急性弥漫性腹膜炎的诊断与治疗

急性弥漫性腹膜炎
分类与病因
二、原发性腹膜炎（primary peritonitis）
• 自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶 主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌 • 致病途径
血行播散—婴幼儿 上行感染—女性 直接扩散—泌尿系 透壁感染—抵抗力下降
急性弥漫性腹膜炎
病理生理
•腹膜充血水肿 •大量液体渗出，含巨 噬细胞、粒细胞、细 胞因子、纤维蛋白原 •白细胞死亡、腹膜损 伤坏死脱落、纤维蛋 白沉积
渗出液 清亮 浑浊 脓性
急性弥漫性腹膜炎
病理生理
腹膜炎的结局取决于两方面 ① 病人全身的和腹膜局部的防御能力 ② 污染细菌的性质、数量和时间。
急性弥漫性腹膜炎
病理生理
急性腹膜炎
腹膜水肿、渗液 纤维蛋白↑
呕吐、肠麻痹 肠内积液
毒素吸收
细胞外液减少
肺交换量↓
ADH↑
尿量↓
心排量↓
组织缺氧
周围血管收缩
休克
死亡
代谢性酸中毒
急性弥漫性腹膜炎
细菌、毒性介质
病理生理
急性腹膜炎 腹膜充血、水肿、渗液 发热、呕吐、肠麻痹
终末介质NO
入血
血容量明显减少
阻断三羧酸循环 感染性休克 低血容量性休克
肠管扩张胀气 膈肌抬高
影响心肺功能
细胞缺氧窒息
多器官衰竭
死亡
影响血液循环 及气体交换
急性弥漫性腹膜炎
病理生理
• 年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱 • 病变损害轻、被邻近脏器和大网膜包裹形成局限性腹膜炎
急性弥漫性腹膜炎
解剖学
腹膜
•扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层（含丰富的结 缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维）
•皱襞多，面积1.7-2m2，与全身皮肤面积相等
•双向的半透膜
急性弥漫性腹膜炎
腹膜炎
病理生理作用
渗出
稀释毒素、减少刺激 巨噬细胞→吞噬细菌、异物和破碎组织 纤维蛋白→修复组织、纤维粘连 肠梗阻
吸收
积液、血液、空气、毒性物质
大量毒性物质
感染性休克
急性弥漫性腹膜炎
第一节 急性弥漫性腹膜炎
急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔
急性弥漫性腹膜炎
分类与病因
分为继发性和原发性腹膜炎
一、继发性腹膜炎（secodary peritonitis）
• 最常见的急性化脓性腹膜炎 • 腹内脏器穿孔、外伤、内脏破裂出血、腹内脏器炎症扩
• 听诊：肠鸣音减弱或消失，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。 • 直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，提示盆腔已有感染或形成
盆腔脓肿。
急性弥漫性腹膜炎
辅助检查
➢血常规
白细胞记数和中性粒细胞比例增高
➢腹部立位平片
肠腔积气并有多个小液平为肠麻痹征 象
胃肠穿孔 膈下游离气体
急性弥漫性腹膜炎
辅助检查
➢超声
可显出腹腔内有不等量的液体，但不能鉴别液体的性质。
急性弥漫性腹膜炎
腹膜
解剖学
1.壁腹膜
腹壁、横膈脏面、盆壁
2.脏腹膜
将内脏器官悬垂或固定 于膈肌、腹后壁或盆腔壁 ，形成网膜、肠系膜及韧 带等结构。
急性弥漫性腹膜炎
腹膜腔
解剖学
•壁腹膜与脏腹Leabharlann Baidu的潜 在间隙
•人体最大的体腔
•腹腔内有75～100 ml 黄色澄清液体，起润滑 作用
急性弥漫性腹膜炎
腹膜腔 男性：密闭
急性弥漫性腹膜炎
辅助检查
➢ CT检查
估计腹腔渗液量、诊断腹腔实质性 脏器病变。
➢ 直肠指检
发现直肠前壁饱满、触痛，提示 盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。可经 肛门直肠前穿刺抽液，已婚女性病人 可作经阴道（超声）检查或经后穹窿 穿刺检查。
急性弥漫性腹膜炎
诊断
病史 典型体征 辅助检查
急性弥漫性腹膜炎
急性弥漫性腹膜炎
➢腹部体征
临床表现
• 望诊：腹胀、腹式呼吸减弱或消失，而腹胀加重常是病情 恶化的重要标志。
• 触诊：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体 征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹肌紧张的程度随
病因和病人的全身状况不同而异。
急性弥漫性腹膜炎
临床表现
• 叩诊：胃肠胀气→鼓音；胃肠穿孔→游离气体→肝浊音界缩 小或消失；腹腔积液→移动浊音
局限性腹膜炎
吸收消散
局限性脓肿
痊愈
不同程度粘连
多数
少数 肠管扭转或形成锐角
无不良后果 粘连性肠梗阻
急性弥漫性腹膜炎
临床表现
随病因腹膜炎症状可突发或渐发
▪ 腹痛
最主要的临床表现，呈持续 性剧痛，常因体位改变疼痛加重 ，故呈强迫体位。
急性弥漫性腹膜炎
临床表现
➢ 恶心、呕吐
腹膜炎
腹膜刺激→反射性呕吐→胃内容物 麻痹性肠梗阻→肠内容物（胆汁、粪水样内容物）
急性弥漫性腹膜炎
临床表现
▪ 体温、脉搏
其变化与炎症的轻重有关。 开始时正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。 年老体弱者体温可不升高，若脉搏↑，而体温↓，提 示病情恶化。
急性弥漫性腹膜炎
临床表现
➢感染中毒症状
表现为高热、脉速、呼吸浅快、大汗。 随病情演变出现眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发 凉、脉细速、血压下降、神志不清等重度缺水、休 克及酸中毒的表现。
急性弥漫性腹膜炎
Acute suppurative peritonitis
急性弥漫性腹膜炎
• 急性化脓性腹膜炎定义
细菌 化学刺激 物理损伤
→腹膜、腹膜腔→炎症
急性弥漫性腹膜炎
分类
• 病因：细菌性、非细菌性 • 临床经过：急性、亚急性、慢性 • 发病机制：原发性、继发性 • 累及范围：弥漫性、局限性
散、手术中的腹腔污染等 • 主要致病菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆
菌等。 • 一般为混合感染，毒性强
急性弥漫性腹膜炎
肝脓肿破裂
急性胆囊炎 穿孔
绞窄性肠梗阻 肠穿孔
小肠炎症、 外伤、憩室炎 并穿孔 急性阑尾炎
胃十二指肠 溃疡穿孔 急性胰腺炎
结肠肿瘤、 梗阻穿孔
急性盆腔炎 宫外孕破裂 产后感染
急性弥漫性腹膜炎
辅助检查
腹腔诊断性穿刺或超声引导下腹腔穿刺抽液可协助诊断， 根据穿刺液的性质判断病因。
草绿色透明
---结核性腹膜炎
黄色 浑浊含胆汁 食物残渣 ---上消化道穿孔
血性 淀粉酶高
---急性坏死性胰腺炎
稀薄脓性略臭
---急性阑尾炎
血性、恶臭
---绞窄性肠梗阻
不凝血
---腹腔实质脏器破裂出血
解剖学
女性：与体外相通
急性弥漫性腹膜炎
解剖学
•腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊 •两者经网膜孔相通
急性弥漫性腹膜炎
大网膜
解剖学
•丰富的血液供应
•大量的脂肪组织
•包裹、填塞病灶使炎症局限，修复病变及损伤
• 急性弥漫性腹膜炎
神经支配
壁层腹膜受体神经支配：定位准确
压痛 反跳痛 肌紧张
膈肌腹膜 由膈神经支配 呃逆、肩部疼痛。 脏腹膜受自主神经支配：钝痛，且定位不准确。