CAP初始治疗失败的诊治策略
6 老年患者社区获得性肺炎的管理
1、在老年CAP患者初始治疗失败中：初始治疗（C ）小时，不能达到临床稳定标准-称为对治疗无反应A、12B、24C、72D、36E、482、在老年CAP的管理-抗休克的治疗中，下列做法不妥的是（A ）A、初始液体复苏及随后的容量替代治疗中，禁止使用晶体液B、初始复苏目标：MAP 65mmHgC、不推荐使用羟乙基淀粉进行容量替代治疗，可以加用白蛋白D、血管活性药：去甲肾上腺素（首选）E、激素（存在争议，慎重）：降低合并感染性休克CAP的病死率，休克纠正后及时停药，不超过7天3、下列（A）不属于重症CAP的诊断标准A、需要气管插管行机械通气B、需要液体复苏白细胞增加C、脓毒症休克经积极液体复苏后仍需血管活性药D、呼吸频率≧30次/分，氧合指数≦250mmHgE、肺叶浸润，意识障碍，血尿素氮≧7.14mmol/L，收缩压<90mmHg4、在老年CAP的管理-脓毒性休克的治疗中，拟诊脓毒性休克起拟诊脓毒性休克起（）小时内输注>（C ）ml/kg晶体液A、1,10B、2,20C、3,30D、4,40E、5,505、在老年CAP患者临床稳定性的标准中，不包括（A）A、氧饱和度≧70%B、体温≦37.8℃C、心率≦100次/分D、呼吸频率≦24次/分E、收缩压≧90mmHg6、下列有关“老年社区获得性肺炎”的说法中错误的是（A）A、老年社区获得性肺炎患者逐年减少B、年龄>65岁的社区获得性肺炎C、老年人的生理状况有其独特特点D、预后不佳，较多患者需进入ICU治疗，平均住院时间延长E、年龄是CAP死亡的独立危险因素3、老年CAP抗生素的治疗应该关注（E ）A、本地区及所在医院细菌的耐药性动B、所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效C、抗菌药物PK/PD基本知识如半衰期、到达病灶的浓度D、是否已用过抗菌药物，无效的原因E、以上均包括4、（D）是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍A、心肌梗B、红斑狼疮C、肺栓塞D、脓毒症E、病毒感染6、（D）不属于高流量氧疗技术的禁忌证A、心跳呼吸骤停者B、重度I型呼吸衰竭（Pa02／Fi02<100 mmHg）C、中重度呼吸性酸中毒高碳酸血症(pH<7.30)D、轻度通气功能障碍(pH≥7.3)E、合并多脏器功能不全等。
CAP指南
2020/10/18
Dept. Respiratory Medicine, The First People’s Hospital of Zunyi, The 3rd Affiliated Hospital of Zunyi Medical College
（3）经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用 常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜留 取下呼吸道标本（包括ETA、BALF、PSB等）或通过经皮肺穿刺 活检留取组织学标本进行病原学检查；
（4）积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变 2（020/如10/18肿瘤、血管炎、间质病等）鉴别诊断者（ⅢB）。
2020/10/18
重症CAP的诊断标准
符合1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症 肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU 治疗（ⅡA）。
2020/10/18
CAP病原学诊断
1.除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻 症CAP患者不必常规进行病原学检查（ⅢB）。
2．住院CAP患者（包括需要急诊留观的患者）通常需要进行病 原学检查，病原学检查项目的选择应综合考虑患者的年龄、基 础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先期的抗感 染治疗情况等。当经验抗性感染疗效不佳需要进行调整时，合 理的病原学检查尤其重要（ⅠA）。
2020/10/18
重症CAP诊断标准
主要标准： （1）需要气管插管行机械通气治疗； （2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治 疗。
次要标准： （1）呼吸频率≥30次／min; （2）氧合指数≤250 mmHg（1mmHg=0.133kPa）； （3）多肺叶浸润； （4）意识障碍和（或）定向障碍； （5）血尿素氮≥7.14 mmol/L； （6）收缩压＜90 mmHg需要积极的液体复苏。
CAP指南诊断思路
门 诊 患 者
需入 院治 疗、 但不 必收 住ICU
非 ICU 住 院 患 者
ICU
肺炎链球菌、 军团菌、病 毒
铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、军团菌、 有铜绿感染危险因素， 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡 需住院或入住ICU 萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒
3.WS Lim et al. Thorax, 2009, 64(Suppl III):iii1-iii55. 5.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279
社区
门诊 治疗 未提及确 切的病原 菌，仅推 荐对于中 重度的 CAP考虑 肺炎链球 菌和军团 菌尿抗原 测试
院内
肺炎链球菌、 混合感染、 肺炎衣原体、 肺炎支原体、 病毒、流感 A和B
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷 伯菌等肠杆菌科菌、肺炎衣原体、流感 病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌
肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷 伯菌等肠杆菌科菌、流感病毒，RSV病 毒、卡他莫拉菌、厌氧菌、军团菌 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病 毒，腺病毒，军团菌 肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等 肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、 流感病毒、RSV病毒
众多国家基于本国国情制定CAP诊治指南并不断更新
美国 欧洲 英国 中国 日本
• • • • • •
1993-ATS 1998-IDSA 2000-IDSA/CDC 2001-ATS 2003-IDSA 2007-IDSA-ATS
• 2005-ERS • 2011-ERS
• 1993-BTS • 2009-BTS • 2014-NICE
B、C、D共4级；推荐级别之分为“强”、“弱” 即1、2两级 • 目前已被WHO，美国内科医师学会，美国胸科学
2016CAP指南解读
CAP初始治疗后评价、处理
初始治疗后72h应对病情和诊断进行评价 治疗有效临床稳定标准： ①体温≤ 37.8℃；②心率≤100次/min；③呼 吸频率≤24次/min；④收缩压≥90mmHg；⑤血 氧饱和度≥90%。 凡症状明显改善，可维持原有抗感染药物治 疗。 临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，可 序贯口服制剂治疗。
• 主要标准：(1)需要气管插管行机械通气治疗； (2)脓毒症休克 经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。 • 次要标准：(1)呼吸频率≥30次/min；(2)氧合指数≤250 mmHg；(3)多肺叶浸润；(4)意识障碍和(或)定向障碍；(5)血 尿素氮≥7.14 mmol/L；(6)收缩压<90 mmHg需要积极的液体 复苏。
定义
社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP） • CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺 泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明 确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发 病的肺炎。
CAP临床诊断标准
重症CAP的诊断标准
• 符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎， 需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗。
CAP住院标准评估：应用CURB-65评分系统
符合以下任一因素:（每项1分* ） C-Confusion：意识障碍 U- Uremia：尿素氮 >7 mmol/L R-Respiratory rate：呼吸频率 ≥30/min
B-low Blood pressure：低血压 (SBP <90 mmHg or DBP ≤60 mm
CAP的治疗方案
二. CAP的临床诊断标准
1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出 现脓性痰，伴或不伴胸痛；
2.发热；
3.肺实变体征和/或闻及湿性啰音； 4. WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移； 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。 以上1-4项中，任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部 肿瘤、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后， 可建立临床诊断。
七. CAP病人出院标准
经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项 标准时，可以出院。 1.体温正常超过24小时； 2.平静时心率≤100次/分； 3.平静时呼吸≤24次/分；
4.收缩压≥90mmHg；
5.不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常； 6.可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。
注：原有基础疾病可影响到以上标准判断者除外。
五. CAP住院病人救治的注意事项
3. CAP病人初始抗菌药物的选择及治疗建议：
⑴初始抗菌药物的选择：
③需入院治疗、但不必收住ICU的患者，常见病原体为肺 炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧 革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、 呼吸道病毒等，抗生素建议选用静脉第二代头孢菌素单用或 联合静脉大环内酯类、静脉呼吸喹诺酮类、 静脉β-内酰胺类 /β-内酰胺类酶抑制剂单用或联合静脉大环内酯类、静脉头孢 三代单用或联合静脉大环内酯类；
抗菌药物在以下情况的应用要严加控制或尽量 避免：抗菌药物的预防应用要有明确指征；局部应用
抗生素应尽量避免；病毒性感染及不明原因的发热，出 并发细菌感染者外，均不宜应用抗菌药物；抗菌药物的 联合应用要有指证。
社区获得性肺炎指南
胞菌感染年
喹诺酮类；(3)具有抗假单胞菌活性的B一内酰胺类联合有抗假
龄≥65岁)
单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类；(4)具有抗假单胞菌活性
的B-内酰胺类、氨基糖苷类性、喹诺酮类三药联合
抗感染治疗疗程
• 一般可于热退2—3 d且主要呼吸道症状明显改善后停药， 但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病 原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的 指征。通常轻、中度CAP患者疗程5～7 d，重症以及伴有 肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。非典型病原体治 疗反应较慢者疗程延长至10～14 d。金黄色葡萄球菌、铜 绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死 ，抗菌药物疗程可延长至14～21天
第二部分CAP病情严重程度评价、住院标准 及重症CAP诊断标准
• 一、CAP病情严重程度评估
• CAP严重程度的评分系统可作为辅助评价工具，为临床诊 治提供帮助，但医生应结合临床经验作出判断，动态观察 病情变化;CURB-65、CRB-65(C：意识障碍，u：尿素氮 ，R：呼吸频率，B：血压，65：年龄)和肺炎严重指数 (Pneumonia Severity Index，PSI)评分低估流感病毒肺炎 的死亡风险和严重程度，而氧合指数结合外周血淋巴细胞 绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险优于CURB_65和 PSI
岁)
体、流感病毒、RSV病
毒、卡他莫拉菌
需人院治疗、肺炎链球菌、流感嗜血 青壮年组(1)青霉素G、氨基青霉素、青霉素类／酶抑制剂复合
但不必收住 杆菌、卡他莫拉菌、金 物；(2)二代、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类；(3)上
ICU 分 青 壮 黄色葡萄球菌、肺炎支 述药物联合多西环素、米诺环素或大环内酯类；(4)呼吸喹诺酮
cap用药原则
cap用药原则
CAP（community-acquired pneumonia，社区获得性肺炎）是指在社区（非医疗机构）获得的肺炎。
CAP的治疗原则包括以下几点：
1. 评估和分类：根据患者的年龄、病情严重程度、合并症等因素，将患者分为低危、中危和高危组别，以确定治疗方案。
2. 给予抗生素治疗：抗生素是治疗CAP的关键。
应根据患者的年龄、病情严重程度和可能的病原菌，选择合适的抗生素。
常用的抗生素包括β-内酰胺类（如青霉素或头孢菌素）、马来酸替考拉宁、大环内酯类、呼吸喹诺酮类等。
对于疑似或已确认的肺炎球菌感染，可加用青霉素类。
3. 对症支持治疗：根据患者的症状和体征，进行对症治疗。
如降低发热、纠正水电解质紊乱、缓解咳嗽等。
4. 营养支持：对于营养不良或需要支持的患者，应给予营养支持，保持良好的营养状态，提高免疫力。
5. 防治并发症：对于高危患者，需密切监测并发症的发生及变化。
如呼吸衰竭、休克、肺脓肿等。
及时采取相应的处理措施。
6. 定期复查评估：治疗过程中需定期复查患者的病情和血常规、胸部影像学等，以评估疗效和病情的变化。
7. 完成治疗课程：患者在开始抗生素治疗后，应按医生的指示完成整个治疗课程，不得随意停药或减量。
需要注意的是，CAP的治疗原则可能会因患者个体差异、合并症、耐药菌种等因素而有所不同，因此，在治疗过程中应根据具体情况进行调整和个体化的处理。
同时，患者在治疗期间应密切关注自身病情变化，并及时就医咨询医生。
CAP诊治指南解读
门诊与住院CAP患者病原学构成不同 门诊与住院CAP患者病原学构成不同
一项对106例门诊 一项对106例门诊CAP患者及400例住院CAP患者病 例门诊CAP患者及 患者及400例住院 例住院CAP患者病 原学构成情况调研的结果显示： 原学构成情况调研的结果显示：
门诊CAP患者 门诊CAP患者 住院CAP患者 住院CAP患者
3大评分标准的区别
评分标准
年代 主要内容
PSI1
1997 • 20个临床及实验室指标分 20个临床及实验室指标分 为5个风险等级 • 分为轻度，中度，重症 分为轻度，中度， 可很好的区分患者应接受 门诊治疗还是住院治疗 • 在繁忙临床实际工作中， 在繁忙临床实际工作中， 及急诊科室和初级社区护 理中心等场所难以完成 • 由于设计缺陷，对低危患 由于设计缺陷， 者和重症患者的评估存在 误差 IDSA等大多数国家的指南 IDSA等大多数国家的指南
Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.`
各国指南推荐意见变迁
• 美国 美国IDSA指南等大多数国家均多年来均采用 指南等大多数国家均多年来均采用PSI评价标 指南等大多数国家均多年来均采用 评价标 年最新版指南则推荐同时采用PSI及CURB-65 准，2007年最新版指南则推荐同时采用 年最新版指南则推荐同时采用 及 评价标准1 • 英国 英国BTS最早采用 最早采用BURB评价标准，2005年最新版指南 评价标准， 最早采用 评价标准 年最新版指南 推荐为CURB-65评价标准 推荐为CURB-65评价标准2 • 日本 日本JRS指南则推荐基于 指南则推荐基于BURB-65修正的评分标准 指南则推荐基于 修正的评分标准 • 我国指南则结合 我国指南则结合PSI评分标准制定3 评分标准制定 – 包括年龄在内 包括年龄在内(≥65岁)的4大项、共计 个小项的诊断 大项、 岁 的 大项 共计25个小项的诊断 标准区分门诊与住院患者 – 对于重症患者另有 项指标进行评价 对于重症患者另有7项指标进行评价
社区获得性肺炎的临床诊疗思路--六步法
•
社区获得性肺炎（CAP):是指在医院外罹患的 感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质） 炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院 后于潜伏期内发病的肺炎。
病原学特点
• •
肺炎支原体及肺炎链球菌是我国重要病原。 其他常见：流感嗜血杆菌肺炎衣原体，肺炎克雷 伯及金黄色葡萄球菌。
低危：Ⅰ级（＜50岁，无基础疾病） Ⅱ级（≤70分） Ⅲ级（71-90分） 中危：Ⅳ级（91-130分） 高危：Ⅴ级（＞130分）
PSI评分
Ⅳ级, Ⅴ级需要住院治疗。
（判断患者是否需要住院的敏感指标，特 异性高，评分系统复杂。）
第3步：推测CAP可能的病原体
及耐药风险。
可能病原体
细菌
临床特征
•
符合1.3及2中任何1项，并除外肺结核，肺部 肿瘤，非感染性肺间质性疾病，肺水肿，肺不张， 肺栓塞，肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎后， 可建立临床诊断。
第2步：评估CAP病情的严重程度， 选择治疗场所。
评估
1、CURB-65/CRB-65
(C:意识障碍，U：尿素氮，R：呼吸现并发症？耐
药？未覆盖？特殊病原菌？非感染性疾病？）
抗感染治疗，一般于热退 2-3 天且主要呼吸 道症状明显改善后停药，疗程需视病情严重程度， 缓解速度，并发症及不同病原体而异。 轻，中度5-7天 重症，肺外并发症适当延长 非典型病原体10-14天
金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌，克雷 伯菌，厌氧菌等，可延长至14-21天。
第5步：动态评估CAP经验性抗感染治疗效果，
初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案
初始评价的内容 （1） 临床表现。 （2） 生命体征。 （ 3 ）一般实验室检查：血常规，血生化， 血气分析，C反应蛋白，降钙素原等检查， 建议72小时复查。 （4）重复微生物学检查。 （5）胸部影像学。
临床1例社区获得性肺炎的诊治心得
临床1例社区获得性肺炎的诊治心得社区获得性肺炎（CAP）为常见病和多发病，通过实际病例，共同探讨、学习社区获得性肺炎；尽量避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素的滥用，节约医药卫生资，更好地为患者去除病痛，挽救生命，恢复健康。
标签：社区获得性肺炎；诊治；心得1 CAP现状1.1人口老龄化。
1.2免疫损害宿主增加。
1.3抗生素耐药率上升。
1.4病原体变迁。
1.5诊疗方面的问题。
CAP 作为内科、感染科常见病，在诊疗方面，仍存在各科医生对CAP 诊治普遍存在主观不够重视，治疗不够规范的问题。
2 重症CAP在CAP 住院患者中大约1/4 为重症肺炎患者，重症肺炎的病死率远远高于普通肺炎。
因此，感染科医生应具有此方面的意识，及时评估肺炎的严重程度并收入病房或ICU，如此可以大大降低相关并发症和病死率。
3 病例男性，51岁，因消瘦1个月，发热、咳嗽、咳痰、痰中带血6d，于2013年9月6日入院。
入院前3个月患者工作劳累，近1个月体重明显下降，1w前无明显诱因出现发热，体温高达39℃，伴乏力，发热，无盗汗，需药物干预体温方能下降，发病第3d，到当地诊所输液治疗2d（为头孢菌素类）治疗无效，病情反而加重，出现较多脓性黏痰，间断出现痰中带血，2013年9月4日到当地卫生院就诊，血常规：白细胞增多，胸部X线片提示双肺上叶大片状密度增高影，诊断为肺炎，给予头孢噻肟钠2.0gVD，2次/d、左氧氟沙星0.3g，VD，2次/d，静脉滴注。
治疗2d病情无改善，仍高热不退，并出现呼吸困难。
9月6日为进一步诊治来我院。
以”肺部感染”收入院。
诊疗过程：根据劳累是诱因，突然发热、咳嗽，咳脓性痰的病史，以及双上肺散在湿性啰音的体征，结合外周血白细胞明显升高以及双侧上叶大片状模糊影的检查结果，临床诊断双肺炎症，肺结核待排除。
入院后第1d给予哌拉西林/他唑巴坦4.5g，VD，2次/d，替考拉宁0.2g，VD，1次/d，左氧飞沙星0.5g，VD，1次/d。
CAP初始治疗失败的诊治策略
03
CAP初始治疗失败的诊治策略
重新评估病情
01
02
03
诊断确认
确认CAP的诊断是否准确， 是否存在其他疾病或并发 症的干扰。
病情评估
重新评估患者的病情严重 程度，了解患者的身体状 况和免疫状态。
病原体检测
进行病原体的复查，了解 是否为耐药菌株或少见病 原体。
调整治疗方案
抗菌药物选择
根据重新评估的病情和病 原体检测结果，选择敏感、 有效的抗菌药物。
cap初始治疗失败的诊治 策略
• 引言 • CAP初始治疗失败的原因 • CAP初始治疗失败的诊治策略 • CAP初始治疗失败的案例分析 • CAP初始治疗失败的预防措施 • CAP初始治疗失败的未来研究方向
01
引言
背景介绍
01
CAP（社区获得性肺炎）是一种常 见的呼吸系统疾病，由于其发病急、 病情重，需要及时诊断和治疗。
详细描述
患者免疫系统功能低下，无法有效抵御病原体的侵袭，同时伴有其他基础疾病，如糖尿病、心血管疾病等，影响 治疗效果，需要采取综合治疗措施。
05
CAP初始治疗失败的预防措施
提高公众对CAP的认识
宣传教育
培训医护人员
通过媒体、社区活动等方式，向公众 普及CAP的预防知识，提高公众对 CAP的认知水平。
案例二：初始治疗选择不当
总结词
由于初始治疗时药物选择不恰当，导 致治疗失败。
详细描述
患者感染的病原体对某种抗生素不敏 感，而医生选择了该种抗生素进行治 疗，导致治疗效果不佳，需要更换其 他敏感抗生素进行治疗。
案例三：患者自身因素导致的治疗失败
总结词
由于患者自身因素，如免疫系统低下、基础疾病等，导致初始治疗失败。
肺炎临床病例讨论
在发热病因不明的情况下，不做相应检查，而是频繁使用和更换抗生素。 初始抗菌治疗未能覆盖非典型病原体这一CAP最常见的病原菌，导致初始治疗失败。 在多种标本培养未发现病原菌，同时急性期非典型病原体抗体检测阴性的情况下，未在恢复期再行非典型病原体抗体测定。 对肺部感染始终未有明确的病原学诊断。
调整抗感染方案治疗48小时后： 呼吸困难减轻 咳嗽减轻 体温下降至 38.5℃以下 两肺湿罗音减少
讨论：抗生素是停、是降、还是更换其它？
再次调整抗感染治疗方案： 停用：泰能 继续：阿奇霉素 500 mg ivgtt qd 莫西沙星 400 mg po gd
谢谢大家！
本病例经验和教训
对发热尤其是伴有呼吸道症状的患者要警惕CAP的可能。 CAP的病原学检查除各种标本的培养以外，非典型病原体特异性抗体（急性期、恢复期双份血清）检测不能忽视。 氟喹诺酮类抗菌素对CAP病原菌有广泛的覆盖和良好的疗效，在经验性治疗时可单用或联合应用，以提高初始治疗成功率，缩短疗程，降低死亡率。 重症CAP的治疗除抗感染治疗外，还要重视氧疗、呼吸支持、营养支持等综合治疗措施。
CAP病原学
非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在CAP中占据重要地位。 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌仍为常见致病菌。 细菌合并非典型病原体的混合感染占10.2% 我国致CAP肺炎链球菌对大环内酯类抗生素耐药率达75%以上，对青霉素的不敏感率为20.3%。
非典型病原体肺炎病原学诊断
病原体的分离和培养：可确诊。但很难获得。 血清学检查（血清特异性抗体检测）：急性期和恢复期双份血清抗体滴度呈4 倍或以上增高 --- 确诊依据。 抗原检测：对早期快速诊断有重要意义。敏感性不高。 分子生物学检测（病原DNA、基因检测）：对早期快速诊断有重要意义。质控要求高。
无反应性社区获得性肺炎的诊治进展
无反应性社区获得性肺炎的诊治进展李鑫;曹洁【期刊名称】《天津医药》【年(卷),期】2016(044)001【摘要】Non-responding pneumonia describes the situation, in which an inadequate clinical response is present de-spite antibiotic treatment. The incidence of treatment failure in community acquired pneumonia (CAP) can range up to 31%. At present, the diagnosis and treatment of this kind of disease remain a great challenge to CAP. For this reason, several stud-ies have attempted to establish risk factors and new strategies for the treatment of non-responding pneumonia. This article re-views the progress of the pathogeny and treatment of non-responding CAP.%无反应性社区获得性肺炎(CAP)是指患者接受初始感染治疗后,病情无好转或恶化,其在CAP中的比例可达到30%.目前,对这类患者的诊断和治疗仍为CAP的难点.有关研究试图确定这部分患者的高危因素,并提出进一步诊治方案.本文对目前无反应性CAP的病因和诊治进展进行综述.【总页数】4页(P5-8)【作者】李鑫;曹洁【作者单位】天津医科大学总医院呼吸与危重症医学科 300052;天津医科大学总医院呼吸与危重症医学科 300052【正文语种】中文【中图分类】R563.1【相关文献】1.无反应性社区获得性肺炎住院患者34例临床分析 [J], 吴祖凤;汪铮;李秀2.无反应性社区获得性肺炎的临床分析 [J], 张淑立;王毅;刘学东;葛云洁;赵伟业3.无反应性社区获得性肺炎住院患者34例临床分析 [J], 吴祖凤; 汪铮; 李秀; 张春美; 王同; 丁震; 陈若静4.无反应性社区获得性肺炎住院患者34例临床分析 [J], 吴祖凤; 汪铮; 李秀; 张春美; 王同; 丁震; 陈若静5.二代测序检测在无反应性肺炎诊治中的临床应用 [J], 林海;袁小亮因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
儿童CAP治疗策略
背景与目的
• 2011年8月30日颁布 • 此为美国IDSA首个儿科CAP指南 • 2007年IDSA更新了成人CAP治疗指南，临床已证实其治
疗方案可有效降低成人患者的发病率和死亡率 • 儿童CAP不论在诊断还是治疗方面均不同于成人CAP，即
使致病菌相同，其临床过程也不同 • 因此，IDSA专门为儿童制定了一套治疗CAP的方案，旨
遗憾的是，如何区分不同类型CAP？哪些患者考虑 为非典型性肺炎？IDSA指南并未给予明确方案！
JRS指南
• 不同年龄段CAP患儿病原体分布情况 • CAP严重程度评估 • CAP患儿的治疗
Uehara S，et al. Japanese Guidelines for the Management of Respiratory Infectious Diseases in Children 2007 with focus on pneumonia .Pediatrics International 2011；53：264–276
• 低氧血症需吸入的氧浓度(FiO2)或 • 呼吸用力(如胸壁吸气性凹陷、呼吸困难、呼吸呻
流量在普通病房无法达到
吟、鼻扇)
• 急需NIPPV（noninvasive positive pressure ventilation)
• PaO2/FiO2<250
• 多叶肺炎
• PEWS>6分（pediatric early warning score）
住院重症CAP患儿，病菌不明时，你是否会在第一 时间覆盖非典型菌：
A. 是 B. 否
社区获得性肺炎及非典型性肺炎的定义
社区获得性肺炎
社区获得性肺炎(Community-acquired pneumonia，CAP)：指原本健 康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病 原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对院内肺炎而言的。CAP常 见病原体包括细菌、病毒、支原体、衣原体等
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Niederman MS, et al.Am J Respir Crit Care Med. 2001 Jun;163(7):1730-54. Mandell LA,et al.Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72. Woodhead M,et al. Eur Respir J.2006;27(2):439 Lim WS,et al.Thorax. 2009;64 Suppl 3:iii1-55.
9.4 ± 5.7
(n = 80) NA
13.4 ± 5.3
(n = 180) NA
9.6 ± 4.7
10.3 ± 7.6 18.5 ± 13.9
静脉抗生素天数 ± SD
入ICU率 总死亡率
8.0 ± 6.1 NA 27.0%
4.5 ± 3.7 NA 4.0%
NA 26.2% 25.2%
NA 3.9% 2.0%
CAP常见致病菌主要包括肺炎链球菌，非典型病原体
(如肺炎支原体，肺炎衣原体等)，流感嗜血杆菌等
Mandell LA,et al.Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.
14
社区获得性肺炎病原菌
一项在10个欧洲国家进行的26个前瞻性研究，共纳入5961位CAP 住院患者，研究其病原菌分布情况等
CAP临床治疗无反应时需要考虑的问题
3. 是否是特殊病原体?——
–
4. –
病毒、结核、真菌、PCP
有否机械性的因素？ 有否阻塞性肺炎比如肿瘤或者异物的压迫? 肺脓肿、脑脓肿、心内膜炎？骨髓炎？肝脓肿?
5.
6.
是否忽视了引流或者其他远处感染灶？
– 是否是类似肺炎的非感染性原因?
João Gonç alves-Pereira,et al.Therapeutic Advances in Infectious Disease 2013 1 5
正常CAP的治疗反应(2007 ATS 指南)
• 影像学恢复
– 50岁以下肺炎球菌肺炎，4 周完全恢复仅60％ – 老年、COPD、酒精中毒、有菌血症、及其它合并症吸 收更慢。 – 支原体肺炎吸收较肺炎球菌快，军团菌较肺炎球菌慢
• 延迟恢复的原因：宿主和细菌的因素
– – – – 老年 存在合并症 多叶段肺炎 酒精中毒
CAP治疗无反应后，应再次评估
CAP治疗无反 应
重新评估诊断
1条或多条： 持续发热 新的浸润影 C-反应蛋白或 PCT持续升高 新的器官功能 衰竭
军团菌 金 大肠 卡他莫 铜绿假 萄菌 杆菌 拉菌 单胞菌
刘又宁 等. 中华结核和呼吸杂志，2006;29(1): 3-8
CARTIPS监测研究提示： 我国社区呼吸道感染致病菌耐药严重
• 2009年-2010年我国社区呼吸感染病原菌耐药监测结果
社区呼吸道感染致病菌耐药严重
莫西沙星对呼吸道感染病原菌保持较好的抗菌活性
Mandell LA,et al.Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.
单叶和多叶段肺炎的吸收时间
单叶段 多叶段
诊断后时间(周)
Mittl RL Jr,et al.Am J Respir Crit Care Med. 1994 Mar;149(3 Pt 1):630-5.
不吸收的肺炎：影像学的改变。2 ～ 4 W • 经过10d足够的抗菌药物治疗，2周内肺部阴影吸收少于50%，4 周没有吸收。 • 经过10天足够抗菌药物治疗，临床情况没有改善和恶化，或肺部 的阴影12周没有吸收
11
治疗失败的预后
多项研究显示：早期治疗失败患者并发症，住院天数，入 住ICU情况，总体死亡率都显著增加
治疗失败： Treatment failure (TF)
进展性肺炎：短期，24 ～ 48 h 治疗24h后临床恶化，或影像学增加50%
•
•
治疗72h后临床恶化呼吸困难需要机械通气或出现败血性休克
无反应性肺炎：临床症状体征，3～7d • 给予足够抗菌药物治疗的肺炎，其临床状况没有足够的反应。
• 治疗10d以后没有反应或者治疗2周吸收少于50%的肺的浸润
各种抗菌药物的耐药率(%)
一项调查2009-2010年我国成人社区获得性呼吸系统感染病原菌的耐药研究。收集2009年至2010年全 国6城市11家医院分离的l793株病原菌 王辉 等. 中华结核和呼吸杂志,2012;35(2): 113-119.
我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重
我国北京、上海两家医院，儿童呼吸道感染患者中肺炎支原体对大环内酯 类抗生素的耐药率已经超过了80%
时间(周)
3 6 9 12
42.9 67.3 83.7 100.0
41.7 73.3 81.7 91.6
28.0 38.3 45.1 54.7
43.0 85.8 85.8 100
El Solh AA, et al.J Am Geriatr Soc. 2004 Feb;52(2):224-9.
临床不稳定的分类标准
退热超过24h 脉率<100次 呼吸急促缓解 临床可口服进行补 液 低血压症状缓解 无缺氧 白细胞计数增加 非细菌感染 无微生物(军团菌， 金黄色葡萄球菌或 阴性肠杆菌)感染的 情况
住院CAP症状稳定的时间
•
前瞻性多中心队列研究，3所大学和1社区医院，686名 住院CAP患者；评价其症状恢复时间。 结果：HR、BP平均2天至正常，T、R、SaO2平均3天 至正常。
Rosón et al 结果 Menendez et al Hoogewerf et al
早期失败情况 无失败情况
早期失败情况 无失败情况 所有失败情况 无失败情况
(n = 81) 并发症 住院天数± SD 58.0%
22.3 ± 14.3
(n = 1254) (n = 215) (n = 1209) 24.0% 69.6% 23.6%
2
Mandell LA,et al.Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.
临床稳定定义
ATS 2001 指南 ATS/IDSA 2007 ERS 2005 指南 BTS 2009 指南
指南
咳嗽和呼吸困 难临床症状改 善 间隔8h测定体 温<100 ℉ 白细胞计数下 降。
•
Halm, E. A. et al. JAMA 1998;279:1452-1457.
4
CAP症状改善时间
• 在急诊535个 CAP患者经过一 个疗程的抗菌药 物治疗
• 2周和6周评估原 来的症状改善
患者临床症状比例(%)
Marrie TJ,et al.Clin Infect Dis. 2000 Dec;31(6):1362-7.
少见病原体感染
并发症
肺其他感染性疾病
Mandell LA,et al.Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.
无反应和恶化的原因(ATS/IDSA指南)
• 没有覆盖CAP常见致病菌或常见致病菌的耐药情况
– 治疗不正规，没有按照指南要求 – 耐药: DRSP、起始敏感变为耐药 – 病原体估计不足：未覆盖常见致病菌
社区获得性肺炎 初始治疗失败的诊治策略
CAP的正常治疗反应(2007 ATS 指南)
治疗的3个阶段
起效期 ：1～3 天 ，24～72 h 是观察初始治疗是否有效的阶 段 稳定期 ：3 天 后，临床症状和体征开始好转 恢复期 ：临床症状和体征开始消失
临床恢复(肺炎链球菌)
退热 白细胞正常 啰音消失 2～4 天 4天 7 天 20～40%
我国成人呼吸道感染患者中，肺炎支原体对红霉素的耐药率也达到了69%
肺炎支原体耐药率(%)
儿童呼吸道 感染患者
成人呼吸道 感染患者
中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志. 2010.33(9):643-645. Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases. 2010; 51(2): 189-94.
Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries. * Data from six studies Woodhead, MA (1998) 15
肺炎链球菌和非典型病原体为最常见病原体
从总体数据分析来看，在390例病原学检测阳性患者 中，肺链占43.6%，非典型病原体占30.9%
体温≤ 37.8 ℃ 心率 ≤100 bpm 呼吸频率≤ 24 bpm 收缩压≥ 90 mm Hg 动脉血氧饱和度 ≥90% 或氧分压≥ 60 mm Hg 意识稳定
体温 呼吸参数(最好 测定呼吸频率 或氧分压或氧 饱和度) 血流动力学(动 脉血压和心率) 精神状态
我国CAP流调同样显示肺链和非典的重要地位
• 2003-2004年我国CAP的流行病学监测研究显示：
• 肺炎链球菌和非典型病原体是我国社区呼吸道感染常见的致病菌
•
混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位，以细菌合并非典型病原体居多
病原学检测阳性中 各病原体所占百分比(%)
肺炎 肺炎 流感嗜 肺炎 克雷 支原体链球菌 血杆菌 衣原体伯菌
无反应和恶化的原因(ATS/IDSA指南) • 并发症
– 感染相关的并发症 脑膜炎、关节炎、心内膜炎、心包炎、腹膜炎、脓胸 – 非感染并发症 肾功能不全、心功能不全、肺梗塞、敗血症、ARDS、 急性心肌梗塞
Mandell LA,et al.Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.