10第十章直肠息肉

大肠息肉

大肠息肉，是消化道常见疾病，临床表现为突向肠腔的良性赘生物。息肉一词来自希腊文Polypous，泛指一切空腔脏器，粘膜表面，向腔内突出和隆起的病变，可以有蒂，也可以为广基，是一形态学名词。在数目上又有单发和多发两类。因此任何大肠粘膜上的隆起病变均可称为大肠息肉。但病理上可有许多种，可以是腺瘤，也可以是炎症刺激引起的增生和修复性反应，或是局部粘膜的增生和肥厚，或者是癌肿。

一、管状腺瘤（tubular adenoma）

以往人们称之为腺瘤性息肉或息肉样腺瘤，现在已统一称为管状腺瘤，是大肠上皮瘤的真性肿瘤，是大肠腺瘤中最常见的一种。

（一）流行病学

本病多发于20岁以上，30－69岁多发，20岁以下少见。男、女差别不大，有一定的地区差别，与大肠癌的高发地区基本一致，欧洲和北美洲地区发病率高，国内、广东、浙江两省发病率较高。管状腺瘤占全部腺瘤的75%左右。

结肠镜检查材料看，直肠占5%以下，乙状结肠占40%－50%，其余肠段分布基本一致。手术资料：直肠占60%－70%，乙状结肠占20%－30%，仅10%的腺瘤分布于其余结肠上。尸解材料：直肠占5%－10%，盲肠占5%以下，其余肠段分布较为一致，无明显规律性。同时多数文献资料表明，管状腺瘤在全结肠的分布无多大差别，但随年龄增大其分布有右移倾向，即年龄越大，发生于右半结肠者越多。

（二）临床表现

1、症状：当瘤体小而无并发症的情况下，多无任何症状。据报告50%以上的管状腺瘤无症状。这类病变常在健康体检或其他疾病行内镜、放射学检查时发现，有症状的腺瘤直径多大于1cm，或伴有并发症。如溃疡形成，肠套叠或肠梗阻等。常见症状有以下几个方面。(1)便血：多为首发症状，直肠腺瘤出血，多为大便表面带鲜血，乙状结肠、降结肠腺瘤为暗红色，与大便常不混淆。右半结肠腺瘤，肉眼常不能发现血便仅大便潜血阳性。腺瘤大出血罕见。当腺瘤大小2cm时易出血，可引起长期慢性失血，可造成失血性贫血。文献资料表明下消化道出血的病例中，约30%为腺瘤引起。

(2)腹痛：常为突发性。多发生于腺瘤较大伴发肠套叠所致。一般小的腺瘤无腹痛症状。直肠低位腺瘤可有肛门部坠胀感。

(3)腺瘤排出体外或脱出肛门外：部分长蒂的腺瘤，可发生蒂扭转、绞窄引起腺瘤缺血、断裂而从粪便排出，可呈组织碎块或完整的腺瘤顶端。部分直肠甚至乙状结肠腺瘤，可在排便时脱出肛门外，便后可自行复原或经手法还纳。

(4)大便习惯改变：当腺瘤较大或多发时，可出现腹疼、便秘、腹泻或伴里急后重。

(5)少数患者可有过量肠液分泌、腹胀等。

2、体征：

(1)直肠腺瘤，直肠指检可发现直肠及部分乙状结肠部位腺瘤。通过指检可以初步判定肿瘤位置大小、数目、有无恶变。如肿瘤呈扁平或广基状、质地柔软，往往提示为绒毛状腺瘤，肿瘤呈有蒂、质较实而光滑则提示为管状腺瘤。肿瘤质地不匀、局部有硬结感或表面伴有溃疡、固定则提示有恶变可能。

(2)结肠腺瘤无并发症时无阳性发现，当腺瘤较大引起肠套叠时，腹部可触及包块，甚至有腹膜炎表现。偶尔可闻及气过水声。

（三）诊断

1、物理诊断：对本病帮助不大

2、实验室诊断：大便潜血试验常为阳性。

3、仪器诊断：对本病有帮助的诊断仪器为肠道内窥镜及X线气钡双重造影。

内镜检查：电子结肠镜及纤维结肠镜，有助于腺瘤的诊断，技术熟练的检查者全程窥视的成功率在90%以上。镜下可见腺瘤外观略呈红色，有蒂或广基，形态呈球形或半球形，表面光滑，可有浅裂沟，明显充血、发红、部位有点状出血斑，形成虎斑样结构。有继发感染时，表面附有粘液脓性分泌物。5%－10%的管状腺瘤在蒂部周围邻近粘膜，甚至在腺瘤顶对侧肠粘膜可出现白班，白班呈圆点状，约几毫米大小，成簇小片分布，性质不完全明确，组织学上主要是炎症变化。结肠镜对大肠腺瘤有一定的漏诊率，在作大肠镜检查时，要做到：①充分的肠道准备；②慢退镜，如有窥视不清时，需要重复进镜；③操作时需用镜端或活检钳低压皱折，使下方粘膜显露；④检查弯曲段肠管时需缓慢进、退镜端，镜端压迫遮盖粘膜，必要时用镜端反转方法，观察急弯肠段后侧肠壁；⑤强调找到一个息肉时不能放弃检查，必须作全结肠检查。以免漏诊。内镜检查：对腺瘤定位上准确性较差。

X线诊断：气钡双重对比造影对直径小于1.0cm的腺瘤漏诊率亦在10%－30%。钡灌肠检查一般不易发现直径为1cm以下的腺瘤，易漏诊部位是乙状结肠和盲肠。造影对息肉的大小、表面形态及其与粘膜的关系显示较差，且钡灌肠检查对直肠病变难以显示。故X线检查对腺瘤的诊断有一定局限性，可作为结肠镜未能完成全结肠检查的补充手段。两者作为互补方法联合应用，可以提高大肠腺瘤的检出率。

4、病理诊断：内镜下对息肉样病变均应行息肉摘除或咬取组织学检查以确定病变的性质、类型以及有无癌变等。对腺瘤的活组织检查应强调以下几个方面：①活检部位要有代表性，由于腺瘤中不同部位的绒毛成分量及不典型增生程度往往不一，所以一点取材并不能代表全貌。活检处无癌变亦不能肯定腺瘤其它处无癌变。因此腺瘤的不典型增生程度及有无癌变往往需切除整个肿瘤，仔细的切片检查后方能肯定。钳取活检病理结果可供参考，但并非最后结论。应强调多点取材，对大的腺瘤，一般要求包括肿瘤中心及3.6.9.12点五处，对腺瘤的硬结、溃疡等有癌变征象的区域应重点咬检，如能采取摘除活检，则为最佳途径；②全面的组织学检查，从治疗的角度出发，一份合格的腺瘤病理检查报告的内容应包括：腺瘤的类型、绒毛成份的比例、伴不典型增生的程度、有无癌变，如有癌变应提供癌变的分期（浸润深度）、癌变的部位（中心、边缘等）、癌灶与切线的距离（切缘癌）、癌细胞的分化程度等。（四）鉴别诊断

1、本病应与便血性疾病相鉴别：如溃疡性大肠炎、幼年型息肉、家族性息肉病、血管瘤、缺血性结肠炎、肠憩室、痔、大肠恶性肿瘤等，本病主要依靠内窥镜检查及病理定性检查。

2、以肠道刺激症状为主者，应注意排除肠炎、痢疾等。

3、腺瘤脱出肛门外应与直肠脱垂、痔相鉴别，肛门视诊脱出物为局限性肿物，直肠脱垂为周圈性肿物，肛门直肠指诊可发现肿物来源肛管或直肠，有无蒂，鉴别痔与腺瘤。

（五）治疗

大肠腺瘤一经发现，均应及时予以去除，根据腺瘤的大小、部位、数目、有无癌变等情况，主要有6种途径.

经肛门息肉摘除术、内镜经肛门息肉摘除术、经骶前腺瘤局部切除术、剖腹手术内镜结合胃肠道息肉摘除术、用Foley 管经肛门直肠息肉摘除术、结肠部分切除或结肠直肠全切除术。

1、经肛门腺瘤摘除术

（1）适应症：①息肉距齿线小于8.0cm，基底的直径大于2.0cm，疑有癌变，已有癌变但患者不能承受或拒绝开腹手术的病例；②带蒂息肉能脱出肛门外者；③直肠下端息肉虽不能脱出肛门外，但麻醉肛门松弛后可用手指或组织钳将息肉拉至肛门缘者。

（2）禁忌症：①腺瘤基底过大，超过6cm，切除后创面不能对合；②肯定已癌变为浸润癌者。