下肢骨折与关节损伤

发病机制与病理
• 研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。 • 膝关节伸直时，两侧副韧带紧张状态，关 节稳定，无旋转动作。 • 膝关节半屈曲时，股骨髁与半月板的接触 面缩小，由于重力的影响，半月板的下面 与胫骨平台的接触比较固定，这时膝关节 猛烈的旋转所产生的研磨力量会使半月板 发生破裂.
• 半蹲或蹲位工作最容易发生半月板损伤。 • 足球运动员射门时，一足着地，膝关节半屈曲， 另一足起脚射门，如果射门方向不在正前方，势 必要扭转躯干，此时股骨内髁急骤内旋，内侧半 月板便会挤在股骨内髁与胫骨平台之间发生破裂。 • 膝关节屈曲时股骨下端会有2°~3°外旋，煤矿 工人长期蹲位工作，双腿分开，使股骨外髁与半 月板的接触更为明显，由于半月板的下面比较固 定，铲煤和抛煤所致的膝关节旋转动作使外侧半 月板受股骨外髁的研磨力量而破裂。如原有外侧 半月板盘状畸形，则更易破裂。 • 因此产生半月板损伤必须有四个因素：膝半屈、 内收或外展、重力挤压和旋转力量。
• 胫腓骨间有骨间膜连接，在踝关节承受的力除沿胫骨干向 上传递外，也经骨间膜由腓骨传导。月国动脉在分出胫前 动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行。此处血管固定，胫骨 上1/3骨折，可致胫后动脉损伤，引起下肢严重血循环障 碍，甚至缺血坏死。小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨 间膜一起构成四个筋膜室。由于骨折后骨髓腔出血，或肌 肉损伤出血，或因血管损伤出血，均可引起骨筋膜室高压， 导致肌肉缺血坏死。后期成纤维化，将严重影响下肢功能。 胫骨的营养血管从胫骨干上、中1/3交界处进入骨内，在 中、下1/3的骨折使营养动脉损伤，供应下1/3段胫骨的血 循环显著减少；同时下1/3段胫骨几乎无肌肉附着，由胫 骨远端获得的血循环很少，因此下1/3段骨折愈合较慢， 容易发生延迟愈合或不愈合。
• 慢性阶段 体征: 有关节间隙压痛，弹跳，膝关节屈曲挛缩与 股内侧肌的萎缩。沿着关节间隙扪摸，可 以检查出压痛点，根据压痛点的部位，可 以大致判断出是前角、体部或后角的撕裂。 前角的水平擘裂在屈伸膝关节时可以看到 膝眼处在弹跳。膝关节屈曲挛缩则提示撕 裂的半月板嵌于股骨髁下长期难以解锁。 股内侧肌的萎缩为废用性，该体征提示膝 关节内部结构紊乱。
内侧半月板
• 比较大，近似C形，有前后两角，前角狭窄后角宽大肥厚。 前角附着于前交叉韧带附着点髁间嵴的前方。后角附着于 后交叉韧带止点的前方，髁间嵴的后方，该处均无关节面。 中部外缘与内侧副韧带的深层纤维相连，所以内侧半月板 只有前半部稍松弛有活动的余地。
外侧半月板
• 较小，形状似O形。前角附着于前交叉韧带止点 的外侧方，髁间嵴的前方，而后角则附着于髁间 嵴的后方，后交叉韧带止点的前方。外缘与肌腱 相连，不与外侧副韧带相连，所以外侧半月板的 活动度比内侧半月板大。
• 目的：矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、 下关节面的平行关系，恢复肢体长度。 • 无移位的胫腓骨干骨折 小夹板、石膏 • 有移位的横形、短斜形骨折 手法复位、小夹
板、石膏 扶拐行走 －－注意松紧度、复查X片、调整 6~8周可
• 不稳定的胫腓骨干双骨折
牵引，小夹板、石膏固定
跟骨结节牵引后手法
切开复位内固定
几种特殊试验
• 过伸试验： • 膝关节完全伸直并轻度过伸时，半月板破裂处受牵拉或挤 压而产生剧痛。 • 过屈试验：将膝关节极度屈曲，破裂的后角被卡住而产生 剧痛。 • 半月板旋转试验（McMurray-Fouche试验）：病人仰卧， 患侧髋膝完全屈曲，检查者一手放在关节外间隙处作触诊， 另一手握住足跟后作小腿大幅度环转运动，内旋环转试验 外侧半月板，外旋环转试验内侧半月板，在维持旋转位置 下将膝关节逐渐伸到90（MuMurray试验）。注意发生响 声时的关节角度。若在关节完全屈曲位触到响声，表示半 月板后角损伤；关节伸到90左右时才发生响声，表示为体 部损伤。再在维持旋转位置下逐渐伸直至微屈位 （Fouche试验），此时触得响声，表示可能有半月板前 角损伤
半月板破裂的类型
• 纵裂，也称“桶柄样 撕裂”； • 中1/3撕裂，又名体部 撕裂； • 前角撕裂； • 前1/3撕裂 • 后1/3撕裂 • 分层擘裂，又名水平 擘裂。
临床表现
• 只有部分急性损伤病例有外伤病史，慢性损伤病 例无明确外伤病史。 • 多见于运动员与体力劳动者，男性多于女性。 • 受伤后膝关节剧痛，伸不直，并迅速出现肿胀， 有时有关节内积血。 • 急性期过后转入慢性阶段。此时肿胀已不明显， 关节功能亦已恢复，但总感到关节疼痛，活动时 有弹响。有时在活动时突然听到“咔嗒”一声， 关节便不能伸直，忍痛挥动几下小腿，再听到 “咔嗒”一声，关节又可伸直，此种现象称为关 节交锁。交锁可以偶而发生，也可以频繁发生。 频繁地发作交锁影响日常生活与运动。
下肢骨折与关节损伤
大纲要求
一．目的要求
1. 熟悉股骨转子间骨折及胫腓骨骨折的移位特点、临床表现和治疗原 则。 2. 了解股骨颈骨折、膝半月板损伤的临床表现和治疗原则。
二．讲授内容：
1. 股骨颈骨折、股骨转子间骨折及胫腓骨骨折的的病因、移位特点、 临床表现和治疗。 2. 膝关节半月板损伤的病因、临床表现和治疗原则。
• 1. 2. 3. 指征： 手法复位失败 严重粉碎骨折、双段骨折 污染不重，受伤时间较短的开 放骨折 • 1. 2. 方法： 直视下复位，钢板螺钉或髓内 钉固定。 软组织损伤严重的开放骨折： 彻底清创，内固定，同时作局 部皮瓣或肌皮瓣转移覆盖创面， 不使内固定物及骨质暴露；或 外固定－既可稳定骨折，保护 软组织，又利换药 单纯胫骨干骨折移位不明显： 石膏外固定6~8周 单纯腓骨干骨折，如不伴胫腓 上、下关节分离，可仅石膏外 固定3~4周
三．自ห้องสมุดไป่ตู้内容：
1. 髌骨骨折和踝部扭伤的病因、分类、诊断和治疗原则。 2. 踝部骨折、跟骨骨折、跟腱断裂和膝部韧带损伤的原因、临床表现 和治疗原则。
四．见习：
1. 典型病例示范，配合X线片、幻灯、电影等，并结合具体操作如骨折 的手法复位、石膏绷带、小夹板固定、牵引术。
第八节 膝关节半月板损伤
1. 目的要求
影像学检查与关节镜检查
• X线平片检查：不能显示半月板形态，主要用于 除外膝关节其它病变与损伤。 • 关节空气造影、碘溶液造影，或空气－碘溶液对 比造影一度是有效的辅助诊断方法，但目前已被 MR检查代替。超声检查尚处于实验阶段。 • MR：分辩率高，可清晰显示出半月板有无变性、 破裂、还可察觉有无关节积液与韧带损伤。但准 确性不如关节镜检查。 • 关节镜检查：新技术，可以发现影像学检查难以 察觉的半月板损伤，还可以同时发现有无交叉韧 带、关节软骨和滑膜病变。不仅用于诊断，也可 通过内镜进行手术，如活检、半月板修复及部分 切除术。
了解膝半月板损伤的临床表现和治疗原则。
2. 讲授内容：
膝关节半月板损伤的病因、临床表现和治疗原则。
3. 自学内容：
膝部韧带损伤的原因、临床表现和治疗原则。
解剖概要
• 半月板是一种月牙状纤维软骨，充填在股 骨与胫骨关节间隙内，每个膝关节有两个 半月板：内侧半月板、外侧半月板。它们 周围部分较厚，附着于胫骨平台的边缘， 而中央部分则较薄；其接触股骨髁的上面 略凹陷，而接触胫骨髁的下面则平坦。半 月板中内份无血液供应，其营养主要来自 滑液，只有与胫骨缘连接的边缘部分（即 外围的10%~30%），能从滑膜得到血液供 应。因半月板血供差，破裂后愈合能力很 差。
3.
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谢谢！
• 在胚胎期，半月板为一完整的软骨盘，充填于胫 骨与股骨之间的间隙内。随着交叉韧带的发育， 半月板分为内、外两侧。在出生时其中心部分已 吸收，成为O形或C形。如果中央部分没有被吸收 而发生椭圆形盘状畸形，称为盘状半月板。
半月板的功能
• 它的外厚内薄和上凹下平的特殊形态可以充分填 塞于股骨与胫骨的关节间隙内，保持了膝关节的 稳定性； • 由纤维软骨构成，富于弹性，能承受重力，吸收 震荡； • 散布滑液，润滑关节； • 协同膝关节的伸屈与旋转活动，膝关节伸直与屈 曲时，它可以前后活动；膝关节旋转时，两个半 月板一个向前，一个向后，旋转活动最容易使半 月板发生破裂。
胫腓骨干骨折
• 解剖概要 • 胫骨和股骨一样，是承重的重 要骨骼。位于皮下，前方的胫 骨嵴是进行骨折后手法复位的 重要标志。胫骨干横切面呈三 棱形，在中、下1/3交界处，变 成四边形。在三棱形和四边形 交界处是骨折的好发部位。由 于整个胫骨均位于皮下，骨折 端容易穿破皮肤，成为开放性 骨折。胫骨上端与下端关节面 是相互平行的。若骨折对位对 线不良，使关节面失去平行， 改变了关节的受力面，易发生 创伤性关节炎。腓骨的上、下 端与胫骨构成胫腓上关节和胫 腓下关节，为微动关节，腓骨 不产生单独运动，但可承受1/6 的负重。
治疗
• 急性半月板损伤，可用长腿石膏托固定4周。有积血者可 用于局麻下抽尽后加压包扎。急生期过后疼痛减轻，可以 开始作股四头肌操练，以免发生肌萎缩。 • 膝关节半月板破裂诊断明确者，以往作半月板切除术。虽 然手术后症状消失，在术后3个月内还能在原半月板处再 生一个三角形薄层纤维板，但切除了半月板的膝关节很容 易产生骨关节炎。因此目前不主张将半月板完全切除。如 果确有半月板损伤，目前主张在镜下手术，边缘分离的半 月板可以缝合，容易交锁的破裂的半月板瓣片可以局部切 除，有条件缝合的亦可以予以修复。破碎不堪的半月板可 以在镜下全部摘除。内镜下手术创口很小，对关节干扰小， 术后恢复快，可以早期起床活动，已成为常规处理方法。
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研磨试验（Apley试验）：病人俯 卧，膝关节屈成90，检查者将小腿 用力下压，并且作内旋和外旋动动， 使股骨与胫骨关节面之间发生摩擦， 若外旋引起疼痛，提示为内侧副韧 带损伤。本试验在检查髋关节强直 病人的半月板时有一定实用意义。 蹲走试验：主要检查半月板后角有 无损伤。方法如下：嘱病人蹲下走 鸭步，并不时变换方向，或左或右。 如果患者能很好地完成这些动作， 可以除外半月板后角损伤。如果因 为疼痛不能充分屈曲膝关节，蹲走 时出现响声及膝部疼痛不适，是为 阳性结果。半月板后角破裂病例在 蹲走时弹响声是很明显的。本试验 仅适用于检查青少年患者，特别适 用于大规模体检时检查半月板有无 损伤。 必须注意，没有一个试验是诊断膝 关节半月板损伤的唯一依据，应综 合临床症状，压痛点，以用各种阳 性结果试验，才能作出最后诊断。