第19章 危重病人的感染

• 二、实验室检查
– 1、常规行血、尿常规、肝功生化、血电解质 及血气分析
– 2、引流液、局部穿刺液及深部痰涂片作染色 性与形态学（球菌、杆菌或真菌）检测；血、 尿及其它标本的细菌培养及药物敏感试验，且 应重复培养
– 3、降钙素原（PCT）的监测，可迅速鉴别是否由感染 引起的发热，连续监测还能评价感染严重程度的动态 变化，还可作为重症感染的预警指标，国内有少数医 院已开展此项目
• 除全身炎性反应表现外，不同系统器官感 染有不同的特点
感染性休克的临床表现
• 早期：寒战高热，个别严重病人可有体温
不升反降低之表现，血压正常或稍偏低， 但脉压差小，面色苍白，皮肤湿冷，眼底 检查可见动脉痉挛，唇指轻度发绀，神志 清楚但表现有烦躁不安，呼吸深而快，尿 量减少，部分患者初期可表现为暖休克
• 后期：主要表现为低血压和酸中毒。收缩
压 下 降 至 10.6kPa （ 80mmHg ） 以 下 者 ， 呼 吸表浅且快，心率快心音低钝，皮肤湿冷 可见花斑，烦躁不安或嗜睡，尿量减少， 表浅静脉萎陷，抽取的血液极易凝固
危重病人感染的诊断
• 一、临床表现
– 注意观察体温（在重症病人或使用免疫抑 制剂后往往不升，仅有低或中度发热）， 意识与神志改变，血氧饱和度，血压，肺 部体征，引流液及痰液的性状等
5. 何时实施RoHS?
欧盟将在2006年7月1日实施RoHS，届时使用或含有重 金属以及多溴二苯醚PBDE，多溴联苯PBB等阻燃剂的电气 电子产品将不允许进入欧盟市场。
6. RoHS具体涉及那些产品？
RoHS针对所有生产过程中以及原材料中可能含有上述六 种有害物质的电气电子产品，主要包括： 白家电，如电冰箱，
欧盟EUP环保指令 继WEEE、RoHS指令之后，欧盟另一项主要针对能耗的技术壁垒指
令——“用能源产品生态设计框架指令”（EUP指令）又将实施。欧盟要求 各成员国最迟在2007年8月11日前制定对相关产品的具体化要求并转化为 本国法规，以确保EUP生态化设计指令得以有效运作。 该指令首次将生命周期理念引入产品设计环节中，旨在从源头入手，在产品 的设计、制造、使用、维护、回收、后期处理这一周期内，对用能源产品提 出环保要求，全方位监控产品对 环境的影响，减少对环境的破坏。 十余类相关产品出口受阻EUP指令所涵 盖的产品范围非常广泛。按欧盟EUP指令条文内容所示，原则上包括所有 投放市场的用能源产品，生成、转换及计量这些能源的产品（不包括运输工 具）；以及用于装入用能源产品中、并在市场上独立直接销售给最终用户的 部件。产品消耗的能源包括电能、固体燃料、液体燃料和气体燃料。待指令 生效后，欧盟委员会将对暖气与热水设备、电动马达系统、家庭与服务业的 照明设备、家用电器、家庭与服务业的办公室设备、通风与空调设备等作出 环境化设计的实施方法，涵盖产品所含的原材料、生产方式、使用方式（包 括耗水耗能情况）、产品寿命以及产品报废时的处理方法或可以循环再造的 程度。
支持疗法
• 危重病人感染可引起或加剧全身生理功能紊乱， 必须进行生命支持来争取时间治疗，机械通气虽 可引起和加重呼吸道感染，但可改善缺氧，防止 重要脏器的损害赢得时间以便采取有效治疗，严 重感染还可抑制实质性脏器的功能，如损害肾功 能，感染的高代谢状态能增加肾脏尿素氮和钾的 排泄负荷，需大量补液和利尿治疗，若尿量减少 而血钾升高达危险水平，应考虑透析疗法。此外， 应用免疫球蛋白和胸腺肽等提高危重病人自身免 疫力，也是支持疗法的重要内容
• 环境因素：ICU患者院内感染与住院天数有密切关 系，住院时间越长，感染率越高。因为住院天数 长的患者疾病相对比较严重，抗感染能力低下， 而且交叉感染的机会也增多
感染的病理生理
• 危重病人感染发生后，若得不到有效控制，细菌 进一步大量繁殖并进入血流扩散，加重感染。晚 近研究表明，重症感染能活化细胞内多通路信号 转导，从而引起细胞应激、代谢紊乱和细胞凋亡 等多种生物学效应。重症感染时机体产生一系列 炎性细胞因子，其中包括促炎细胞因子（肿瘤坏 死因子TNF－а、白细胞介素IL－1等）和抗炎细 胞因子，参与全身系统炎症反应，影响细胞正常 代谢和急性损伤，最终发展为多器官功能不全甚 至衰竭
危重病人感染的治疗
– 通常情况下，应采用能够去除感染源的最安全措 施，以减少并发症，如腹腔脓肿可采取适当的定 位穿刺引流，并不一定首选外科手术引流。若感 染灶明确，如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或 小肠缺血，应在液体复苏开始的同时，尽可能控 制感染源。对于病情急剧恶化的严重感染，快速 去除感染灶，有可能提高患者生存率。当然，手 术清创引流等措施应在充分液体复苏前提下实施。 对软组织坏死感染和小肠缺血患者，尤其需要及 时和紧急去除感染病灶
危重病人的感染因素
• 病人因素：危重病人病情均十分严重，患者处于 应激状态，免疫功能低下，是导致院内感染升高 的主要因素
• 医源性因素：侵入性操作次数与感染的关系密切， 侵入性操作主要为气管切开、气管插管、呼吸机、 静脉导管、深静脉插管及留置导尿操作等。由于 这些患者应用侵入性医疗手段治疗，造成医疗性 感染机会增多
第十九章 危重病人的感染
• 一般而言，病人入院前已存在的感染多为社区获 得性感染，而入院后48小时发生的感染多为院内 感染
• 危重病人感染发生率与ICU设置、收治对象、侵 入性操作、ICU管理水平等许多因素有关。一般 认为老年（＞70岁）、休克、重大创伤、昏迷、 既往使用过抗生素、机械通气、使用免疫抑制剂 （如皮质类固醇、化疗药物等）、留置导管、延 长ICU易感因素
洗衣机，微波炉，空调，吸尘器，热水器等，黑家电，如音 频、视频产品，DVD，CD，电视接收机，IT产品，数码产 品，通信产品等；电动工具，电动电子玩具医疗电气设备.
危重病人感染的临床表现与诊断
• 感染的临床全身表现一般可表现为全身脓 毒症（如发热、不适、血白细胞计数增 加…）和不同局部器官受累的相应症状
• 严重感染患者容易发生低血压。由于血管内容量 减少、微循环分布不均（分布性休克）、血管平 滑肌功能衰竭（血管扩张性休克）、心肌功能抑 制等因素的综合，感染性休克成为严重感染的突 出临床表现。全身性静脉容量血管扩张（以内脏 血管床为主，不包括骨骼肌）、静脉血液郁滞， 使有效循环量减少。微血管通透通性普遍增加 （涉及全身及肺循环，特别在感染部位）、使大 量血管内容量向血管外转移。此外，胃肠道丢失 （呕吐、腹泻）、胃肠道摄入不足等，进一步加 重低血容量
危重病人常见的几种感染
• 脓毒症
– 脓毒血症是一种由感染引起的临床综合征，伴 有下列征象：体温高于或低于正常，白细胞增 多或减少、心动过速、呼吸急促或每分钟通气 量异常升高，如临床上出现其中两项或两项以 上症状，即可诊断脓毒血症；当伴发器官功能 衰竭，即称为重症脓毒血症（severe sepsis）
• 抗生素治疗
– 诊断严重感染后1h内，应立即给予静脉抗生素 治疗。早期有效的抗生素治疗能够明显降低严 重感染和感染性休克患者的病死率。一旦确定 为严重感染或感染性休克，在留取标本后，应 立即给予抗生素治疗。对于严重感染和感染性 休克患者，争分夺秒的应用抗生素具有重要临 床价值
– 为阻止细菌耐药、降低药物毒性、减少花 费，应用抗生素48-72h后，根据微生物培养 结果和临床反应评估疗效，选择目标性的 窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般为7-10d
– 4、影像学检查：X线检查、超声波检查、CT、MRI等 – 5、有创诊断方法：纤维支气管镜灌洗或活检术；胸、
腹腔穿刺术
危重病人感染的治疗
• 一、清除感染灶
– 对于每一例严重感染患者，均应认真评估感染 病灶，以利于控制感染灶。控制感染灶的措施 包括脓肿和局灶性感染的引流，感染坏死组织 的清除，可疑感染植入物的去除以及微生物污 染源的控制；感染源的控制措施可能会引发并 发症，如出血、瘘或意外的器官损伤
• 肺部感染
– ICU获得性肺部感染指病人在入住ICU前不存在 也不处于感染潜伏期，而在入住ICU期间发生 的肺部感染，也包括在出ICU48h内所发生的肺 部感染。它占医院感染首位，是ICU病人死亡 的主要原因。ICU 获得性肺部感染主要见于实 施人工气道和接受机械通气的病人
• 腹部感染
– 腹部感染包括腹内脏器的炎症性疾病或空腔脏 器穿孔后所致的腹膜炎和腹腔脓肿，亦可是继 发于手术或外伤术后的感染
• 尿路感染
– 泌尿道感染的典型症状包括频尿、尿急、排尿 疼痛及灼热感、尿液呈现混浊、产生异味、尿 中带血，甚至下腹部或腰部疼痛