大叶性肺炎

（1）充血水肿期（第1-2天）
肉眼观：病变肺叶充血肿
胀，呈暗红色。 镜下见：肺泡壁毛细血管 扩张充血，肺泡腔内浆液性 渗出物，其内混有少量红细 胞、中性粒细胞和巨噬细胞。
临床病理联系
毒血症:寒战、高热和末梢血白细胞增高
听诊：可闻及湿性啰音 X线检查：肺内片状模糊阴影
渗出液中可检出肺炎链球菌
荚膜多糖抗原）。
病例题
一男青年，3天前因淋雨而突起畏寒、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。X
线检查：右肺下叶呈弥漫性致密阴影。
试问：（1）本例最可能的诊断是什么？为什么?
(2)本例正处于该病哪一期？该期肺内病理组织学改变如何？ （3）其结局可能会怎样？
大叶性肺炎
概念
大叶性肺炎，又名肺炎球菌肺炎，主要
（2）红色肝样变期（第3-4天）
肉眼观:病变肺叶充血肿胀，暗红色，
质地变实，切面灰红色，似肝脏外观， 故称红色肝样变期。
镜下见:肺泡壁内毛细血管扩张充血，
肺泡腔内充满纤维素和大量红细胞， 其间杂有少量中性粒细胞和巨噬细胞。 纤维素丝连接成网，并穿过肺泡间孔 与相邻肺泡内的纤维素网相互连接。
临床病理联系
医心医意队
梁超 陈鑫 苏兵兵 黄莉
病人就诊（场景模拟）
医生——黄莉 病人——梁超 家属——陈鑫 演讲——苏兵兵
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病例题
一男青年，3天前因淋雨而突起畏寒、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。X
线检查：右肺下叶呈弥漫性致密阴影。
试问：（1）本例最可能的诊断是什么？为什么?
(2)本例正处于该病哪一期？该期肺内病理组织学改变如 何？ （3）其结局可能会怎样？
病因和诱因
诱因:机体受寒、醉酒、过度疲劳、感冒、全身麻醉手术后、
镇静过量时，呼吸道防御功能减弱，细菌易侵入肺泡而发病。
病因:肺炎链球菌该菌的致病力是高分子多糖体的荚膜对组织
的侵袭作用
（二）体征（主要为肺部体征）
早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期－肺实变体征：患侧呼吸运动减弱，语颤增
病例题
一男青年，3天前因淋雨而突起畏寒、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。X
线检查：右肺下叶呈弥漫性致密阴影。
试问：（1）本例最可能的诊断是什么？为什么?
(2)本例正处于该病哪一期？该期肺内病理组织学改变如 何？ （3）其结局可能会怎样？
一、肺肉质变 二、中毒性休克 三、败血症 四、肺脓肿和脓胸
紫绀：动脉血氧分压降低所致
铁锈色痰：红细胞崩解产生的含铁血黄素随痰液咳出 胸痛：病变波及胸膜所致 X线检查：肺内大片实变阴影 渗出液中可检出肺炎链球菌
（3）灰色肝样变期（第5-6天）
肉眼观：肺叶仍肿胀，但充血消退
呈灰白色，质实如肝，故称灰色肝 样变期。
镜下见：肺泡腔内渗出的纤维素增
多，纤维素网相互连接的现象更为 多见。纤维素网中有大量中性粒细 胞，因肺泡壁毛细血管受压，肺泡 腔内几乎很少见到红细胞。
临床病理联系
咳痰：黏液脓性痰
缺氧症状较红色肝样变期减轻，充气量及血流量
均显著减少，血氧含量不足反而减轻。 X线检查：肺内大片致密阴影 渗出液中不易检出肺炎链球菌，因被中性粒细胞 及特异性抗体杀灭
（4）溶解消散期(一周左右)
中性粒细胞变性坏死→释
放蛋白水解酶将纤维素溶解 →由淋巴管吸收或经气道咳 出
注意
大叶性肺炎的病理变化是 一个连续的过程，以上各 期之间并无绝对的界限， 同一病变肺叶的不同部位 可呈现不同阶段的病变。 抗生素的应用使临床症状 和体征常不典型，常表现 为节段性肺炎，病程也明 显缩短。
诊断
症状
体征
血常规
胸片
病原学
治疗
1.加强护理和支持疗法。 休息、补液、物理降温、纠正酸碱失衡、电解质紊乱 2.抗菌药物治疗 首选：penicilin G(青霉素G) 对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三 代头孢、万古霉素等 疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日 3.并发症的治疗 感染性休克——抗休克、抗感染等。 胸腔积液——引流
由肺炎球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维素 渗出为主的炎症，病变常累及肺大叶的全 部或大部分。好发于青壮年男性和冬春季 节。
病理变化
大叶性肺炎的主要病理变化为肺泡腔内的急性纤
维素性炎。 常发生于单侧肺，也可同时或先后发生于两个或 多个肺叶。 典型的自然发展过程大致可分为以下四期：①充 血水肿期；②红色肝样变期；③灰色肝样变期；④ 溶解消散期。
肉眼：肺内实变病灶消失，
肺组织质地变软
镜下：肺泡腔内渗出物逐
渐减少、消失
Fra Baidu bibliotek
临床病理联系
X线检查：实变灶消散，肺阴影消失
体温下降，症状和体征减轻、消失肺组织的
结构和功能恢复正常
空气支气管征：当实变扩展 至肺门附近，较大的含气支 气管与实变的肺组织形成对 比，在实变区中可见到含气 的支气管分支影，称为支气 管气像或空气支气管征。
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肺炎链球菌为口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼 吸道的排菌自净功能及机体的抵抗力正常时，不引发 肺炎。在诱因下，机体的呼吸道防御功能被削弱， 大量纤维蛋白 肺 肺炎链球菌 泡 大量生长繁殖 渗出 肺泡水肿，白 细胞红细胞渗出 肺间孔 几个肺段或整个肺叶 若侵袭胸 膜 胸膜炎，引起胸痛。 大叶间的蔓延系带菌的渗出液经叶支气管播散所致。
临床表现
（一）症状 青壮年多见，常有受凉、劳累、淋雨、酗酒等诱因。起病多 急骤。 呈急性病容，呼吸急促，鼻翼扇动。 典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征） 其他：前身乏力、酸痛、食欲减退等消化系统症状、口唇和 鼻周有疱疹。 重症者可有神经精神症状，如烦躁不安、谵妄等。亦可发生 周围循环衰竭，并发感染性休克，称休克型(或中毒性)肺炎。
强，叩诊浊音，听诊呼吸音减低，有湿罗音或病理 性支气管呼吸音。 后期－湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音
辅助检查
1.血常规：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒颗粒
2.胸部X线检查显示段或叶性均匀一致的大片状密度增高阴影。
在实变阴影中可见支气管充气征。
3.痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性 4.痰培养及血培养：可以确定病原体 5.血清学检查阳性（协同凝集试验、对流免疫电泳检测肺炎球菌