急性化脓性腹膜炎病人护理 - 洛阳市第一中医院

1. 继发性腹膜炎的病史调查
主要了解腹腔内脏器感染、穿孔、腹部损伤和 腹部手术史。 如有溃疡病史者或饱食后突发上腹剧痛可考虑 溃疡病穿孔；酗酒或饱食后发生上腹痛，有急 性胰腺炎可能；吃油腻食物后诱发右上腹绞痛 应考虑胆囊炎、胆石症；腹腔手术时，若手术 操作不严，或手术后吻合口渗漏都可引起腹膜 炎。还要注意阑尾炎、胆道感染、胰腺炎等多 次发作病史。



4．腹部体征
视诊：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。 触诊：腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张（称为腹膜刺激 征），是腹膜炎的最重要的体征。腹部压痛和反跳痛 以原发病变部位最为明显。腹肌紧张程度可受病因及 全身情况的影响，如胃十二指肠或胆囊穿孔可呈“板 样”强直；而年老体弱或幼儿则腹肌紧张多不明显。 叩诊：胃肠明显胀气呈鼓音；胃肠穿孔可出现肝浊音 界缩小或消失；腹腔积液较多时出现移动性浊音。



【分类】
按临床经过：急性、亚急性、慢性 按发病原因：细菌性、非细菌性 按发病机制：原发性、继发性（最多见）
病因


原发性腹膜炎是指腹膜腔内无原发病灶，细菌 经血液循环、淋巴途径、泌尿系感染直接扩散、 透壁性感染或女性生殖道上行感染等途径侵入 腹膜腔，引起的腹膜炎。临床上较少见，病原 菌多为溶血性链球菌、肺炎链球菌或大肠埃希 菌。 继发性腹膜炎是指在腹腔内某些疾病或损伤的 基础上发生的腹膜炎。病原菌多为大肠埃希菌、 厌氧类杆菌、粪链球菌和变形杆菌等。
听诊：肠鸣音减弱或消失。 直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染 或形成盆腔脓肿。


5. 常见并发症


（1）腹腔脓肿：急性腹膜炎局限后，脓液 未能被吸收，积存于膈下、盆腔、肠间等 部位，被大网膜、肠管、肠系膜、腹壁和 其他脏器粘连包裹，形成腹腔脓肿。 （2）粘连性肠梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔 内多有不同程度的炎性粘连。若出现暴饮 暴食或过度剧烈活动等诱因，容易使肠管 扭曲或形成锐角，发生粘连性肠梗阻。
【临床表现】


1. 腹痛 是最主要的症状。 腹痛的程度与病因、炎症的轻重、年龄、 身体素质等有关。 疼痛一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性， 先从原发病变部位开始，随炎症扩散波及 全腹。深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加 剧。



2. 恶心、呕吐 腹膜受刺激，早期即可引起反射性呕吐， 吐出物为胃内容物；发生麻痹性肠梗阻时 可吐出棕褐色液体或粪样肠内容物（溢出 性）。 3. 全身感染中毒症状 多出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口 渴、贫血等，常伴等渗性脱水、电解质紊 乱及代谢性酸中毒。严重者可出现感染性 休克。
腹 腔 脓 肿 好 发 部 位
不同部位腹腔脓肿表现特点
类型 表现特点
盆腔脓肿 最常见。全身中毒症状轻，主要为直肠刺激症状（如 排便次数增多，粘液便，里急后重等）和膀胱刺激症 状（尿频、尿急、尿痛）。直肠指检直肠前壁饱满、 有触痛和波动感；B超可明确脓肿的大小及位置。 膈下脓肿 指脓液积聚于膈肌之下，横结肠及其系膜以上的间隙 内的脓肿。全身中毒症状重；患侧上腹部持续钝痛， 深呼吸时加重；胸部下方叩痛，呼吸音降低。Ｘ线检 查患侧膈肌抬高、活动受限、肋膈角模糊或有少量积 液。B超可确诊。 肠间脓肿 指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。多 有腹痛和肠梗阻表现，可触及境界不清的压痛性包块。 Ｘ线可见发现肠壁间距增宽及局部肠袢积气。 B超、 CT检查可显示脓肿。



【病理生理】
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细菌及其内毒 素刺激细胞防 御机制，启动 组胺等炎症介 质和肿瘤坏死 因 子 a (TNF- a) 、白介素 Ⅰ (IL-1) 、 白 介 素Ⅵ (IL-6)等 细胞因子释放， 引起SIRS


┌──────────────┐ │────┬─→ 痊愈 ←┐ ┌─ 急性弥漫性←→局限性──→腹腔脓肿 │ ↓ ↓ │ ↓ │ 腹膜水肿 呕 吐 └───→ 肠粘连 ←┘ │渗 液 肠麻痹 ↓ │ 纤维蛋白↑ 肠腔积液 ──┐ 粘连性肠梗阻 ↓ ↓ ↓ ↓ 毒素 细胞外液 肺气体交 吸收 ┌─量 下 降──┐ 换 障 碍 │ ↓ ↓ ↓ ↓ │ ADH↑→尿量↓ 心排出→组织 ├─┐ ┌┼─ 量减少 缺氧 │ ↓ ↓└───┐ ↓ │周围血┬→休克 ─┐ └ → 代酸 │管收缩│ ↑↓ │ ↓ └───┴→MODS ┴──→ 死亡

脾破裂 肝破裂


2. 原发性腹膜炎的病史特点
（ 1）小儿病人，尤其是 10岁以内的女童，且近 期有上呼吸道感染病史或患猩红热、营养不良病 人，细菌可经血行或淋巴途径播散至腹膜腔。 （ 2）肝硬变腹水、肾病等病人，因机体抵抗力 下降，肠腔内细菌可透过肠壁移位至腹膜腔，致 透壁性感染。 （ 3）女性（女童多见）机体抵抗力降低，细菌 通过阴道、子宫、输卵管向上扩散至腹膜腔。 （ 4）泌尿系感染者，细菌通过腹膜直接扩散至 腹膜腔。
急性化脓性腹膜炎 病人的护理
虽然今年护士执业资格考纲内没有单列此部分，但 却是外科常见腹部疾病的共同继发性病变和临床表 现，历来都是要求必须熟练掌握的内容。因此我们 决不能对此部分内容不管不问。
急性化脓性腹膜炎


【概念】
急性化脓性腹膜炎简称急性腹膜炎，是由细菌 感染、物理或化学刺激等引起的腹膜急性炎症 性疾病。
【辅助检查】


1. 实验室检查
血白细胞计数及中性粒细胞比例升高；严重者白 细胞计数可低于正常，出现核左移和中毒颗粒。 血液生化检查可有水、电解质和酸碱失衡改变。




2. X线检查 3. B超检查 4. CT 5. 腹腔镜


6. 诊断性腹腔穿刺
是准确率较高的辅助性检查措施，诊断性腹腔穿刺 阳性率可达90%以上。 若抽出黄绿色混浊液，可带食物残渣，无臭味，多 为溃疡病急性穿孔；抽出稀薄略带臭味的脓液，要 想到急性化脓性阑尾炎可能；抽出液为血性，胰淀 粉酶含量高，考虑急性出血坏死性胰腺炎；若抽出 液为气味腥臭的血性液体，绞窄性肠梗阻可能性大； 若抽出液为血液，抽出后迅速凝固，则可能误刺入 血管；如为不凝固血液，且近日内有腹部损伤史， 则为实质性器官破裂；抽出液为无臭味的稀薄脓液， 镜检淋巴细胞与中性粒细胞均增高，应考虑原发性 腹膜炎的可能等。