，敏感的时间是受精后第15天至38天； 心脏，敏感时间是受精后20～50天；
优生保护。 还要强调一下，孕早期有些不知道怀孕的女性，因为感觉身体不适，有些人就照了X片或 者做了CT，这都是需要终止妊娠的指征，因为根据文献报道，孕前孕早期照射X线的，胎 儿畸形率会增加10倍以上，而未来的婴幼儿，白血病的发病率也要增加4～10倍。 因此，那些输卵管造影的女性，造影之后四个月内是需要严格避孕的，四个月后再受孕才 比较安全。 5.分娩期 分娩期导致的出生缺陷主要是产伤导致的，自然分娩发生产伤的概率会高一些，剖宫产发 生产伤的概率会相对少一些，但并不是不发生，一些骨折类的损伤比如锁骨骨折、肱骨、 股骨、颅骨的骨折，也是屡见不鲜。还有像硬脑膜血肿、神经损伤、斜颈、缺血缺氧性脑 病等，也不是很罕见。 总的来说，配子发生和受精，产生遗传性缺陷和基因染色体的畸变；受精后两周之内，要 么死亡，要么没有畸形，但会导致健康素质降低和联胎；受精后第3～11周，是器官发生 期，也是致畸敏感期。进入胎儿期以后，畸形发生较少，但受损后影响器官的功能和组织 结构。 明白了这些道理之后，我们来看： 五，出生缺陷的一级预防 出生缺陷的一级预防也就是病因预防，是病因还没有发挥作用以前所做的病因阻挡，不让 高危人群得病，这是最为关键和性价比最高的，二级预防是孕期早发现，针对性处理和终 止妊娠，三级预防是早诊治，防死亡，力争残而不废。这么看来，一级预防当然是最高级 预防，出生缺陷防治的重点应该放在一级预防保健上。但由于造成出生缺陷的原因纵横交 织、种类繁多，所以我们要达到完全的一级预防是很难的，把先天性的缺陷完全消灭也是 永远不可能的，我们只能最大的程度去减少那些危害巨大且比较多发、频发的出生缺陷。 正像我在病因中讲到的，由于我们国家对于出生缺陷的病因仅仅是分为遗传、环境和遗传
染色体的数目异常、机构异常等，常见的唐氏综合征就是因为21号染色体不分离，造成了 21号染色体增加了一条染色体而引起的疾病。 造成基因突变和染色体畸变的常见诱发因素，主要有：辐射（如r射线、紫外线等）、病 毒（如风疹病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、爱滋病病毒等）及化学物质（如某些杀虫剂、 抗生素、食品添加剂及铅、汞、苯、镉等）和年龄等。 即使没有发生基因突变和染色体畸变，那些家族中带有遗传病的丈夫或者妻子，在受精过 程中，已经将不良基因传递给未来的宝宝，比如血友病、地中海贫血、先天性耳聋等，这 些基因在受精的时候已经传递，因此，配子发生时间和受精的过程，是基因突变、染色体 畸变和遗传病传递等出生缺陷发生的时间。 2.植入前期和植入期 受精以后，每个时间段与出生缺陷的关系是不一样的。 植入前期和植入期，也就是受精后2周以内的时间。如果以标准的28天的月经周期，从末 次月经第一天开始计算，相当于末次月经的3周初～4周末。这两周也有很多不同的叫法， 比如叫做最大毒性敏感期，又叫做非致畸敏感期。 植入前期是从受精到第6天的这段时间。正常的受精卵，携带有成人机体的所有基因成分， 头3天在输卵管中发育。受精后30小时才完成双细胞阶段，以后分裂速度增加，发育成桑 椹胚。如果将发育成12～32个细胞的桑椹胚从细胞间加以分开，就可以形成同卵双胞胎， 基因一模一样的双胞胎。 在受精卵植入子宫以前，桑椹胚组成的细胞都属于潜力均等的全能干细胞，胚胎细胞还没 有明确的分工，还有调整代偿的潜力，因而往往不会出现发育异常。因此理论上讲，如果 这个时期丢失一个细胞、2个细胞，可能并不会带来严重后果。实际上，试管婴儿的植入 前基因诊断，就是根据这个原理。 这个时候，各种生殖毒性物质，如果对桑椹胚的损伤很大，导致了大多数细胞的死亡，那 么这个胚胎就死亡了；如果生殖毒性物质仅仅造成少数细胞的损伤，那这些细胞团还可以