呼吸系统疾病病案
呼吸内科完整病历 (2)
完整病例（一）姓名：易金容性别：女年龄：74岁籍贯：湖南职业：务农民族：汉族婚姻：已婚住址：祁东县河州镇三元村5组住院号：388769 科室：呼吸内科床号：2床病史陈述者：患者本人，可靠入院时间：2010 07 01 17 00记录时间：2010 07 01 22 00主诉：咳嗽，发热，纳差6天现病史：患者6天前开始出现咳嗽，咳白色粘液痰，伴有发热，最高体温39.2度，伴畏寒，寒战，以下午及晚间明显，在当地诊所输液（具体不详）后体温可暂时退正常，但次日又复发，纳差明显，不伴恶心，呕吐，无胸痛及气促，腹泻及腹痛，尿频尿急等症状，为求进一步治疗，急送我院住院治疗。
患者起病以来食欲差，睡眠、精神一般，小便量少，大便未解，体重稍下降。
既往史：既往有阑尾炎病史，否认“高血压”、“冠心病”“糖尿病”等病史，否认“肝炎”、“结核、伤寒”等传染病史，1976年曾行阑尾炎切除术，否认药物过敏史及输血史，预防接种史不详。
系统查询：呼吸系统：无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、盗汗及咯血。
循环系统：无心悸、胸前区疼痛、发绀、头昏、头痛、高血压史及晕厥史。
消化系统：有腹痛，有轻度黄疸史。
无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便史。
泌尿系统：无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。
血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结及肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。
代谢及内分泌系统：无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤史，智力、完整病例（二）性格、皮肤及第二性征无明显改变。
神经系统：无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
关节及运动系统：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎缩、外伤骨折、脱臼史等。
个人史：生于原籍，平日生活起居规律，无疫水及毒物接触史，无放射物质接触史，无烟酒不良嗜好，无重大精神创伤史、冶游性病史。
月经史：17岁（3-4）/30-31）49岁绝经，既往月经基本规律，白带无明显异常。
呼吸系统疾病病例分析3
福建省泉州医学高等专科学校内科护理学实验报告班级组别姓名座号实验内容实验一呼吸系统及其疾病护理案例分析课患者陈女士，52岁，因发作性咳喘40年，再发1月余入院。
患者年幼时受凉感冒后出现咳嗽、气喘，无过敏原，每年平均发作1次，每次发作1~2d后可自行缓解或治疗后缓解。
患者20余岁时咳嗽、气喘每年平均发作3~4次，每次发作3~4d，经治疗后缓解。
近3年患者劳作后胸闷气急，治疗后缓解。
1个月前患者受凉后出现咳嗽、胸闷气喘，少量白痰，多在夜间发作，发作时大汗淋漓，外院给予氨茶碱、地塞米松等治疗后，症状无明显缓解，仍反复发作查体：T37.0℃，P118次/分，R26次/分，BP130/80mmHg。
口唇无发绀，颈静脉无怒张，胸廓饱满，两肺闻及广泛、响亮哮鸣音，心律齐、无杂音，腹部平软，肝脾未触及，两肾区无叩痛，神经系统正常实验室检查：WBC10.2×109/L，血清钾2.7mmol/L动脉血气分析示：pH7.464，PaCO229.7mmHg，PaO266.0 mmHg，HCO3-21.0mmol/LSO288.8%。
1、最可能的临床初步诊断是什么？诊断依据有哪些？初步诊断：支气管哮喘伴急性发作诊断依据：①病史：发作性咳喘；②临床表现：喘息、气促、伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，反复发作性胸闷、咳嗽，呼气相延长。
③动脉血气分析pH7.464，PaCO229.7mmHg，PaO266.0 mmHg，HCO3-21.0mmol/L提示为呼吸性碱中毒2、该患者目前的首优护理问题是什么？相关的护理措施有哪些？首优护理问题：低效性呼吸型态护理措施：（1）一般护理病室空气流通，保持适宜的温湿度，予半卧位，鼓励患者缓慢深呼吸，尽量控制呼吸节律、频率（2）饮食护理可给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，多饮水（3）对症护理患者发作时因呼气时间延长且缓慢，造成过度通气，发生呼气性碱中毒，应给予面罩吸氧，增加二氧化痰的重吸收（4）用药护理遵医嘱给予解痉、抗炎、纠正电解质紊乱等治疗，观察药物疗效及不良反应；如有给予定量雾化吸入器，要知道病人正确使用（5）病情观察监测动脉血气分析值的变化，及时评估呼吸型态及相关因素；加强夜间巡视，密切观察病情变化（6）心理护理安慰患者并使之产生信任和安全感，通过暗示、说服、诱导等方法，稳定患者情绪，放松身心以利缓解症状3、患者病情平稳，即将出院，出院前需做哪些健康指导?①患者居室内禁放花、草、地毯等②忌食诱发患者哮喘的事物，如鱼虾等③避免刺激性的气体、烟雾、灰尘和油烟等④避免精神紧张和剧烈运动⑤避免受凉和上呼吸道感染⑥寻找过敏原，避免接触过敏原。
呼吸系统病案分析 (1)
呼吸系统病案分析（一）一、病历摘要患者男性，20岁。
因发热、咳嗽、胸痛3天于1994年3月5日9Am急诊入院。
患者发病前曾淋雨受凉，3月2日上午突然寒战、高热、频频干咳，右下胸刺痛，咳嗽及深呼吸时胸痛加剧，伴头痛及全身酸痛，不思饮食，全身乏力。
起病后第三天咳出少量铁锈色痰，胸痛加剧，高热持续不退。
昨晚10时左右突然恶心，呕吐胃内容物3次，随之胸闷气急，全身大汗，体温骤降，一夜未眠。
病后未经治疗，3天未大便，小便黄少。
既往体健，无病史可供。
体查：T 37.4℃ P120次／分Ｒ40次／分 Bp10.6／6.9 Kpa (80／52 mmHg)发育正常，营养良好，神清，烦躁，急性病容，面色灰暗，鼻翼扇动，唇绀，肢端发凉。
皮肤巩膜无黄染，无出血点。
颈软。
右胸呼吸运动受限，同侧第四前肋以下语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱，呈管状呼吸音，未闻及罗音。
心浊音界不大，心音低钝，心率 120次／分，律齐，无杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音正常。
腱反射存在，未引出病理征。
辅助检查：Hb 140g／L；WBC 22.5×10／L， N 0.88， L 0.12，核左移。
胸透见右下肺大片均匀致密阴影。
二、分析要求(一)本病的诊断及诊断依据。
(二)本病应与哪些疾病相鉴别。
(三)本病的治疗要点有哪些。
病案分析示例（一）●本病例特点：一、起病前有淋雨受凉历史。
二、突起寒战高热、咳嗽、胸痛、咯铁锈色三、起病第三天出现休克。
四、右下肺肺实变体征。
五、辅助检查(一)WBC 及N明显↑核左移。
(二)X线：右下肺大片均匀致密阴影。
●本病可能的诊断一、肺炎球菌肺炎——休克型肺炎。
二、急性肺脓肿？三、急性胸膜炎？四、干酪性肺炎？五、金葡菌肺炎？●诊断分析一、本病最可能的诊断：肺炎球菌性肺炎——休克型肺炎。
诊断依据：(一) 肺炎球菌性肺炎1、有发病前淋雨受凉的诱因。
2、症状与体征符合肺炎球菌肺炎：1 突起寒战高热，伴头痛、全身酸痛，食欲减退等全身中毒症状。
呼吸病例分析(1)
精品课件
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任务1
• 您应该给梁先生提供哪些帮助？
精品课件
13
提供良好的生活护理
• ①指导休息与活动 • 多卧床休息至病情好转，每日睡眠不少于10小时，
避免劳累和重体力劳动 • ②指导合理膳食 • 提供高热量、高蛋白质、富含钙、维生素B、维
生素C与维生素D的饮食，并鼓励病人多饮水 • ③增加舒适 • 注意室内通风、棉被勿太厚，及时用温毛巾帮助
• ④清理呼吸道无效 与呼吸道炎症致分泌多、 粘稠、不易咳出有关
• ⑤潜在并发症--感染性休克 与严重的败血症 或毒血症有关
• ⑥潜在并发症--胸膜炎 与肺部炎症累及胸膜 有关
精品课件
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• 3．（1）体温过高卧床休息；保持空气新鲜，每日通 风2次，每次15-30分钟，冬天注意保暖；保持室温1822度，湿度50%-70%；鼓励病人多饮水，每日不少于 3000毫升；予清淡 易消化的高热量、高蛋白质的流质 半流质饮食；予口腔护理或嘱多漱口；予物理降 温； 按医嘱予抗生素、退热剂，出汗后及时给病人更换衣 服并注意保暖；观察病人的体温变化。（2）气体交换 受损 给病人取半卧位或高枕卧位；监测生命体征，特 别注意观察呼吸的频率、节律、深度及性质；按医嘱 给氧，氧流量2-4L/min，并注意保证氧疗效果；注意 卧床休息，做好生活护理；按医嘱予抗生素，并观察 药物疗效。
精品课件
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• 发热38.5℃，并逐渐出现气喘，不能平卧，遂入院治疗。
• 既往史及家族史年幼时有皮肤湿疹，无烟酒嗜好，母亲有 哮喘病，职业无特殊。
• 体格检查神志清晰，T 37.5℃，P 104次/分，R 30次/分， Bp 135/90mmHg。端坐位，气促状，口唇、指甲无发绀， 额部微汗，颈软，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，叩诊呈过 清音，两肺呼吸音低，闻及广泛哮鸣音，两肺底细湿音。 心浊音界未扩大，HR 104次/分，律齐，各瓣膜区未闻及 病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，无 杵状指（趾）。
呼吸系统病例分析
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2023 WORK SUMMARY
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感谢观看
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2023 WORK SUMMARY
呼吸系统病例分析
汇报人：XX
XX
目录
• 引言 • 病例临床表现 • 实验室检查与辅助诊断 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗方案及效果评估 • 并发症预防与处理措施 • 总结与反思
PART 01
引言
目的和背景
深入了解呼吸系统疾 病的临床表现、诊断 和治疗方法。
PART 02
病例临床表现
症状描述
01
02
03
咳嗽
患者表现为不同程度的咳 嗽，从轻微干咳到剧烈咳 嗽，可能伴有咳痰。
呼吸困难
患者可能出现呼吸急促、 喘息或窒息感，尤其在活 动或躺下时加重。
胸痛
部分患者可能出现胸痛， 尤其在深呼吸或咳嗽时加 重。
体征观察
呼吸频率加快
患者呼吸频率可能加快， 表现为呼吸急促。
鼻翼扇动
部分患者在呼吸困难时， 鼻翼会出现扇动现象。
胸部凹陷
在严重呼吸困难的情况下 ，患者吸气时胸部可能出 现凹陷。
病程变化
急性起病
患者可能突然出现上述症状，如急性 支气管炎、哮喘发作等。
慢性病程
反复发作
某些呼吸系统疾病如支气管哮喘等容 易反复发作，导致患者症状时轻时重 。
部分患者病程较长，症状逐渐加重， 如慢性阻塞性肺疾病（COPD）等。
化的治疗方案，提高治疗效果。
未来改进方向
加强早期诊断
通过提高诊断技术和手段，加强对呼吸系统疾病的早期诊 断，避免病情恶化。
推广新技术应用
积极推广新技术在呼吸系统疾病治疗中的应用，如靶向治 疗、基因治疗等，提高治疗效果。
呼吸系统感染的常见病例分析
下呼吸道感染病例分析
REPORTING
典型病例介绍
患者信息
患者为一名中年男性，因发热、咳嗽、咳痰等症状到医院就诊。
病史概述
患者自述近期有上呼吸道感染病史，后出现上述症状，并逐渐加 重。
诊断结果
经过临床检查和实验室检测，患者被诊断为下呼吸道感染。
临床表现与诊断依据
临床表现
患者主要表现为发热、咳嗽、咳痰等症状，严重时可出现呼吸困难、胸痛等。
临床表现与诊断方法
临床表现
常见症状包括发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等。严重感染可能导致呼吸衰竭、休 克等并发症。
诊断方法
根据病史、症状、体征及实验室检查结果进行综合诊断。常用检查方法包括血常 规、C反应蛋白、胸部X线或CT等。
治疗原则及预后评估
治疗原则
针对不同病原体采用相应的抗感染治疗，同时辅以对症治疗 和支持治疗。重症患者需及时给予氧疗、机械通气等支持措 施。
XX
呼吸系统感染的常见 病例分析
汇报人：XX
2024-01-29
REPORTING
• 呼吸系统感染概述 • 上呼吸道感染病例分析 • 下呼吸道感染病例分析 • 肺部感染性疾病病例分析 • 慢性呼吸系统感染病例分析 • 总结与展望
目录
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PART 01
呼吸系统感染概述
REPORTING
定义与分类
诊断
根据病史、症状、体征及X线检查、 结核菌素试验等进行综合诊断。
治疗
主要采用抗结核药物治疗，遵循“早 期、联合、适量、规律、全程”的治 疗原则。
预防
接种卡介苗，避免与结核病患者密切 接触，保持室内通风换气，加强锻炼 和营养摄入。
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PART 06
呼吸系统疾病案例分析
呼吸系统疾病案例分析呼吸系统疾病是指影响呼吸器官正常功能的各种疾病，包括呼吸道感染、哮喘、慢性阻塞性肺病（COPD）、肺癌等。
这些疾病给患者的生活带来了极大的困扰，也给医生的诊治工作带来了一定的挑战。
下面我们以几个典型的呼吸系统疾病案例进行分析，希望能够对医生和患者有所帮助。
案例一，肺炎。
患者李某，男，45岁，因咳嗽、发热、胸痛等症状来就诊。
经过详细检查和CT检查，诊断为肺炎。
肺炎是由细菌、病毒或真菌感染引起的肺部疾病，常见于冬春季节。
治疗上，首先要根据病原体选择合适的抗生素，同时对症治疗，如退烧、止咳等。
随访时要密切观察病情变化，避免并发症的发生。
案例二，哮喘。
患者王某，女，10岁，因反复发作的气喘来就诊。
经过呼吸功能检查和过敏原检测，确诊为哮喘。
哮喘是一种慢性炎症性疾病，治疗上既要进行急性发作的缓解，又要进行慢性控制。
急性发作时，可使用雾化吸入β2受体激动剂和糖皮质激素，缓解症状。
慢性控制则需要长期使用吸入性糖皮质激素和长效β2受体激动剂，同时避免接触过敏原。
案例三，慢性阻塞性肺病（COPD）。
患者张某，男，60岁，长期吸烟，因咳嗽、气促等症状就诊。
经过肺功能检查和影像学检查，诊断为COPD。
COPD是吸烟、空气污染等因素引起的慢性进行性肺部疾病，治疗上主要是戒烟、吸入性支气管扩张剂和吸入性糖皮质激素，同时进行氧疗和运动康复。
通过以上几个典型的呼吸系统疾病案例分析，我们可以看到不同疾病的诊治方法各有不同。
但无论是肺炎、哮喘还是COPD，都需要患者配合医生进行规范治疗，同时注意生活方式的调整，如戒烟、避免过敏原等。
希望通过这些案例的分析，能够对呼吸系统疾病的诊治有所帮助，也希望患者能够早日康复，重获健康。
呼吸系统病例分析
呼吸系统病例分析呼吸系统疾病病例分析女性，70岁，慢性咳嗽、咯痰20余年，加重伴喘息1周该患缘于20年前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，未介意，后每于冬春季上述症状常有复发，重时咯黄痰，近10年逐渐出现呼吸困难，起初活动后出现，重时说话、吃饭等简单动作即可引起喘息症状，曾多次在当地医院治疗，给予抗炎、平喘处置后可缓解。
1周前患者着凉后再次出现咳嗽、咯痰，喘息重，口服抗生素及茶碱片后缓解不明显，遂由家人急诊送入院。
病程中意识清醒，无呼吸困难，无胸痛及咯血，饮食尚可，睡眠差，二便如常。
既往否认高血压、冠心病史，无结核、肝炎接触史。
查体：T38.5℃，P105次/分，R24次/分，BP135/80mmHg，急性病容，极度消瘦貌，意识尚清，查体合作，喘息重，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性罗音，心音尚有力，心率105次/分，律不齐，偶闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，四肢病理反射未引出。
辅助检查：血常规：WBC18×109/L,NE%0.90,RBC4.2×1012/L,Hb120g/L,Plt180×109/L胸片示:肋间隙增宽、心影狭长、双肺纹理模糊、增多、透光度增加。
1.诊断及诊断依据、鉴别诊断2.进一步检查3.治疗原则1.诊断及诊断依据、鉴别诊断本例初步印象是：慢性喘息型支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿，心律失常其诊断依据是：1老年人、慢性病史。
2咳嗽、咯痰伴喘息。
3桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性罗音鉴别诊断其他类型肺炎急性肺脓肿其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、过敏性休克等，各有其发病的原因，不难鉴别。
2.进一步检查痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。
血培养+药敏。
血气分析。
电解质、肝肾功能检查。
复查胸片。
3.治疗原则抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物。
呼吸系统病例分析
胸片示:肋间隙增宽、心影狭长、双肺纹理模糊、增多、 透光度增加。
1.诊断及诊断依据、鉴别诊断 2.进一步检查 3.治疗原则
1.诊断及诊断依据、鉴别诊断
谢 谢!
急性肺脓肿
其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、 过敏性休克等，各有其发病的原因，不难鉴别。
2.进一步检查
▪ 痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核 菌。
▪ 血培养+药敏。 ▪ 血气分析。 ▪ 电解质、肝肾功能检查。 ▪ 复查胸片。
3.治疗原则
▪ 抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物。 ▪ 控制感染。 ▪ 应用糖皮质激素。
▪ 辅助检查：胸片示右上肺大片状致密影。血 WBC19×109/L,N90%。
▪
1. 诊断及诊断依据、鉴别诊断
2. 进一步检查 3. 治疗原则
1.诊断及诊断依据、鉴别诊断
▪ 本例初步印象是：右上肺炎，感染中毒性休克。其 诊断依据是：
右上肺炎：1青年人、急性起病。2寒战、高热、咳 嗽、气促。3右上肺实变体征。4胸片肺部阴影、 WBC升高。 感染中毒性休克：1烦躁、出汗、四肢厥冷、尿少。 2血压下降、紫绀。 ▪ 鉴别诊断 其他类型肺炎
查体：T 38.5℃，P 105次/分，R 24次/分，BP 135/80mmHg，急性病容，极度消瘦貌，意识尚清， 查体合作，喘息重，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄 染，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗， 闻及散在干、湿性罗音，心音尚有力，心率105次/分， 律不齐，偶闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无 浮肿，四肢病理反射未引出。
呼吸系统疾病的常见病例分析
汇报人：XX
目录
01
呼吸系统疾病概述
04
病例治疗与护理
02
常见呼吸系统疾病 病例
05
病例预防与控制
03
病例分析方法
呼吸系统疾病定义
呼吸系统疾病是指发生在呼吸 系统的疾病，包括鼻、咽、喉、 气管、支气管、肺等器官。
呼吸系统疾病的症状包括咳嗽、 咳痰、呼吸困难、胸痛等。
病例特点
咳嗽：最常见的症状，可 能伴有痰液
呼吸困难：患者感觉呼吸 费力，可能伴有喘息声
胸痛：可能与呼吸相关， 也可能与心脏问题有关
发热：可能是感染引起的 症状，也可能是其他原因 导致的
体重下降：可能是疾病导 致的营养不良或代谢问题
疲劳：可能是疾病导致的 身体虚弱或心理压力过大
感冒
症状：鼻塞、 流涕、咳嗽、
征，及时发现病情变化。
协助患者活动：在患者病情允许的 情况下，协助患者进行适当的活动，
以促进血液循环和呼吸功能。
提供心理支持：关心患者的心理 状况，提供心理支持和安慰，帮
助患者树立战胜疾病的信心。
康复指导
呼吸训练：深呼吸、腹式呼吸等 运动锻炼：根据病情选择合适的运动方式，如慢跑、游泳等 饮食调理：增加营养，补充蛋白质、维生素等 心理支持：鼓励患者保持积极心态，减轻心理压力
药物治疗
支气管扩张剂：用于治疗支 气管哮喘等疾病
抗病毒药物：用于治疗病毒 感染引起的呼吸系统疾病
抗生素：用于治疗细菌感染 引起的呼吸系统疾病
糖皮质激素：用于治疗哮喘 等过敏性疾病
祛痰药：用于稀释痰液，帮 助患者排出痰液
镇咳药：用于缓解咳嗽症状， 但需注意不宜长期使用
非药物治疗
(第二临床医学院(呼吸科—慢性阻塞性肺疾病)——住院病历【典型病例分析】
呼吸病例1慢性阻塞性肺疾病急性加重期姓名：郭长林职业：退休性别：男工作单位：铁路局年龄：77岁住址：上海路77婚姻：已婚供史者：本人出生地：南京市民族：汉族主诉：反复咳嗽咳痰气喘七年，加重两天。
现病史：患者七年前因受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘症状，每年冬春季及气候变化时好发，每年发作时间超过3个月，经抗感染、化痰、平喘后可好转，症状逐年加重。
2011年11月曾在我科住院治疗，痰培养示鲍氏不动杆菌阳性，平时长期吸入丙酸氟替卡松/沙美特罗。
两天前患者无明显诱因再次出现咳嗽，咳少量白色粘液痰，咳出困难，伴胸闷，气喘，夜间不能平卧，伴发热，无咯血及痰中带血，无头晕头痛，无盗汗、消瘦，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，自服特布他林，效果不佳，仍气喘明显，遂来我院就诊，门诊拟"慢性阻塞性肺疾病"收治入院。
病程中患者神志清，精神差，食纳可，睡眠稍差，大便少，小便不畅，体重无明显下降。
既往史：患者有"高血压"病史多年，平素血压控制尚可；否认"糖尿病、脑梗塞"史，否认"肝炎、结核、伤寒、疟疾"等传染病史，否认手术外伤史、否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种不详，但曾接种卡介苗。
个人史：出生并生长于南京，未到外地久居，无血吸虫疫水接触史。
无烟酒嗜好。
无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
生活规律，适龄结婚，爱人健在。
家庭史：家族中无结核、哮喘、肝炎等传染病史，无高血压、糖尿病等家族遗传史。
体格检查T36.6°C P100次/分 R28次/分 BP140/90mmHg神志清，精神萎，步入病房，发育正常，喘息貌，体位自主，检体合作，应答切题。
全身皮肤粘膜无黄染，无皮下出血，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，结膜无苍白、充血，巩膜不黄，两侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，乳突无压痛，无鼻翼扇动，鼻无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，口唇略紫绀，咽不红，舌居中，双侧扁桃体不大。
上呼吸道感染病例模板
上呼吸道感染病例模板Xxx乡卫生院住院病历姓名:xxx 性别:x 年龄:xx岁婚姻:xx 住院号:xxx 民族:汉族住址:xxxxxxx 入院时间:2013.11.17 10:20 记录时间:2013.11.11 10:30 病史陈述着:患者本人可靠程度:可靠主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天现病史:患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。
患者自患病以来神志清、精神欠佳，饮食及睡眠尚可，大小便正常，体重无明显增减。
既往史:否认有“心脏病、糖尿病”等病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认手术及外伤史，无输血史。
个人史:出生于原籍，否认有疫区及牧区长期生活居住史，无牛、羊、犬密切接触史，无烟酒等特殊不良嗜好，否认冶游史。
月经史:15 3-5/28-30 50 婚姻生育史:适龄婚育，爱人及子女均体健。
家族史:否认家族中有任何遗传病史。
体格检查T:36.5? P:86次/分 R: 18次/分 BP:130/90mmHg发育正常，营养中等，面容正常，自动体位，步入病房，神志清楚，检查合作;皮肤粘膜色泽正常，无皮下出血及瘀斑瘀点,无水肿，未见肝掌及蜘蛛痣;全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑及结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约0.3cm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口唇红润口唇粘膜无紫绀，齿列齐，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔色泽正常，扁桃体正常无肿大，咽无充血;颈软无抵抗，颈动脉波动正常，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无结节肿大及压痛，胸廓对称，胸骨无压痛及叩击痛，双侧乳房对称，乳房触诊无压痛结节，双侧乳头无异常分泌物;呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖波动无异常，叩诊心浊音界无扩大，心律齐68次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音;腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，肠鸣音3-5次/分，未闻及高调及气过水声，脊柱生理弯曲正常存在，棘突及棘旁压痛阴性，双上肢及双下肢活动自由，未见明显异常;肛门及外生殖器未查，生理反射正常存在，病理反射未引出。
呼吸系统疾病病例分析1
福建省泉州医学高等专科学校内科护理学实验报告班级组别姓名座号实验内容实验一呼吸系统及其疾病护理案例分析课情景一张先生，39岁。
以寒战、高热及胸痛3天入院。
3天前淋雨后病人突发寒战、高热(体温39．8℃)伴头痛，右上胸部刺痛，深呼吸或咳嗽时加重，右侧卧位可缓解。
曾到附近诊所诊治，经青霉素肌内注射2次(量不详)．症状未见好转。
昨日胸痛加剧，并有咳嗽，咳少量铁锈色痰伴气促。
护理体检：T 39．8℃，R 30次/分．P 110次/分，BP 120/80mmHg。
急性病容，鼻翼扇动，面颊绯红．口唇发绀，颈软，右上肺触诊语颤增强．叩诊呈浊音，听诊可闻及支气管呼吸音和少量湿啰音。
心率110次/分，律齐，未闻及杂音。
腹软，无压痛．双下肢无水肿。
X线胸片显示右上肺野大片致密阴影，呈肺叶分布。
血常规：白细胞计数18.0×109/L，中性粒细咆88%，伴核左移。
1、最可能的临床初步诊断是什么？一般首选何种抗生素？肺炎球菌肺炎，一般首选青霉素G2、列出该病人目前主要的护理诊断及合作性问题?①体温过高与细菌引起肺部感染有关②疼痛：胸痛与肺部炎症累及胸膜有关③气体交换受损与肺部炎症导致呼吸面积减少有关④潜在并发症：休克型肺炎⑤知识缺乏缺乏疾病发生、发展、治疗等相关知识3、作为护士应重点观察病人的哪些情况?严密监测并记录生命体征、神志和尿量，并做好记录。
尤其应注意密切观察体温的变化。
注意有无呼吸困难及发绀，及时适宜给氧，警惕休克型肺炎的发生。
若患者高热持续不退或退后复升，极度呼吸困难、心悸、神志明显改变，不能随体温下降而缓解提示可能有并发症存在4、针对病人的高热症状，应该采取哪些护理措施？①高热时物理降温，如在额头上冷敷湿毛巾、温水擦浴、酒精擦拭、冰水灌肠等，使体温逐渐下降，不宜使用阿司匹林或其他解热药，防止大量出汗和虚脱。
病人出汗后应及时更换衣服和被褥，保持皮肤的清洁和干燥，并注意保暖，鼓励过饮水②高热及暂时不能进食者需静脉补液，滴速不宜过快，以免引起肺水肿③口腔护理：高热病人唾液分泌减少，消化功能障碍，易出现口唇干裂、口周疱疹或口腔溃疡，应鼓励病人经常漱口，保持口腔清洁、湿润、舒适④密切监测体温情景二病人入院后2天，出现意识模糊、烦躁不安、四肢厥冷、多汗，脉搏细速及呼吸急促，急测血压80/55mmHg。
呼吸系统疾病的常见病例分析
汇报人：XX 2024-01-17
目录
• 呼吸系统疾病概述 • 上呼吸道感染病例分析 • 下呼吸道感染病例分析 • 慢性阻塞性肺疾病病例分析 • 间质性肺疾病病例分析 • 呼吸系统肿瘤病例分析
01 呼吸系统疾病概 述
定义与分类
定义
呼吸系统疾病是指影响人体呼吸系统 正常功能的各种疾病，包括感染、炎 症、肿瘤、过敏、免疫性疾病等。
病例描述
患者，男性，50岁，因服用 某种药物后出现发热、咳嗽 、呼吸困难等症状。经检查 ，肺部X线显示弥漫性肺泡炎
。
诊断依据
结合患者用药史、临床表现 及影像学检查，诊断为药物
性肺损伤。
治疗措施
立即停用致病药物，给予患 者对症治疗，如吸氧、使用 抗炎药物等。同时，密切监 测患者病情变化，及时调整 治疗方案。
支气管哮喘合并肺气肿
病例特点
患者反复发作性喘息、气急、胸闷或 咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或 加重。体检可见呼气性呼吸困难，双 肺可闻及广泛哮鸣音。X线检查显示 肺气肿征象。
诊断依据
根据病史、症状、体征及肺功能检查 可作出诊断。需与慢性阻塞性肺疾病 、心源性哮喘等疾病相鉴别。
治疗原则
避免接触过敏原，积极控制哮喘发作 ，改善肺功能。具体措施包括使用吸 入性糖皮质激素、支气管舒张剂等药 物治疗，以及氧疗等辅助治疗。
支气管扩张症合并感染
病例特点
患者长期咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。体检可见 固定部位的湿啰音。X线检查显示“双轨征”及“环形阴影 ”。
诊断依据
根据病史、症状、体征及X线检查可作出诊断。需与慢性支 气管炎、肺结核等疾病相鉴别。
治疗原则
积极控制感染，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能。具体措 施包括使用抗生素控制感染，使用支气管舒张剂改善通气 功能，以及体位引流等辅助治疗。
呼吸内科病历示例
----------呼吸内科病历示例入院记录林长生，男，68岁，已婚，浙江嵊县藉，汉族，上海越剧院退体琴师。
因反复咳嗽，咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月，于1991年12月7日下午门诊入院。
患者自1969年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。
每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
工作、生活不受影响。
1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短。
每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解。
每次持续3个月以上，天气转暖，则上述症状缓解。
上楼、干重活时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理。
曾多次到地段医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”。
经常服用止咳、祛痰、平喘药。
1989年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，且无明显季节性。
时有发热，多在38℃左右。
痰量每日50～60ml，发热时痰量可增至100ml左右，且呈黄色脓性痰，伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。
动则气急、心悸加重。
曾在本市××医院住院三次，诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。
经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。
出院后，日常生活不能完全自理，有时静卧亦觉气急。
此次于11月23日受凉后，上述症状又发作。
咯黄色脓性痰，不易咯出。
心悸、气急加重，双下肢浮肿，尿量减少，口唇发绀。
进食少许即觉上腹部饱胀不适，并有轻度恶心。
经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转。
于今日送我院求诊。
检验白细胞计数11×109/L，中性80%，X线胸片示“两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多，右肺下动脉干横径18mm”。
今日下午入院。
平素身体较差，幼年曾患“麻疹、水痘、流脑、流腮”等传染病，1965年曾患“流感”。
1985年经X线钡餐摄片检查诊断为“胃下垂”，目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。
1980年因尿潴留诊断为“前列腺肥大”。
呼吸系统病历模板
XXX市XXX山乡卫生院住院病历(记录)姓名XXXXX病案号0078954性别男家庭地址XX山XXX村年龄88岁邮政编码334218婚况已婚入院时间2011年10月08日职业离体干部病史采集时间2011年10月08日出生地江西XXX病史陈述者患者本人民族汉可靠程度可靠国籍中国发病节气立秋主诉：反复咳嗽、咯痰、胸闷、气喘3天，加重2小时现病史：缘于３天前夜间乘凉时不慎感受风寒，当即出现头痛、流、的职确良14第页------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------江西省XX市XXX乡卫生院病程记录姓名：科别：床号：住院号：手有夺奔跑25第页------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------XXX市XXXX乡卫生院住院病历（记录）姓名XXXXX病案号性别男家庭地址XXX山XX村年龄88岁邮政编码334218婚况已婚入院时间2011年10月06日职业离体干部病史采集时间2011年10月06日出生地江西XX病史陈述者患者本人民族汉可靠程度可靠国籍中国发病节气寒露主诉：反复咳嗽、咯痰、胸闷、气喘3天，加重2小时现病史：缘于三天前夜间乘凉时不慎感受风寒，当即感鼻塞、流涕、畏寒，自用午时茶、快克胶囊等感冒药后症状无明显好转，继而感心慌、气喘、胸闷，伴有发热、咯痰，痰色黄质稠，曾在我院以“肺心病”住院治疗，症状好转后出院，今为求进一步治疗而由家人送我院诊治，发病来，食欲差，无盗汗及胸痛，无咯血及尿血，无腹泻，小便如常，睡眠状况差。
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呼吸系统疾病病案————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：呼吸系统疾病病例分析题(一)患者,男,23岁,因咳嗽、咯血、发热1月入院。
患者1月前受凉后出现咳嗽，咯血,为痰中带血，量少。
并有午后发热,最高体温３8℃, 不伴畏寒，次日体温可自行降至正常。
夜间盗汗明显,食欲下降,睡眠差。
在当地卫生院予静脉抗生素(具体不详),疗效欠佳,遂来我院。
起病以来,患者大小便正常，体重下降约３Kg。
既往体健，无“结核、肝炎”等传染病史。
ﻫ体查: T37．8 ℃ BＰ120/80mmHg 皮肤巩膜无黄染，双侧锁骨上各扪及一蚕豆大小淋巴结，边界清楚，质韧,固定,有压痛。
颈软,气管居中，双肺呼吸音清,无干、湿啰音。
心界不大，HＲ8０次／分，律齐,无杂音。
余（－)。
门诊资料: 血象：ＷBC 9.０×１0 9/L N ５6% ﻫ X线:双上肺见云雾状渗出灶,边缘模糊。
问题:1.该患者初步的医疗诊断可能是什么？２．为明确诊断尚需完善那些辅助检查？3.提出常用护理诊断(2－3个)及依据。
ﻫ４.简述治疗原则与护理措施?ﻫ(二)患者,男性,28岁,因高热，咳嗽，胸痛３天入院。
３天前淋雨后出现高热,体温达39.２℃，畏寒，咳嗽，咳痰，伴右侧胸痛，咳嗽时加剧，无皮疹、咯血。
既往体健。
体查:T３8.８℃，R２０次／分,BP １00/60mmＨg ,急性热病容,口角疱疹，右下肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。
心率9６次/分,律齐，无杂音。
腹平软,无压痛,肝脾不大。
余（-）。
ﻫ血象： HB15０g／L，WBＣ１1.0×10 ９／L, N ８6% ,L13％.Ｘ线：右下肺大片密度增高影ﻫB超：右胸腔少许积液。
ﻫ问题:1、提出医疗诊断与依据。
2、分析患者胸痛的原因，叙述其右侧胸腔积液的特点。
3、提出护理诊断及依据，简述护理措施。
ﻫ(三)某患者，男, ６8岁。
因反复咳嗽咳痰30年，加重伴发热咳嗽3天,意识不清1天入院。
既往有慢性咳嗽、咳痰病史3０余年，每遇气候变化后复发,８年前出现活动后气短。
有高血压病史５年。
入院查体：T３8.7℃，P12０次／分，R32次/分，BP158/84mｍHg,嗜睡，球结膜充血,轻度水肿，唇紫绀,气管居中，桶状胸,双肺可闻及干湿啰音，心率120次/分,律齐，三尖瓣听诊区闻及收缩期杂音。
肝右肋下3cm,肝颈静脉回流征阳性,双下肢凹陷性水肿,病理征阴性。
HB150g/L, ＷBＣ13.0×1０９／L，N 8２% , N ８６％ ,L１6%.动脉血气分析:PH7.２8,PaＣO210.64kPａ，PaO23.99ｋPa，BE４.0 mmol/l，ＨCO３ˉ34mmｏｌ/L.胸片示胸廓饱满，肺透亮度增加,双下肺纹理增多增粗，紊乱,见小斑片状阴影。
心电图示：窦性心动过速。
问题：1．该患者的医疗诊断可能是什么?还需完善哪些辅助检查。
ﻫ２．简述治疗原则。
ﻫ3．病人的血气分析结果提示存在哪种酸碱失衡？4、提出护理诊断与护理措施？如何进行保健指导？ﻫ(四)男,７0岁，原有肺心病史６年,发热、咳脓痰1周,神志恍惚1天。
体检:T38.５℃，血压1２／9KPa,嗜睡，紫绀，颈静脉充盈,两肺湿啰音,心率130次／分，律齐,下肢浮肿。
尿蛋白（十),大便隐血(土)，心电图示房性心动过速。
ﻫ问：ﻫ1.该患者出现了哪种并发症？简述依据。
ﻫ2.该患者需要完善胸部X线检查及心脏彩超等，说出慢性肺源性心脏病患者X线检查及心脏彩超的诊断依据。
３、该患者的护理诊断和主要护理措施?ﻫ（五）男, 6６岁,有反复咳嗽、咳痰史20年，活动后气喘史5年。
有长期吸烟史。
近3天因受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘加重来院就诊。
入院体查：神志清楚,紫绀,呼吸急促，桶状胸,肺部叩诊为过清音，双肺闻及散在哮鸣音,双肺底亢进,无杂音。
双下肢轻度凹陷性水肿。
少许湿啰音,心率110次/分，律齐，P2问:ﻫ1．该患者的医疗诊断最可能是什么? ﻫ2.为明确诊断，该患者应该完善哪些检查？ﻫ３.主要的治疗原则？ﻫ4.病人在入院后第二天经治疗气促有所改善,但第三天突然出现左胸痛,呼吸困难加重,查体：呼吸急促,气管稍右偏,左上肺呼吸音较入院时明显减低，心率 1１6次/分,律齐。
请分析病人出现病情改变的原因，如何证实？此时的护理诊断与护理要点是什么？（六）患者，男性, 69岁。
咳嗽, 咳血伴右侧胸痛１周入院。
１周前患者无明显诱因出现咳嗽，咳痰,痰为白色黏液痰,咳血,为痰中带血,有时有血块,量不多,且伴有右侧胸痛，近两天病情加重伴呼吸困难,无发热及盗汗。
既往患者有长期吸烟史。
查体：一般情况欠佳,右锁骨上多个淋巴结肿大,质硬,右侧胸部稍饱满,叩浊，呼吸音较低,心率72次/分,律齐,无杂音，腹平软,肝脾未触及,余(－).X线胸片：提示右肺门增大,右下肺外高内低弧形密度增高影。
ﻫ问题:1、该患者可能的医疗诊断是什么？2、护理诊断及依据有哪些？3、如何护理与教育?(七)患者，男，50岁,因咳嗽、咯血、胸痛２月入院,患者 2月前无明显诱因出现咳嗽,干咳为主,感左侧胸痛，为钝痛,向右肩放射,以咳嗽时明显。
咳嗽间有痰中带血丝，活动后出现轻度气促、伴发热（最高3８℃),以下午明显,次晨退至正常，无盗汗，无胸闷,能平卧。
精神、食欲差,体重下降5Kg。
既往体健,无“结核、肝炎”等传染病史。
吸烟 30年,40支／日ﻫ体查: T3７．8℃, BP124／80mm Ｈg 皮肤巩膜无黄染,右锁骨上可扪及一蚕豆大小淋巴结,边界清楚，质韧,固定,有压痛。
颈软,气管居中，双肺呼吸音清，无干、湿罗音。
心界不大,ＨR78次/分，律齐，P2>A2，无杂音。
余（－)。
门诊资料：血象: WＢC 9.０×1０９/L ，Ｎ５6% ﻫX线:左下肺球形灶,边缘模糊，有毛刺。
问题: ﻫ1．初步医疗诊断及依据。
2. 为明确诊断尚需完善哪些辅助检查？ﻫ3．提出护理诊断与依据。
4．针对患者胸痛如何实施护理。
ﻫ（八)患者，女性,44岁,因反复咳嗽咳痰,间断咯血25年，再发３天入院。
25年前受凉后出现咳嗽、咳痰,每天量约60ml左右，咳痰量多,黄色粘稠带少许血丝，伴发热，体温不祥，无胸痛及呼吸困难,无恶心、呕吐，无黑便,经治疗好转。
以后多次因受凉后出现咳嗽、咳脓痰,伴咯鲜血，量约每日３0－40至3００ml 不等,无高热、盗汗、头痛及关节疼痛等。
在当地抗炎对症治疗好转。
否认吸烟史。
近3天受凉再次出现咳脓痰，咯血５00 ｍl而入院。
既往健康欠佳，年幼时常患“支气管炎”和“肺炎”等。
体查：体温3８℃，呼吸2０次/分,脉搏9６次／分,血压1２5/65mｍHg,一般情况稍差，面色欠佳，神清合作,浅表淋巴结不大，气管居中，胸廓无异常，语颤正常，叩诊为清音，双下肺可闻及少许湿啰音。
心率96次/分,各瓣膜未闻及杂音。
腹部平坦，无压痛,肝脾未扪及肿大。
脊柱未见异常。
可见杵状指。
实验室资料:血常规：ＨB94ｇ /Ｌ ,ＷBC 1０.６×１０9／Ｌ ,N82% ，Ｌ16% ﻫＸ线: 双下肺蜂窝状阴影,小点片状密度增高阴影。
ﻫ问: 1. 其初步医疗诊断是什么?需做哪些检查进一步确诊?２. 如何进行护理评估？提出护理诊断与依据。
3、写出咯血的护理措施。
ﻫ（九)男，3０岁，自幼出现发作性喘息和呼吸困难，有时咳嗽,近 3 天春游后喘息不止,伴咳嗽、咳少许白粘痰，吸入沙丁胺醇不能改善症状。
查体：Ｔ37.3℃, BP1２４／76ｍｍHg,大汗，紫绀,端坐呼吸，双肺满布哮鸣音。
1、最可能医疗诊断是什么？２、此时如何与左心衰引起的呼吸困难进行鉴别。
(列表比较）３、提出护理诊断与护理措施？（重点掌握药物护理）。
４、如何进行健康教育?（十）男性,57岁。
右侧胸痛2周入院。
患者于２周前无明显诱因感右侧胸痛,为锐痛,深呼吸时加重，无发热、咯血及心悸。
到当地医院进行胸部透视检查,未发现异常。
其后胸痛逐渐减轻，出现干咳，咳嗽与体位变动有关。
服用阿奇霉素５天,无效。
1周前自觉胸闷，体力活后感气急,体力下降,夜间盗汗。
今日来我院就诊，门诊以“胸痛待查”收入住院。
既往有糖尿病史4年。
体格检查❖体温36.8℃，脉搏90次/min，呼吸22次/ｍin，血压１38/８0ｍmＨg。
神志清楚,自动体位,浅表淋巴结未触及。
气管居中，胸部体检右侧胸廓稍饱满,右侧触觉语颤减弱，右侧第五肋以下叩诊浊音至实音,听诊呼吸音消失。
心率９0／mｉｎ,律齐，各瓣膜未闻及杂音。
腹软,肝脾未触及。
四肢及脊柱正常。
❖实验室及辅助检查:❖血常规:RBC4.4×１01２/Ｌ,HＢ13６g/L ，WＢC8.4×10９/L ，N７3%，L２7％。
❖ＥSＲ44 mm/h 。
❖随机血糖11．6mmol／L 。
❖胸片❖入院当天行B超检查后于右侧肩胛下角线第8肋间抽出淡黄色胸水65０ml。
胸水检查:淡黄色，Rｉvaltａ试验（＋），胸水中蛋白含量４3ｇ/L，细胞数8０0×10６/Ｌ,中性粒细胞21%,淋巴细胞72%，间皮细胞5%，葡萄糖含量3．18ｍｍol／Ｌ,ＡDA46U/Ｌ,胸水涂片找抗酸杆菌阴性,未见癌细胞。
❖入院后做PPＤ试验阴性。
问题:１、写出初步诊断与诊断依据。
2、说出此患者胸水是渗出液还是漏出液。
3、列出需要鉴别的疾病(结核性胸膜炎、恶性胸腔积液列表比较）。
4、简述治疗措施。
5、提出护理诊断与措施。
（十一）杨某,女,45岁,商场售货员,已婚，育有一子，长期采用药物避孕。
因胆囊炎胆结石症于3天前在全麻下进行胆囊切除术，手术顺利,无意外发生。
术后进行胃肠减压、T管引流。
今天病人肠蠕动已恢复，医嘱停胃肠减压，拔除胃管,清流质饮食，继续输液和静脉使用抗生素,输液结束后下地活动。
上午10时许，病人要求去卫生间排便,护士给予协助,排便后返回病房继续输液治疗。
10点20分左右,病人床头铃呼叫,发现病人烦躁不安,表情惊恐，主述气短，胸痛并在吸气时加重。
体格检查：体温39.9,脉搏130次／分,律齐，呼吸3６次／分,血压１38／80ｍｍHｇ,呼吸费力,左下肺闻及细湿罗音。
左下肢肿胀，呈暗红色,有压痛。
问题：1、患者病情发生了什么变化，说出判断依据。
２、如何进一步确诊？3、主要护理诊断?治疗措施?。