无痛内镜下标准黏膜切除术(EMR)治疗结肠广基息肉的临床研究

无痛内镜下标准黏膜切除术（EMR）治疗结肠广基息肉的临床研究王树俊1，曹新广2，方立峰1，王晓霞1，张雅菲1
1.郑州市第一人民医院
2.河南省肿瘤医院
摘要目的探讨无痛内镜下黏膜切除术（EMR）对结肠无蒂息肉的治疗价值。

方法采用无痛结肠镜下黏膜切除术治疗结肠共息肉大肠无蒂息肉67例，对切除标本进行病理组织学观察，术后定期内镜随访一年，以评价切除效果，记录术中术后发生并发症及处理情况。

结果67例患者共109颗息肉均一次性切除成功率100%，1年后复查2例复发。

总有效率为96.55%，复发率为3.45%，术后病理学检查结果为腺瘤75个，包括管状腺瘤38个，绒毛状腺瘤29个，管状绒毛状腺瘤8个，其中高级别上皮内瘤变3 个；增生性息肉33个，直肠类癌1个，出血2例给予氩气凝固术（APC）治疗及钛夹成功止血，未发现穿孔及其他并发症。

结论无痛内镜下黏膜切除术是一种安全微创的治疗手段，治疗大肠良性肿瘤及癌前病变安全、有效。

关键词无痛肠镜；EMR；结肠息肉；临床研究；
EMR经过近20 年的发展，内镜下黏膜切除术(( endoscop icmucosal resection,EMR)已成为治疗消化管平坦型病变的最成熟的微创手段[1-4]。

传统的内镜下息肉切除术难以彻底治疗无蒂息肉，特别是大的无蒂息肉以及大肠类癌，笔者采用标准EMR治疗此类病变，取得了较好效果，现总结分析如下。

1.资料与方法：
1.1 一般资料2010年1月～2011年12月无痛肠镜下EMR治疗大肠平坦型息肉患者67例，其中36例自愿行无痛肠镜检查，对照组31例按常规肠镜方法。

全组男38例，女29例，男女比例1.31∶1，年龄29～70岁，平均45岁；结肠单发息肉37例，结肠多发息肉30例，最多1例为7颗息肉，共有息肉109枚。

息肉直径<0.5 cm 21例，0.5～1 cm 27例，1～2 cm 15例，>2 cm 4例。

1.2 手术器械富士能EG450WM5型电子肠镜、德国Diam 1-Lg注射针、圈套器、染色液：0.5%美兰，黏膜下注射液：1:10000肾上腺素生理盐水+10%甘油果糖
+0.5%美兰，ERBE 200S型高频电发生器，参数设置：切割功率120 W，凝固功率30 W，混合模式用纯切（mode 1，100％cut），切割方式选Endo-Cut，钛夹，五爪钳。

１％丙泊酚注射液（每支200mg），芬太尼注射液（每支0.1 mg），
生理盐水（每瓶250 mL）。

1.3 术前准备医生在此术前与患者及家属沟通，征得同意并签术前同意书后进行此项手术。

所有患者术前常规检查血常规、凝血功能、肝功能、胸片、心电图。

检查备用抢救药品、氧气、心电监护仪及简易球囊呼吸器等。

术前采用聚乙二醇电解质散剂或磷酸钠盐口服溶液清洗肠道。

1.4EMR 适应证[5].发现息肉行EMR 术前，首先判断病灶是否适合EMR 切除。

对每一个病灶都依次进行以下4个步骤进行鉴别。

（1）镜下观察息肉表面及形态；（2）对病灶用0.5％的美兰进行染色，使用电子肠镜观察表面结构及腺管开口类型；（3）黏膜下注射后提起征阳性；（4）充气变形试验。

只有这4个步骤均提示病变为非浸润癌才能实施EMR 。

1.5肠镜操作及标准EMR法两组均采用标准单人操作检查法行全结肠镜检查。

两组患者检查时均检测HR、BP、SPO2。

无痛肠镜组给予静脉缓慢注入芬太尼0.5～1μｇ／ｋｇ，丙泊酚0.5～1.5ｍｇ／ｋｇ，使患者安静入睡，睫反射消失，即可插入结肠镜，同时在整个检查治疗过程中静脉推注丙泊酚0.1～0.3ｍｇ／ｋｇ·ｍｉｎ。

使患者始终处于入睡状态。

对照组采用普通结肠镜检查。

标准EMR法共分为5个步骤[1]：①选择注射点；②经注射针注射适量1:10000肾上腺素生理盐水+10%甘油果糖+0.5%美兰液至病变部的黏膜下层，根据病灶大小不同每个病灶使用高张钠盐注射量5 ～20 mL；以病灶完全抬起为准，以判断病灶的可切除性；小于2 cm 的病灶，一般一点注射即可，大于2 cm 的病灶则需多点注射，反复追加注射。

③用带钩圈套器套住已隆起的病灶，使之形成假蒂；④根据病灶大小选择合适电流强度将病灶切除；⑤用三爪钳或五爪钳取出切除物送病理。

病灶小于2cm 的可连同病灶周围少许正常黏膜一次性整块圈套切除。

大于2cm 的先圈定病灶切除的大小，在病灶周围距边缘3 ～5mm 正常黏膜处，使用氩气点状烧灼黏膜外周作为切除标记点，采用分次切除包括标记点在内的病灶及黏膜。

对直径超过3cm 的广基型病变行分片黏膜切除术（piecemeal EMR ，EPMR），按EMR 方法于病变边缘选择1 ～2点进行注射，每点注射5 ～10mL，使病变完全隆起并与黏膜下分离，然后用带钩圈套器分多次套取病变，依次切除，最后完整切除病变。

创面有出血者用热活检钳或者APC止血，必要时可上金属钛夹。

1.6术后处理无痛肠镜检查须家属陪同，检查后24 h 内防跌倒，不能喝酒、开
车、爬高、操作机械及签署法律文件。

手术当日补液、静脉给予止血药，禁食水24小时，24小时后改为流质饮食，1周内逐渐恢复正常饮食，注意有否黑便；保持大便通畅2周，必要时用缓泻剂。

1.7随访观察腺瘤发生黏膜内癌变、腺瘤伴异型增生及息肉最大径大于4cm 者，术后1 、3、6个月及1 年复查，其他术后6个月及1年复查，如有残留或复发再行内镜处理，１年后每年复查l 次。

息肉发生在原部位, 组织病理类型与原息肉相同者为复发[6]。

结果：67 例109个病灶全部成功实施EMR 术。

术后病理学检查结果为腺瘤75个（68.81％），包括管状腺瘤38 个（50.67％），绒毛状腺瘤29个（38.67％），管状绒毛状腺瘤8个（10.67％），其中高级别上皮内瘤变3 个；增生性息肉33 个（30.28％），直肠类癌１个（0.92％）。

术中出血4例(5.97% ), 主要为创面渗血, 经APC凝固或钛夹夹闭后成功止血。

术后迟发( 24 h 后)出血2例
( 2.99% ) ,经内镜下找到出血部位, 分别用钛夹和APC 行凝固治疗, 止血成功。

无穿孔、感染及其他并发症发生。

有1 例大于4cm 的结肠腺瘤于术后3个月复查时，在原EMR 瘢痕边缘见约0.5 cm息肉复发，均给予活检钳完整钳除，病理学检查结果为增生性息肉，6 、12 个月再复查时无复发。

1 例类癌到目前已随访12个月未见复发。

3 讨论
随着内镜设备及内镜技术的进步, 大肠息肉检出率逐年升高, 内镜下大肠息肉按形态一般可分为有蒂和无蒂型。

无蒂息肉癌变率比有蒂息肉更易于癌变[7]
因此，切除无蒂息肉对于防治大肠癌有着重要意义。

目前临床上将息肉按组织学不同分为腺瘤性息肉、炎症性息肉、错构瘤型息肉和增生性息肉。

各类息肉的发生率文献报道差别较大， Goldman 等[8]认为，增生性息肉是大肠最常见息肉，其发病率高达25％～ 80％,而Hewett DG[9]却在肠镜检查中发现腺瘤的发生率是增生性息肉的3倍。

本组无蒂息肉中腺瘤68.81％，其中管状腺瘤占的50.67％，管状绒毛状腺瘤最少。

内镜下黏膜切除术(( endoscop icmucosal resection,EMR)最早是由1973年Dyhle等[10]首先报道的黏膜下注射生理盐水切除结肠无蒂息肉的方法发展而来，1984年多田正弘等[11]首次将该技术用于诊治早期胃癌，并将之命名为“剥
脱活检术”，又称“内镜黏膜切除术”。

EMR的切除方法多种多样，包括标准EMR、分片黏膜切除术（Piecemeal EMR， EPMR）、透明帽辅助内镜黏膜切除术（EMRC）等[12-14]，目前国内应用这一技术切除消化道广基或平坦型病变均取得了很好的效果[1-4]。

病变浸润深度的判断是决定EMR 适应证的关键，黏膜下层以上的良性病变是EMR 的适应证，本组实验有1例黏膜下病灶，EMR 术后病理学检查结果为类癌。

发生癌变的腺瘤能否经EMR 清除主要决定于癌变浸润的深度，已发生癌变的息肉，如肿瘤细胞浸润尚未超过黏膜肌层的黏膜内癌，经EMR 即可达到治愈，是EMR 的绝对适应证。

本组有1个类癌，3个高级别上皮内瘤变，均未突破黏膜肌层，术后随访均提示EMR 可有效治愈这类病变。

标准EMR治疗结肠无蒂息肉的优点在于：1）创伤较小，对肌层无损伤，如操作正确可避免穿孔危险；2）粘膜下注射肾上腺素生理盐水及美兰液，除了能够使病变抬举更易切除外，还可以收缩黏膜下血管，使治疗更安全，同时可观察切除后的蓝色基底，判断粘膜切除是否过深或不够充分。

EMR 并发症主要有出血和穿孔。

EMR 操作中经常会出现轻微的渗血，主要发生在黏膜的切缘，一般经去甲肾上腺素和冰盐水冲洗、APC或钛夹即可止血，甚至不作任何处理也可自行凝血。

本组患者术中或术后迟发性出血,经内镜下相应的处理均可控制, 未发生穿孔、感染及其他并发症发生; 传统的内镜下结肠息肉切除后的复发率高达31.4%[15],本组对全部患者进行随访1~ 24月不等,治疗效果满意，复发率极低。

随着无痛内镜检查技术的日渐成熟, 无痛内镜下治疗结肠息肉成为可能[16],而无痛肠镜在整个检查过程中患者处于浅睡眠状态, 患者无腹痛、腹胀等症状, 同时因麻醉后患者肠蠕动、肠痉挛减少, 使医师操作顺利, 提高息肉发现率, 缩短检查治疗时间, 增加安全性。

提高患者耐受性、依从性和复诊率。

因此，我们认为, 无痛内镜下标准EMR治疗结肠无蒂息肉安全高效，值得在各级医院推广。

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