胃癌教学查房

胃癌教学查房胃癌教学查房目录前言病史简介及治疗经过本次教学查房的重点内容及难点胃癌的外科治疗历史胃癌的病因学胃癌的诊断依据早期及进展期胃癌的定义及分型胃癌转移途径及淋巴结分组胃癌的分类及分期胃癌的治疗原则及手术治疗方式选择胃癌的其他辅助治疗手段胃癌手术并发症及其预防措施快速康复外科治疗内容胃癌的护理重点胃癌的术后随诊一前言胃癌是全世界和我国常见的恶性肿瘤。

它对人类健康造成了巨大威胁在男性中占恶性肿瘤发病率的第二位在女性中占恶性肿瘤发病率的第四位。

在全中国每年发病人口约万人。

目前胃癌死亡率在我国居各种肿瘤首位。

提高我国胃癌的早期发现诊断水平是提高胃癌疗效的关键。

目前国内各医院胃癌切除后五年生存率差别较大。

一般综合性医院五年生存率仅为专科肿瘤医院五年生存率可达以上因此如何提高手术的根治性开展合理的综合治疗推广成熟的治疗经验有待医务工作者作进一步的努力。

二病史简介及治疗经过患者：靖某某男岁床住院号。

主诉：上腹部隐痛不适伴进食梗噎感一月。

现病史：患者一月前无明显诱因出现上腹部饱胀不适感进食后明显伴快速吞咽干硬食物时梗噎感伴恶心偶有呕吐呕出为胃内容物。

无反酸嗳气至当地医院就诊具体诊断及治疗不详症状无明显缓解。

一月来症状渐行性加重渐转为上腹部持续性隐痛疼痛不向其他部位放射。

年月日至我院电子胃镜检查示：贲门距离门齿约cm处可见一隆起凹陷性病灶约占管腔四周范围底苔污秽边缘不规则隆起质地组织脆活检时易出血胃腔狭窄镜身不能通过反流性食管炎。

贲门粘膜活检病理检查示：（贲门）鳞状上皮下见腺癌组织。

今日至我院门诊就诊拟贲门癌收住入院。

病程中患者无畏寒、发热无胸闷及呼吸困难无心慌、气短无尿频、尿急、尿痛无腹泻及肛门停止排便排气无呕血、黑便无咳嗽、咳痰及咯血体重无明显减轻。

患者近三天来食欲一般睡眠一般体力一般大小便正常。

有吸烟史。

体格检查专科体格检查：腹部平坦未见胃肠蠕动波腹壁静脉无曲张腹肌不紧张上腹部轻压痛无反跳痛无液波震颤未触及肿块Murphy 征阴性肝脏脾脏肋下未能触及肝浊音界正常肝区叩击痛阴性无移动性浊音肾区叩击痛阴性。

肠鸣音正常次分无振水声和血管杂音。

双侧锁骨上区未扪及肿大淋巴结。

直肠指诊未扪及明显肿块及结节指套退出时未沾有血迹。

其他相关性检查电子胃镜（年月日）：贲门距离门齿约cm处可见一隆起凹陷性病灶约占管腔四周范围底苔污秽边缘不规则隆起质地组织脆活检时易出血胃腔狭窄镜身不能通过反流性食管炎。

贲门粘膜活检病理（年月日）：（贲门）鳞状上皮下见腺癌组织。

治疗经过术前诊断：贲门癌慢性结石性胆囊炎。

常规检查无明显手术禁忌症于年月日在全麻下行剖腹探查术术中探查腹腔内无腹水腹壁腹膜光整肝脏脾脏包膜完整肠管及肠系膜浆膜光整未见明显肿块及结节贲门部有一约**cm大小肿块质硬外侵不明显与周围组织界限尚清胃左动脉旁可见数枚孤立肿大淋巴结大者约*cm大小腹主动脉旁未见明显肿大淋巴结决定行根治性近端胃大部切除食管残胃改良式空肠间置吻合胆囊切除术。

术程顺利术中输血浆ml麻醉满意安返病房切开标本见贲门部浸润溃疡性肿块上下切缘距离肿块边缘均大于cm术后诊断：贲门癌慢性结石性胆囊炎予以补液抗感染抑酸及营养能量支持治疗密切观察患者生命体征及病情发展变化情况。

三本次教学查房的重点内容及难点重点内容：胃癌的治疗原则及手术方式的选择。

难点：胃癌的治疗综合措施的选择四胃癌的外科治疗历史胃癌外科手术治疗史分为个阶段：探索阶段：年月Billroth开展了世界上第一例胃癌切除手术开创了胃癌切除的先河。

发展阶段：世纪年代日本学者通过对胃癌淋巴结转移情况研究提出三站组淋巴结的概念。

在胃切除的基础上开展了淋巴结清除术从而走进了胃癌根治术时代。

使胃癌的手术治疗效果有了明显的提高。

扩大切除阶段：由于开展了胃癌淋巴结清除术使胃癌术后整体的治疗效果有了很大的提高外科医生们进行了更大范围的胃癌切除手术比如左上腹内脏全切除术和联合脏器切除术但是临床研究证明过分的扩大手术和D根治手术相比并无明显的优越性反而增加了手术并发症的发生。

多学科协作以手术治疗为主的个体化治疗阶段：随着放射学病理诊断麻醉学等外科技术的发展进入此阶段。

针对早期胃癌施行范围更小的手术针对进展期胃癌以D根治术作为标准的术式同时采取了术前新辅助治疗以及术后放疗化疗及免疫治疗等综合性治疗手段。

五胃癌病因学胃癌的病因迄今尚未阐明但多种因素会影响胃癌的发生。

目前所知主要与下列因素相关：①幽门螺杆菌感染②亚硝基化合物③高亚硝酸盐的摄入④二羰基化合物⑤真菌⑥遗传性。

六胃癌的诊断依据病因高危人群：性别年龄饮食吸烟胃手术史癌前疾病（慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉）家族病史症状：发病时间:发病到就诊时间在个月之内占在个月至年之间占在年以上占主要症状:没有特异性表现。

癌症早期几乎不会有症状以消瘦为最多其次为胃区疼痛、食欲不振、呕吐等。

初诊时患者多已属晚期。

早期胃癌的首发症状可为上腹不适(包括上腹痛多偶发)或饱食后剑突下胀满、烧灼或轻度痉挛性痛可自行缓解或食欲减退稍食即饱。

癌发生于贲门者有进食时哽噎感位于幽门部者食后有饱胀痛偶因癌破溃出血而有呕血或柏油便或因胃酸低胃排空快而腹泻或患者原有长期消化不良病史致发生胃癌时虽亦出现某些症状但易被忽略。

少数患者因上腹部肿物或因消瘦乏力胃穿孔或转移灶而就诊。

体征早期胃癌可无任何体征。

中晚期胃癌以上腹压痛最常见。

／患者可扪及结节状肿块坚实而移动、多位于腹部偏右相当于胃窦处有压痛。

胃体肿瘤有时可触及但位于贲门者则不能扪到。

转移性体征:转移到肝脏可使之肿大并可扪到结实结节腹膜有转移时可发生腹水出现移动性浊音。

有远处淋巴结转移时可摸到Virchow淋巴结质硬而不能移动。

肛门指检在直肠膀胱间凹陷可摸到肿块。

在脐孔处也可扪到坚硬结节并发Krukenberg瘤时阴道指检可扪到两侧卵巢肿大。

伴癌综合征包括反复发作性血栓静脉炎(Trousseau征)、黑棘皮病(皮肤皱摺处有色素沉着尤其在两腋)、皮肌炎、膜性肾病、微血管病性溶血性贫血等。

辅助检查血液检查常见贫血约％为缺铁性贫血是长期失血所致或由营养缺乏导致恶性贫血则见巨幼细胞贫血血沉增快。

大便潜血试验大便潜血试验常呈持续阳性检测方便可辅助诊断。

肿瘤标志物检测（CEACACA）影像学检查胸部X射线检查上消化道造影检查作为胃癌诊断首选常规检查。

CT检查CT检查已广泛应用于临床有助于观察胃部肿瘤对胃壁的浸润深度、与周围脏器的关系、有无淋巴结转移和远处（如肝脏、卵巢、腹膜、网膜等）转移。

对于胃部肿瘤较大者建议行腹部、盆腔CT检查以了解盆腔有无转移特别是对于女性患者观察有无卵巢转移。

对于无CT造影剂过敏的患者均应行增强CT扫描有助于检出微小转移灶。

MRI检查（可选）超声检查超声检查简单易行、价格便宜可作为胃癌患者的常规检查。

内镜检查胃癌诊断中最重要的手段之一对于胃癌的定性定位诊断和手术方案的选择具有重要作用。

对拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。

超声内镜检查可直接观察病变本身还可通过超声探头探测肿瘤浸润深度及胃周肿大淋巴结是一种较为可靠的胃癌术前分期方法内镜细胞学检查腹水细胞学或术中腹腔冲洗或灌洗细胞学检查穿刺细胞学检查七早期及进展期胃癌定义及分型早期胃癌是指病变仅侵及黏膜或黏膜下的胃癌其肉眼分型可分为以下三型：隆起型（I型）平坦型（II型）凹陷型（III型）进展期胃癌是指病变已超越黏膜下层的胃癌。

可分为：I型：息肉样型II型：局限溃疡型III型：浸润溃疡型IV型：弥漫浸润型八胃癌转移途径及淋巴结分组转移途径直接播散浸润型胃癌可沿粘膜或浆膜直接向胃壁内、食管或十二指肠发展。

癌肿一旦侵及浆膜即容易向周围邻近器官或组织如肝、胰、脾、横结肠、空肠、膈肌、大网膜及腹壁等浸润。

淋巴结转移占胃癌转移的胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。

晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结。

由于腹腔淋巴结与胸导管直接交通故可转移至左锁骨上淋巴结。

血行转移部分患者外周血中可发现癌细胞可通过门静脉转移至肝脏并可达肺、骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤等处。

腹膜种植转移癌细胞脱落时也可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷窝等处。

胃癌的淋巴结分组NO－贲门右淋巴结。

NO－贲门左淋巴结。

NO－胃小弯淋巴结NOsa－胃短血管淋巴结。

NOsb－胃网膜左血管淋巴结。

NOd－胃网膜右血管淋巴结。

NO－幽门上淋巴结。

NO－幽门下淋巴结。

NO－胃左动脉淋巴结。

NOa－肝总动脉前淋巴结。

NOp－肝总动脉后淋巴结。

NO－腹腔干淋巴结。

NO－脾门淋巴结。

NOp－脾动脉近端淋巴结。

NOd－脾动脉远端淋巴结。

NOa－肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。

NOb－肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。

NOp－肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。

NO－胰头后淋巴结。

NOv－肠系膜上静脉淋巴结。

NOa－肠系膜上动脉淋巴结。

NO－结肠中血管淋巴结。

NOa－主动脉裂孔淋巴结。

NOa－腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。

NOb－左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。

NOb－肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。

九胃癌的分类及分期胃癌的分类胃肿瘤组织学分类（WHO）上皮性肿瘤上皮内肿瘤腺瘤癌腺癌肠型弥漫型乳头状腺癌管状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌腺鳞癌鳞状细胞癌小细胞癌未分化癌其他类癌（高分化神经内分泌肿瘤）非上皮性肿瘤平滑肌瘤神经鞘瘤颗粒细胞瘤血管球瘤平滑肌肉瘤胃肠道间质瘤良性不确定恶性潜能恶性Kaposi肉瘤其他恶性淋巴瘤边缘区B细胞淋巴瘤MALT型套细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤其他继发性肿瘤AJCC胃癌TNM分期（年第七版）T分期Tx：原发肿瘤无法评估T：无原发肿瘤证据Tis：原位癌上皮内肿瘤未侵及固有层T：肿瘤侵犯固有膜、粘膜肌层或粘膜下层Ta 肿瘤侵犯固有膜或粘膜肌层Tb肿瘤侵犯粘膜下层T：肿瘤侵犯固有肌层T：肿瘤穿透浆膜下结缔组织而未侵犯脏层腹膜或临近结构T：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜或临近结构）Ta：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）Tb：肿瘤侵犯邻近结构注：肿瘤穿透肌层进入胃结肠或肝胃韧带或进入大网膜、小网膜但未穿透覆盖这些结构的脏层腹膜这种情况肿瘤就为T如果穿透了这些结构的脏层腹膜肿瘤就为T。

胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝、隔肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾、小肠和后腹膜。

肿瘤由胃壁延伸到十二指肠或食管T由包括胃在内的最严重处的浸润深度决定。

N分期Nx：区域淋巴结无法评估N：区域淋巴结无转移N：枚区域淋巴结转移N：枚区域淋巴结转移N：个或枚以上区域淋巴结转移Na:个区域淋巴结转移Nb:个或个以上区域淋巴结转移注：不论切除及检查的淋巴结总数若所有淋巴结都没有转移定为pN。

M分期M：无远处脏器和淋巴结转移M：已转移至远处淋巴结和或其他脏器十胃癌的治疗原则及手术治疗方式选择临床上应采取综合治疗的原则。