心肌损伤标志物的使用

心肌损伤标志物的使用以及个人理解

译自Angiology,2005,56（6）:677-691

介绍：

在过去的几十年里，新的心肌标志物不断发展，原有的标志物也被重新评价审视。心肌标志物不仅成为了一个重要的诊断工具，其对疾病的预测意义也逐渐被认识到。此外，对于是否需要进行创伤性处理，如冠状动脉介入治疗来说，心肌标志物是一个决定性因素。本文就血清心肌标志物此方面内容展开综述。

传统的急性心肌梗死（AMI）的诊断依靠联合胸痛的体征，心电图特征和血清标志物。但是，胸痛并不是频发的典型的症状，有时还没有，心电图异常也不是特异性的，有的也缺乏心电图表现。因此，对于AMI 的诊断在很大程度上依赖于血清标志物的检查。尤其是肌钙蛋白和肌酸激酶（CK）及其同工酶的检查。事实上这些蛋白质的升高是对心肌损伤的一种反应，而不是急性损伤的信号（也就是说是损伤后再升高，而不是升高后损伤—译者）。最近，关于AMI的定义是：

1，典型的肌钙蛋白的升高或者降低，或者心肌坏死的标志物（CKMB）升高或者降低较快，至少还具备以下一条：

·缺氧症状

·心电图上出现病理性Q波

·心电图的改变支持缺氧的诊断（ST段抬高或者降低）

·冠状动脉介入

2，AMI的病理学发现

现代医学实践需要快速及时对病人作出诊断，及早制定治疗措施。对于病人心肌缺血/梗死的实验室诊断要求快速，简便，准确，且还需要具有以下特征：

·在所有的疑似AMI的病人中，只有10%-20%的具有胸痛特征的病人发生了梗死，分子标志物（心肌标志物）可以快速地发现这类人，以便能及早采取溶栓治疗措施。

·区分溶栓治疗后冠状动脉是否再通，以明确是否需要做进一步的处理。

·能够评估心肌损伤的范围，是估计AMI预后的良好指标。

历史回顾

Karman于1945年首次报道了AMI病人AST水平升高。随后，因为特异性更强的LDH及其同工酶的出现，取代了AST用于诊断心肌损伤。尽管如此，CK及其同工酶的作为心肌损伤标志物的出现，才引发了心肌损伤的实验室诊断的革命。

心肌损伤的生物标志（表1）

表1进行表述如下：

1，肌红蛋白：1-4小时升高；6-7小时达到峰值，持续18-24小时。

2，总CK：3-12小时升高；18-24小时达到峰值，持续36-48小时。

3， CKMB：3-12小时升高；18-24小时达到峰值，持续24-36小时。

4， CKMB2/CKMB1：2-6小时升高；6-9小时达到峰值，持续时间待定。

5，肌钙蛋白I：2-12小时升高；18-24小时达到峰值，持续7-10天。

6，肌钙蛋白T：2-12小时升高；18-24小时达到峰值，持续10-14天。

7， LDH：6-12小时升高；24-48小时达到峰值，持续6-8天。

一个理想的心肌损伤标志物应该具备以下特征：

·在心肌细胞中浓度较高

·不存在于其他组织，即使是微量的或者是在病理情况下

·在心肌损伤时快速释放

·在血浆里面持续几个小时，能提供方便的诊断时间窗口，但是也不能太长，而以至于不能发现新的心肌梗死

·具有高度的敏感性和特异性

正确使用心肌标志物对于快速诊断有胸痛但没有ST段抬高的病人，以及其他具有急性冠状动脉综合征（A CS）的病人来说，是十分重要的。首先对于排除因心肌损伤引发的胸痛是有意义的；更重要的，可以用预测ACS的危险等级。最后，对于判断干预治疗措施如低分子量肝素，阿惜单抗，以及手术治疗是否有效也有一定帮助。在过去的几十年里，许多对新的标志物，新的方法的评价而引发的革命，给我们留下了深刻的印象。在临床上恰当地使用这些标志物，应以各个标志物优点和缺点为基础。我们回顾了一些常规的和新的心肌标志物。同时我们也就恰当使用这些标志物，以达到精确的诊断和预测ACS病人的目的进行了讨论。

肌钙蛋白

以下内容主要对肌钙蛋白的特性作了一些阐述（翻译略，详文参考原文）

使用cTnT和cTnI诊断：

曾经对cTnT和cTnI诊断AMI的敏感性和特异性进行过比较。Hetland和Dickstein观察了170例怀疑为A MI的病人，68例诊断为心肌梗死（依据至少需要下列两点历史：CKMB升高；新出现的Q波和/新出现的ST段抬高或者压低大于0.1mV以上）。使用ELECSYS2010系统检测cTnT含量（cut-off值：0.1ng/ml），使用Access检测cTnI（cut-off值：0.1ng/ml）。4－8小时以内，cTnT和cTnI的敏感性分别为99%和96%，特异性分别为78%和88%。诊断标志物协作研究表明观察了955例如胸痛病人以观察CKMB, cTnT和cT nI，肌红蛋白的特异性和敏感性，CKMB亚型（CKMB1和CKMB2）是敏感性（91％）和特异性（89％）最好的早期诊断（6小时以内）MI的标标志物，cTnI的诊断敏感性和特异性分别为58%和94%。CTnT的诊断敏感性和特异性分别为62％和96％。cTnT和cTnI在MI后持续约10天以上，可用于后期诊断。相比之下，血清CKMB在36－48小时即恢复至正常水平。因此，CKMB不能用于晚期诊断，但是其升高可用于估计心肌梗死的范围。

心肌肌钙蛋白在MI时比CKMB的升高幅度大，是具有较高特异性和敏感性的心肌标志物。因此，cTnT和cTnI在CKMB正常，或者有骨骼肌损伤干扰时可以提供很多重要的额外的诊断信息。肌钙蛋白升高的时间与CKMB相似，但是其持续的时间比CKMB更长，约为MI后14天。因此心肌肌钙蛋白对于诊断几天至2周内的心血管事件是十分重要的，此时CKMB已降至正常范围。尽管如此，心肌肌钙蛋白在诊断心肌再梗死方面还是有欠缺的，因为他们升高的持续时间太长（cTnT：14天；cTnI：7-10天）。

肌钙蛋白和预后

心肌肌钙蛋白在预测ACS预后方面也有重要作用，其升高的预后判断价值已经在ST断抬高（Q波）的M I（STEMI），无ST断抬高（无Q波）的MI（NSTEMI），不稳定心绞痛方面进行了调查。

肌钙蛋白和MI预后预测

在AMI病人中发现了以下事实：

·在对无ST段抬高的ACS病人中进行溶栓治疗时发现：cTnI的升高与42天死亡率呈正相关。

·在一个21个协作组，18982例ACS病人参加的调查研究中发现：血清cTnT和cTnI浓度的升高和30日以内心脏死亡以及再梗死密切相关（OR：3.44，95%DE 可信区间：2.94-4.03）。肌钙蛋白的升高对ST段抬高的心肌梗死（OR：3.11）以及非ST段抬高的心肌梗死（OR：2.79）的长期生存（5月-3年）具有预测性。

·GUSTO-Ⅱa调查者曾经报导过相似的研究，GUSTO-Ⅱa实验收集了734ACS病人血清cTnT检测的基础