谵妄的识别和处理
术后谵妄
术后谵妄的临床分型
苏醒期谵妄：发生在全麻患者苏醒阶段，持 续几分钟至几小时。
术后谵妄：发生在手术结束后24~72小时。 若老年人发生术后谵妄，有可能 延续为术后认知功能障碍。
苏醒期谵妄的临床表现
患者在清醒期经历精神愰惚、定向力障 碍、意识淡漠或嗜睡或发生精神躁动、肢体 无意识动作、床上翻滚不合作，甚至做出有 害的行为（拔除管道等）。
电解质平衡、控制感染、控制血糖等）， 目前认为，至少30%~40%的老年患者术后 谵妄病例是可预防的
术后谵妄的预防
• 评估并存疾病及可能引起术后谵妄的因素，为制 定麻醉方案、用药提供参考。避免用药复杂化， 避免用阿托品、东莨菪碱、氟安定(flurazepam)
• 尽管围术期低氧血症和低血压与术后发生谵妄的 关系仍有争论，但围术期维持正常的氧合、组织 灌注、电解质平衡是重要的
严重高碳酸血症、低血钾、低血糖、颅内 压增高等情况，应及时作出诊断和处理 • 排除疼痛原因 • 非药物治疗：去除常见诱因(如尿潴留、导 管刺激等)
术后谵妄的治疗
• 使用非阿片类镇痛药 • 谨慎应用作用时间短的阿片类药进行镇痛 • 避免应用具有抗胆碱能的药物，如哌替啶。
哌替啶是术后发生谵妄的独立危险因素 • 褪黑激素（melatonin）可用于治疗和预防
术后谵妄
永康市第二人民医院 郦美霞 2013.01
地点：麻醉科办公室 参加人员： 记录者签名：
术后谵妄是麻醉后常见并发症。上世纪60 年代就有这方面的报道，但近几年来术后谵 妄的发生率并无下降，可能与大量应用七氟 烷有关。
术后谵妄是排除性诊断，它本身并不遗 留后遗症。但术后谵妄可造成病人损伤、心 率增快、血压升高,增加创口出血、创口裂开、 各种导管意外拔除、增加护理负担、延长 PACU或逐留时间甚至住院时间。
谵妄的识别和处理
40
CMA-CR
(9)精神运动性迟缓面谈时，患者有运动行为水平的 异常减少吗？例如，常懒散，缓慢进入某一空间、 停留某一位置时间过长或移动很慢？ 1．不存在 2．轻度：偶尔地比先前的活动、行为及 动作缓慢 3．中度：经常保持一种姿势 4．严重： 木僵状态 （10） 波动性患者的精神状况（注意力、思维、定 向、记忆力）在面谈前或面谈中有波动吗 1.不存在 2.轻度：一天之中偶尔地波动 3.中度： 症状在夜间加重 4.严重：症状在一天中剧烈波动
The
Mini-Mental State Examination (MMSE，简易精神状态检查表)
34
谵妄评定方法
2000年国内对CAM （the confusion
assessment method ）进行了引进，重新编
制为适合国内临床使用的谵妄评定方法中
文修订版（Chinese reversion of CAM，CAMCR）。
39
CMA-CR
(7)知觉障碍患者有知觉障碍的证据吗？例如，幻 觉、错觉或对事物的曲解（如，当某一东西未移 动，而患者认为它在移动） 1.不存在2.轻度:只存在幻听3.中度:存在幻视，有 或没有幻听4.严重:存在幻触、幻嗅或幻味，有或 没有幻听. (8)精神运动性兴奋面谈时，患者有行为活动不正 常的增加吗？例如坐立不安，轻敲手指或突然变 换位置？ 1.不存在2.轻度：偶有坐立不安，焦虑、轻敲手指 及抖动3.中度：反复无目的地走动、激越明显4. 严重：行为杂乱无章，需要约束
41
CMA-CR
（11） 睡眠—觉醒周期的改变：（患者日间 过度睡眠而夜间失眠）患者有睡眠—觉醒 周期紊乱的证据吗？例如日间过度睡眠而 夜间失眠？ 1.不存在 2.轻度：日间偶有瞌睡，且夜间时睡时醒 3.中度：日间经常瞌睡，且夜间时睡时醒或 不能入睡 4.严重：日间经常昏睡而影响交谈，且夜间 不能入睡
酒精戒断性谵妄的识别和处理
酒精戒断性谵妄的识别和处理人的意识包括意识水平和意识内容，谵妄通常表现为意识混乱、记忆模糊、认知功能改变等，是一种精神层面错乱的表现。
许多长时间、大量饮酒人员，因突然停止饮酒或饮酒量不足时，会出现酒精戒断性症状。
研究表明，此类患者若减少或停止饮酒，约一半以上人员会出现酒精戒断症状，少部分患者会出现癫痫发作的情况。
严重者甚至出现意识混乱，也就是谵妄状态。
戒断性谵妄是酒精戒断综合症的一种严重并发症，患者还可能出现抽搐、全身肌肉震颤、心跳加快等不良反应。
1.酒精戒断的特征及状态特征：突然减少饮酒量或停止饮酒时患者会出现意识错乱、心跳过速、烦躁、出现幻觉等情况。
状态：①轻中度戒断：酒精作为一种中枢神经的镇定剂，与苯二氮卓类、巴比妥类药物具有一定的相似性，可以增加人体脑内的氨基丁酸，使其A型受体受到刺激并作出反应，达到减弱N-甲基-天门冬氨酸谷氨酸受体活性的作用。
在此类刺激下，大脑会因受体和其他蛋白发生改变，从而适应酒精产生的作用。
这种适应性会使镇静剂减弱效果，因此，需要更多剂量的酒精才能达到相同效果，一旦酒精水平不足，就会出现戒断性症状。
导致患者发生失眠、焦虑、呼吸频率增加、升血不稳定等情况。
通常，戒断症状发生在酒精水平降低的8小时内，并在3天内达到巅峰值，戒酒后1周左右，症状会有所好转。
②戒断性谵妄：一般出现在戒断症状的3天后，持续时间短则1天，长则1周。
戒断性谵妄患者如果不进一步治疗，死亡率将高达4.1%。
在患者戒酒期间，可通过测量血压等方式判断谵妄症状。
2.酒精戒断性谵妄的识别酒精戒断性谵妄也称震颤谵妄、酒性谵妄等，是一种急性脑综合症，通常发生于饮酒1-3天后，其临床表现主要分为震颤和谵妄两部分。
此类患者往往容易失去定向力，注意力及记忆力也会明显下降，经常会表现出紧张甚至惊恐的情绪，并产生多种幻觉，主要包含幻视情况，期间患者会感觉动物（如老鼠、蛇等）爬向自己。
震颤是酒精戒断性的常见症状，主要表现在手部、面部等部位，并会因外伤或者其他特殊情况，导致震颤谵妄症状产生。
术后谵妄PPT课件
术后谵妄
( postoperative delirium, POD)
中华医学会麻醉学分会：成人术后谵妄防治的专家共识（2014）
目录
术后谵妄流行病学 术后谵妄病因学 临床表现 诊断与鉴别诊断 预防 治疗
谵妄的概念
• 急性认知功能改变，非特异性的综合征 • 特点：同时有意识、注意、知觉、思维、记忆、精神运动行
• 术后认知功能障碍（POCD）：是指术后中枢神经系统出现的所有急性或持续存在的功能障碍， 包括脑死亡、中风、细微的神经病理体征和神经心理障碍。严格意义上来说，POCD反映术后与思 考记忆相关的问题。
• 苏醒期躁动：麻醉手术后躁动发生于麻醉手术后苏醒时，患者因麻醉未完全清醒，疼痛或其他不 适（如导尿管或气管导管等刺激）而出现的运动、言语不配合，给予有效镇痛治疗待全身麻醉苏醒后症
• 检查患者当前用药情况，筛选可能导致谵妄症状发作的药物，停止使用或 给予替代药物
• 给予患者支持对症处理，全身情况好转的情况下，谵妄可自愈 • 改变环境和行为支持，回到相对熟悉的环境，由熟悉的护理人员或家庭成
员护理是最好的选择 • 音乐治疗、按摩等
• 药物治疗方法：适用于躁动型谵妄患者，必要时给予药物治疗控制
• 提供视听辅助设备 • 早期活动 • 避免血容量不足和电解质异常 • 反复帮助定向 • 限制白天睡眠，维持昼夜节律 • 适当镇痛，避免过度镇静
Source: Liptzin. Delirium. In Psychiatric Care of the Medical Patient. 2nd Ed. Eds: Stoudemire, Fogel, Greenberg. Oxford University Press, New York, in press.
成人术后谵妄防治的专家共识(全文)
成人术后谵妄防治的专家共识（全文）目录一、术后谵妄流行病学二、术后谵妄病因学三、临床表现四、诊断与鉴别诊断五、预防六、治疗谵妄是急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。
术后谵妄（postoperative delirium, POD）是指患者在经历外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24～72h。
但谵妄识别率相对较低，在ICU中＜35％，绝大多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗。
术后谵妄使住院时间延长，医疗费用明显增加，并使围手术期短期和远期并发症（包括术后认知功能障碍）增加。
基于此，由中华医学会麻醉学分会发起，组织12位专家，系统收集相关文献，制定本专家共识，以提高大家对术后谵妄的重视。
一、术后谵妄流行病学不同研究报告的术后谵妄发生率差异很大，这与目标人群与谵妄筛选方法的不同以及医疗处理的差异有关。
2006年一项荟萃研究分析了25项临床试验，其术后谵妄发生率范围为5.1％～52.2％。
谵妄的发生率与手术类型有关，通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低。
老年患者各类手术后谵妄发生率为：白内障手术后约为4.4％，耳鼻喉科手术后约12％，普外科手术后约13％，神经外科术后约21.4％，大动脉手术后约29％，而腹部大手术和心脏手术后分别高达50％和51％.另外，术后谵妄发生率在有创手术中高于介入手术，急诊手术高于择期手术；输血越多或手术时间越长，术后谵妄的发生率相应增加。
长时间体外循环增加术后谵妄的发生，但体外循环与谵妄的关系仍有争议。
二、术后谵妄病因学术后谵妄的发病机制仍不明了，目前有胆碱能学说、应激反应学说和炎性反应学说等假说仍有待进一步研究。
术后谵妄是多种因素共同作用的结果，可分为易感因素（表39-1）和促发因素（表39-2）。
谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。
了解这些因素有助于识别术后谵妄的高危人群，以便采取相应的预防措施。
（一）易感因素常见的易感因素如下：1、老年高龄是术后谵妄易感因素。
谵妄的识别与处理PPT课件
如CT、MRI等，以排除脑部器质性病 变导致的谵妄。
识别误区及注意事项
识别误区
将谵妄与痴呆、抑郁等其他精神疾病混淆；忽视身体疾病导致的谵妄；过度依赖实验室检查而忽视临床表现等。
注意事项
重视患者的临床表现，结合病史、体格检查等进行综合判断；及时识别并处理可能导致谵妄的身体疾病；避免过 度使用镇静剂等药物，以免加重谵妄症状。
03 谵妄的处理原则
针对病因治疗
识别并处理潜在病因
对于可能导致谵妄的身体疾病、感染、药物或酒精戒断等，应积极识别并采取相应的治疗措施。
纠正生理异常
维持水电解质平衡，补充营养，改善缺氧等，以缓解谵妄症状。
支持性治疗策略
提供安全舒适的环境
减少环境刺激，保持安静、整洁、舒适 的病房环境，以降低患者的焦虑和恐惧 。
谵妄的发病机制复杂，可能涉及 神经递质异常、炎症反应、氧化 应激等多种因素，导致大脑功能 紊乱。
流行病学特点
发病率
谵妄在老年患者中较为常见，尤其在 具有躯体疾病、认知障碍或精神疾病 的患者中发病率更高。
危险因素
年龄、躯体疾病、药物使用、手术、 感染等是谵妄发生的危险因素。
临床表现及分型
临床表现
谵妄的核心症状是意识障碍，患者可出现知觉、注意、思维、记忆、定向、情 感及行为等方面的紊乱。
老年人由于生理机能减退、多病共存、认知功能下降等因 素，容易出现谵妄。他们可能对环境的适应能力减弱，对 疾病的抵抗力降低，更容易受到谵妄的影响。
02
应对策略
对于老年人群，应重视其主诉，密切观察病情变化，及时 发现并处理谵妄的诱因。同时，应加强护理，提供安全舒 适的环境，避免不必要的刺激，以减轻症状。
谵妄的识别与处理
ICU惊魂之----谵妄的识别与预防
ICU惊魂之----谵妄的识别与预防引言部分谵妄是临床中常见的疾病，其发病机制复杂，临床症状识别难度较大，医学筛查手段有限，会对患者健康甚至生命安全造成严重的威胁。
也正是因为如此，很多人不够重视该类型疾病的诊断与治疗，进而导致发病率与致残率增加。
目前临床中缺乏特效治疗药物，主要以早期识别以及非药物治疗方法进行干预，相关辅助用药在医学方面依旧存在争论。
本文将介绍谵妄的诱发原因、筛选识别方式以及预防策略。
1.ICU惊魂刚刚来到ICU工作的护士小赖，连续几次遇到病人大喊捉鬼的呼叫，吓得惊问我ICU真的有鬼呢？下面，我就跟大家一起讲讲发生在ICU的鬼故事。
图片中的这些病人，是真的看见鬼了吗？当然不是！他们只是并发了谵妄那什么是谵妄呢？谵妄有哪些危害呢？今天，我将和大家一起来认识谵妄。
谵：古代特指病中胡言乱语。
妄：指荒谬不合理。
谵妄是指：由各种因素导致的急性脑功能异常的一种疾病，患者主要表现为意识和注意力的障碍，并伴有感知或认知功能的改变。
谵妄的发生会大大增加病死率、住院时间及医疗费用。
那哪些人容易发生谵妄呢？调查显示：主要有以下五点：患者因素：如体弱高龄、（尤其是65岁以上的老年人是高危人群），视听障碍、嗜烟酗酒等；环境因素：声光刺激、睡眠紊乱、陌生环境等；疾病因素：疼痛、缺氧、感染、高热等；治疗因素：导管刺激、约束镇静、重大手术等；神经精神病史的患者：如痴呆、癫痫、抑郁症等。
以上高危人群在每个科室都可能遇见，但是发生率却有很大的差异，在ICU最高，这是为什么呢？我们来看看谵妄的一些常见诱发因素。
首先，感染。
ICU患者合并感染时，谵妄的发生率可增加7倍。
2）疼痛。
3）缺氧。
4）睡眠剥夺。
ICU的各种警报声、噪音、灯光、治疗等都可能造成病人的睡眠剥夺。
5）心理社会应激。
有人曾说：ICU如同地狱，大概人最不想回忆的就是曾在ICU的痛苦经历了，这些创伤不断瓦解病人脆弱的心灵，增加谵妄的发生。
6）约束和长期卧床。
术后谵妄试题及答案
术后谵妄试题及答案一、选择题1. 术后谵妄是指在手术后发生的以下哪种情况？A. 持续的疼痛B. 短暂的记忆丧失C. 急性脑功能障碍D. 慢性疼痛2. 术后谵妄的常见症状包括以下哪项？A. 持续的低体温B. 持续的高体温C. 心率持续加快D. 血压持续升高3. 以下哪项是术后谵妄的高危因素？A. 年轻患者B. 手术时间短C. 手术创伤小D. 年龄大于65岁4. 术后谵妄的诊断主要依据是什么？A. 实验室检查B. 影像学检查C. 临床表现D. 心理评估5. 以下哪项不是术后谵妄的治疗措施？A. 改善睡眠B. 疼痛控制C. 限制液体摄入D. 非药物治疗答案：1. C2. B3. D4. C5. C二、填空题6. 术后谵妄的临床表现主要包括________、________和________。
7. 术后谵妄的预防措施包括________、________和________。
答案：6. 意识障碍、思维紊乱、情绪波动7. 术前评估、术中管理、术后监护三、简答题8. 简述术后谵妄的诊断标准。
答案：术后谵妄的诊断标准通常包括：急性起病、持续时间短暂、认知功能下降、注意力不集中、思维紊乱、记忆障碍、意识水平改变等。
这些症状通常发生在手术后，并且与手术前的认知状态相比有明显的变化。
9. 描述术后谵妄的预防策略。
答案：术后谵妄的预防策略包括：评估患者的术前认知功能，选择适当的麻醉方式，减少手术和麻醉的应激反应，合理使用药物，控制疼痛，保持良好的睡眠卫生，以及及时识别和处理可能的并发症。
四、论述题10. 论述术后谵妄对患者康复的影响及护理措施。
答案：术后谵妄对患者康复的影响主要表现在延长住院时间、增加并发症风险、影响患者术后功能恢复等方面。
护理措施包括：密切监测患者的生命体征和神经认知状态，及时发现谵妄症状；提供安全的环境，避免患者跌倒；与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和恐惧；合理安排患者的睡眠和活动，促进患者身心恢复；以及与医疗团队合作，制定个性化的治疗和护理计划。
ICU镇痛躁动谵妄指南解读
02
icu镇痛躁动谵妄指南解读
指南制定背景与目的
背景
ICU中患者常常经历疼痛、躁动和 谵妄等不适症状，这些症状对患 者的康复和生存质量产生负面影 响。
目的
制定一份全面的ICU镇痛、躁动和 谵妄管理指南，以提供医护人员 实用的指导和建议，改善患者的 护理质量。
指南主要内容与解读
主要内容 疼痛评估与管理
心理支持
为患者提供心理支持，如倾听、安 慰、鼓励等，有助于缓解患者焦虑 和抑郁情绪。
环境调节
调整病房环境，如保持安静、舒适、 减少刺激等，有助于降低患者应激 反应。
药物治疗手段
镇痛药物
抗精神病药物
根据患者疼痛程度和病因，选择适当 的镇痛药物，如阿片类药物、非甾体 抗炎药等。
对于出现谵妄症状的患者，可考虑使 用抗精神病药物，如氟哌啶醇等。
经验总结与启示
针对镇痛，应采用多模式镇痛 方法，结合药物治疗和非药物 治疗，以减轻患者疼痛。
针对躁动，应加强护理和监测， 及时发现并处理潜在的病因， 避免过度镇静和躁动。
针对谵妄，应采取综合治疗措 施，包括药物治疗、护理干预 和心理支持等，以缓解患者症 状。
对未来的展望与建议
加强ICU镇痛躁动谵妄的预防和治疗 研究，提高对该病症的认识和诊疗水 平。
分类
根据临床表现和病因，ICU镇痛、躁动、谵妄可分为急性型、迁延型和慢性型。
症状与表现
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意识障碍
患者意识模糊、嗜睡或昏迷， 难以唤醒或唤醒后很快入睡。
认知障碍
记忆力减退、注意力不集中、 定向力丧失等。
情绪障碍
焦虑、抑郁、恐惧等情绪反应 。
行为障碍
躁动不安、攻击行为、自伤行 为等。
术后谵妄的介绍
术后谵妄的临床分型
苏醒期谵妄：发生在全麻患者苏醒阶段，持 续几分钟至几小时。
术后谵妄：发生在手术结束后24~72小时。 若老年人发生术后谵妄，有可能 延续为术后认知功能障碍。
苏醒期谵妄的临床表现
患者在清醒期经历精神愰惚、定向力障 碍、意识淡漠或嗜睡或发生精神躁动、肢体 无意识动作、床上翻滚不合作，甚至做出有 害的行为（拔除管道等）。
术后谵妄的预防
• 镇痛 • 提供舒适的环境（明亮、安静的房间） • 保留原来的床位，允许家属、朋友探访 • 不能让父母不安、焦虑的情绪影响到小孩，
所以要安慰和鼓励患儿及家属。父母情绪 可影响小孩，也是发生术后谵妄的危险因 素 • 当患者发生精神恍惚、躁动时，医护人员 应避免呼喊、噪音等刺激
术后谵妄的预防
• 超前镇痛、术毕前镇痛（静注非甾体类抗 炎药、曲马多、芬太尼，视手术部位行局 部神经阻滞）
• 术前与患者充分沟通，让患者了解整个手 术及麻醉过程，这对焦虑患者尤为重要。
• 对急症手术患者，要尽量缩短恶性刺激对 机体所造成的心理和生理上的损害时间
术后谵妄的治疗
• 首先要识别发生谵妄的可能原因 • 对一些危及患者生命的情况，如低氧血症、
严重高碳酸血症、低血钾、低血糖、颅内 压增高等情况，应及时作出诊断和处理 • 排除疼痛原因 • 非药物治疗：去除常见诱因(如尿潴留、导 管刺激等)
术后谵妄的治疗
• 使用非阿片类镇痛药 • 谨慎应用作用时间短的阿片类药进行镇痛 • 避免应用具有抗胆碱能的药物，如哌替啶。
哌替啶是术后发生谵妄的独立危险因素 • 褪黑激素（melatonin）可用于治疗和预防
术后谵妄的治疗
• 右旋美托咪啶0.05~0.4μg·kg-1·h-1持续静注， 可控制谵妄的症状，右旋美托咪定是特异性激 动α2肾上腺素能受体，能减少阿片类药用量， 抗胆碱能反应减轻，有潜在的神经保护作用， 通过激动突触前膜α2受体，抑制交感神经活性， 从下 降。一般是1μg·kg-1需在30min内持续静注较 安全
重症患者谵妄管理专家共识
意识障碍
患者可能出现注意力不 集中、思维混乱、意识
模糊等症状。
感知障碍
患者可能出现幻觉、错 觉等症状，对周围环境 产生不切实际的感知。
行为异常
患者可能出现躁动不安 、攻击行为、逃避行为
等症状。
谵妄的评估工具
CAM-ICU
用于评估重症患者是否出现谵妄 的简短工具，包括意识状态、注 意力、思维混乱和幻觉等方面的
分类
根据临床表现和病程，谵妄可分 为急性谵妄和慢性谵妄，其中急 性谵妄最为常见。
重症患者谵妄的危害
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增加死亡风险
重症患者发生谵妄时，死 亡风险显著增加。
影响康复
谵妄可能导致患者康复时 间延长，影响患者的生活 质量。
增加医疗费用
治疗谵妄需要更多的医疗 资源和费用，给家庭和社 会带来经济负担。
心理支持
为患者提供心理支持，减轻焦虑和抑郁情绪。
营养与水分
确保患者获得充足的营养和水分，维持良好的身 体状态。
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重症患者谵妄的治疗与管理
药物治疗
抗精神病药物
用于控制患者的精神症状，如幻觉、妄想、焦虑、兴奋等。常用 药物有氟哌啶醇、奥氮平等。
苯二氮䓬类药物
具有镇静、抗焦虑和肌肉松弛作用，可用于缓解患者的焦虑和紧张 情绪。常用药物有地西泮、阿普唑仑等。
专家共识的目的与意义
规范管理
减轻家庭和社会负担
制定专家共识有助于规范重症患者谵 妄的管理，提高医疗质量。
减少医疗资源的浪费，减轻家庭和社 会的负担。
减少并发症
通过有效的管理，可以降低谵妄相关 并发症的发生率，改善患者预后。
02
重症患者谵妄的识别与评估
ICU患者的谵妄
缺乏家庭和社会支持的患者在ICU 中更容易感到孤独和无助，从而增 加谵妄风险。
04
谵妄预防措施与策略
优化ICU环境设计
减少噪音和光线刺激
降低ICU内噪音水平，控制室内光线强度和照明时间，以减轻患者 感官负担。
保持适宜温度和湿度
根据患者需求调整室内温度和湿度，提供舒适的住院环境。
优化空间布局
。
THANKS
感谢观看
合理规划ICU空间布局，减少患者视觉和听觉上的混乱感。
合理用药管理
精简用药方案
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根据患者病情和药物特性，制定精简、有效的用药方案，减少
不必要的药物使用。
避免使用精神活性药物
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尽量避免使用可能导致谵妄的精神活性药物，如苯二氮卓类药
物等。
监测药物副作用
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密切关注患者用药后的反应，及时发现并处理药物副作用。
改善ICU环境，如降低噪音、调整光线、保持适宜 的温度和湿度，以减轻患者的应激反应。
心理干预
提供心理支持和认知行为疗法，帮助患者缓解焦 虑、抑郁等情绪，改善睡眠质量。
早期活动和康复
根据患者病情，尽早进行床上活动、床边坐起、 站立等康复训练，以促进身体功能恢复。
药物治疗原则及常用药物介绍
药物治疗原则
03
ICU患者谵妄原因分析
疾病因素
急性疾病
如感染、休克、创伤、手术等，这些 急性疾病可能导致患者生理功能紊乱 ，从而引发谵妄。
中枢神经系统疾病
如脑炎、脑膜炎、脑血管意外等，这 些疾病直接影响患者的神经系统功能 ，易导致谵妄发生。
慢性疾病
如心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性 肺疾病等，这些慢性疾病可能导致患 者身体机能下降，增加谵妄风险。
谵妄的识别和处理PPT课件
– Deficiencies ：VitB12 、叶酸 、烟酸 、 VitB1
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可能的病因识别
– Endocrinopathies ：肾上腺皮质功能 亢进/减退、高血糖/低血糖、粘液水肿、 甲亢
– Acute vascular ：高血压脑病、中风、 心律不齐、休克
联想松弛 – 情感的不稳定性：焦虑、惊恐、害怕、生气、
愤怒、悲伤、情感淡漠、欣快 – 睡眠—觉醒周期紊乱 – 精神运动障碍：高活动性、低活动性、混合性
9
临床特点
• 体格检查：无特异性的体征 • 脑电图：
– 生理性的、弥散性的脑电基础频率的减慢 – 低电压快波（β波）出现在震颤谵妄 – 与正常的脑电比较：可以均在α波频率范围内，
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病因识别
• 基本的实验室检查——每个谵妄患者均应 考虑
– 血生化（电解质、糖、钙、铝、 血尿素氮、肌 酸肌酐、AST、碱性磷酸酯酶、镁和磷酸盐水 平）
– 全血细胞计数 – 血清药物浓度检测（如地高辛、茶碱、苯巴比
妥、环孢霉素 A）
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– 血气和血氧饱和度测试 – 尿培养 – 尿药物检测 – 心电图 – 胸部放射线
10-30 10-40 25 30-40 10-51 >80 >81
5
高风险人群
• 老年（通常有痴呆和躯体共病） • 儿童 • CNS障碍（如中风、帕金森病、HIV感染） • 术后（心脏术后、移植术后、髋关节术后） • 烧伤 • 酒精、药物依赖 • 低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老
龄化、肾病综合征 以及肝功能不足
但频率下降如从13Hz降到9Hz
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病程特点
谵妄诊断详述
谵妄诊断详述*导读：谵妄症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？谵妄的症状常迅速波动，甚至在数分钟之内，而且在日落后有加重的趋势(sundowning)。
最显著的症状是意识混浊伴有对时间、地点、人物的定向紊乱，很难集中注意力。
对每天经常发生的事情和日常常规活动往往发生错乱.性格和情绪改变属常见.症状包括容易激惹,行为不当,胆怯,劲头过度或甚至明显的精神病征象,例如妄想，幻觉(通常是视幻觉)或偏执狂.有的病人表现出安静，退缩或淡漠，而另一些病人则表现出激动或活动过度；躯体的烦躁不安常表现为不停地来回走动。
在很短的时期内病人可以表现出相矛盾的情绪，思维无法组织起来,语无伦次,常有显著的口齿含糊,讲话过快,创用新字,失语性错误,或杂乱无章的语型。
正常的睡眠和进食格局通常也发生重大的倒错。
某些病人会感到头晕。
应与其他能导致意识障碍的症状相鉴别。
癫痫的复杂部分性发作：癫痫的复杂部分性发作 (complex partial seizure，CPS) 也称颞叶发作、精神运动性发作，表现部分性发作伴不同程度意识障碍。
痫性放电起源于颞叶或额叶内侧，起源、扩散途径及速度不同，临床表现可差异较大，可先出现单纯部分性发作(时间可长可短)，再出现意识障碍。
特殊感觉或单纯自主神经性症状常为先兆，深部结构(颞叶内侧、边缘系统等)起源的发作如精神性发作(先兆)可能很短，很快出现意识障碍;也可开始即有意识障碍，甚至单纯表现意识障碍。
癫痫的失神发作：癫痫的失神发作以意识障碍为主，其特点是没有任何先兆的、突然开始的发作。
患者正在进行着的动作突然中断，发呆，还可伴有双眼上翻。
患者如果在讲话，其言语会变慢或终止;如果在走路则可能突然站立不动、呆若木鸡，也可能突然挣脱大人搀着的手而向前快走几步，又突然回头哭着找其父母;如果在进食时，夹着食物的筷子在送往口里的中途突然停住，对问话不能作答，某些患者当人们与其说话时可使发作终止。
该种发作持续数秒至30秒，超过一分钟者少见。
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发生率（%）
10-30 10-40 25 30-40 10-51 >80 >81
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高风险人群
• • • • • • • 老年（通常有痴呆和躯体共病） 儿童 CNS障碍（如中风、帕金森病、HIV感染） 术后（心脏术后、移植术后、髋关节术后） 烧伤 酒精、药物依赖 低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老 龄化、肾病综合征 以及肝功能不足
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可能的病因识别
• I WATCH DEATH
– Infection ：脑炎、脑膜炎、梅毒、HIV、败血 症
– Withdrawal ：酒精、巴比妥、镇静—催眠药
– Acute metabolic ：酸中毒、碱中毒、电解质 紊乱、肝衰竭、肾衰
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可能的病因识别
–Trauma ：闭合性脑损伤、中暑、术后的、严 重烧伤
–CNS pathology ：脓肿、出血、脑积水、硬膜 下血肿、感染、癫痫发作、中风、肿瘤、转移 灶、脉管炎 –Hypoxia ：贫血、一氧化碳中毒、低血压、肺 或心脏衰竭 –Deficiencies ：VitB12 、叶酸 、烟酸 、 VitB1
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可能的病因识别
– Endocrinopathies ：肾上腺皮质功能亢 进/减退、高血糖/低血糖、粘液水肿、甲 亢 – Acute vascular ：高血压脑病、中风、 心律不齐、休克 – Toxins or drugs ：药物、违禁药物、杀 虫剂、溶剂 – Heavy metals ：铅、锰、汞
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2. 精神状态
– 晤谈 – 认知功能测试（如画钟表、trail parts A B）
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病因识别
• 常多种病因并存，尤其是重症患者或 老年患者
• 56%有一种（可能的）病因，44%有 平均2.8个病因
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病因识别
• 基本的实验室检查——每个谵妄患者均应 考虑
– 血生化（电解质、糖、钙、铝、 血尿素氮、 肌酸肌酐、AST、碱性磷酸酯酶、镁和磷酸盐 水平 ） – 性疾病相关的检查
– 思维和语言障碍：接触性离题、病理性赘述、 联想松弛
– 情感的不稳定性：焦虑、惊恐、害怕、生气、 愤怒、悲伤、情感淡漠、欣快 – 睡眠—觉醒周期紊乱
– 精神运动障碍：高活动性、低活动性、混合性
9
临床特点
• 体格检查：无特异性的体征 • 脑电图：
– 生理性的、弥散性的脑电基础频率的减慢
– 低电压快波（β波）出现在震颤谵妄 – 与正常的脑电比较：可以均在α 波频率范围内， 但频率下降如从13Hz降到9Hz
– 全血细胞计数
– 血清药物浓度检测（如地高辛、茶碱、苯巴比 妥、环孢霉素 A）
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– 血气和血氧饱和度测试
– 尿培养 – 尿药物检测 – 心电图 – 胸部放射线
18
病因识别
• 其他实验室检查——根据临床情况选 择
– 脑电图 – 腰椎穿刺 – CT 或MRI – 其他化学检查（如重金属、维生素B12和 叶酸、尿卟啉水平） – 抗核抗体试验、HIV病毒检测
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Байду номын сангаас理
• 对因治疗 • 对症处理
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处理－对因治疗
• 纠正病因 • 监测生命体征、液体的出入和氧气供应 • 停用不必要的药物
• 避免同时加入多种药物
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处理－对症处理
• 非药物措施
– 鼓励家人在场 – 提供熟悉的线索（如钟表、日历） – 提供足够的日间和夜间照明（如应用夜 灯） – 将转换最小化（如尽可能在房间进行检 查等） – 工作人员的持续性最大化
3
危险因素
• 高发生率和低识别率（10-80%；
17%） – “ICU精神障碍” – 在住院的老年患者中谵妄是最常见的障 碍，在25％的患者中是即将死亡的标记”
（Folstein et al 991 p169）
– 住院时间更长; 未来的认知功能的下降； 应用更多的医疗资源；术后合并症多
4
发生率
人群
– 将病床的位臵放低，若患者坚持离开床， 应用床边护栏
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处理－对症处理
– 必要时应用约束措施
– 避免将患者与另一个谵妄的患者安臵在同 一个房间
– 避免将患者安臵在杂乱的堆放设备或家具 的房间
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处理－对症处理
• 药物治疗
– 避免应用BZ，除非戒断性谵妄 （Lorazepam） – 避免应用镇痛剂，除非有明显的疼痛 – 避免应用抗胆碱能药物 – 低剂量开始应用，逐渐增量 – 抗精神病药物
谵妄的识别和处理
北京大学第六医院 姜荣环
谵妄(delirium)
• • • • • 定义 危险因素 临床表现 识别 处理
2
定义
一种中等程度或严重的意识混浊，且至少 下述四者之一表现明显
• 错觉或幻觉等知觉障碍 • 言语不连贯 • 精神运动性不安、行为瓦解，动作是习惯性 的或无目标导向的 • 短暂而片断的妄想
• Confusion Assessment Method (CAM) • The Mini-Mental State Examination (MMSE)
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识别方法
1. 躯体状况
– 病史 – 躯体和神经系统检查 – 术后患者进行生命体征和麻醉记录的回顾 – 治疗记录 – 仔细回顾用药和行为改变之间的关联性
6
临床特点
• 前驱症状
– 坐立不安、焦虑、易激惹、注意力不集 中、睡眠障碍 – 儿童：退行性行为
7
临床特点
• 弥散的认知损害
– 定向障碍：医护人员；近亲属；自身；地点定 向障碍-常见
– 注意缺陷：涣散、转移困难
– 记忆损害：即刻、短时记忆受损明显 – 视空间障碍：画钟表测试
8
临床特点
– 错觉或幻觉
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处理－对症处理
• 抗精神病药物：
– 酚噻嗪类：镇静、抗胆碱能、α -肾上腺 受体阻断导致低血压——加重谵妄 – 氟哌啶醇(有循证基础)
• 镇静/抗胆碱能弱、无活性代谢产物 • QTC延长、室性心动过速、猝死
– 新型抗精神病药物：奥氮平、利培酮、 奎硫平
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10
病程特点
• 突然/急性起病 • 波动性 • 几天-2月，典型10-12天，
不超过6 个月
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诊断
• 金标准：临床诊断（ICD-10/DSM-IV)
• EEG是最有价值的实验室诊断
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评估工具
• The Delirium Rating Scale（DRS）（界分 10分；敏感性94%，特异性82%）
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处理－对症处理
– 减少过分的环境刺激 – 反复帮助患者对工作人员、周围环境和处境进 行定向，尤其是操作前 – 提供有效的感官辅助措施（如助听器、眼镜） – 鼓励应用个人物品 – 尽可能避免打断睡眠
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处理－对症处理
• 预防和处理紊乱行为
– 将患者安臵在临近护士站的房间
– 若出现危险行为，考虑床旁看护