腹外疝_外科学

(4) 手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情
确定处理方法。
嵌顿性和绞窄性疝的处理原则
3. 手术注意事项：
(1) 如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。
(2) 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。
(3) 必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。
(4) 凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一
横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。
• IV 型：复发疝。
• Physical exam Patient standing and facing the examiner. Visual inspection in the inguinal area. Gentle continuous pressure on the hernial mass towards the inguinal ring is generally effective
腔镜下修补
• 经腹腹膜前补片植入 术(Transabdominal Preperitoneal, TAPP)
• 全腹膜外补片植入术 (Totally Extraperitoneal, TEP)
耻骨结节 腹壁下动脉 直疝三角 斜疝内口
股环
输精管 精索血管 Cooper’s韧带
股静脉
嵌顿性和绞窄性疝的处理原则
疝(Hernia)的组成
• • • • 疝环 疝囊 疝内容物 疝被盖
临床类型
• • • • 可复性疝：Reducible hernia 难复性疝: Irreducible hernia 嵌顿性疝: Incarcerated hernia 绞窄性疝: Strangulated hernia
临床类型
精索与疝囊的关系
疝囊颈与腹壁下动脉的 关系 嵌顿机会
精索在疝囊后方
疝囊颈在腹壁下动脉外侧 较多
精索在疝囊前外方
疝囊颈在腹壁下动脉内侧 极少
透光试验
阳性（鞘膜积液）
阴性（疝块）
治疗
• 非手术治疗 • 手术治疗 各种修补术
非手术治疗
• 一周岁内的婴儿，可暂不手术。 • 年老体弱或伴其它严重疾病不宜手术者可 配用疝带。 • 嵌顿性疝手法复位法： 如嵌顿时间较短（3～5小时内），没有腹 部压痛和腹膜刺激症状。 病史长的巨大疝，
哈尔滨医科大学附属第三医院外科教研室 于志伟
一、概
论
疝的定义
腹内脏器通过腹壁先天性或后天性缺损或薄弱区向体表突出, 在局部形成一肿块者称为腹外疝。
• A hernia occurs when the contents of a body cavity bulge out of the area where they are normally contained
• 直疝三角的组成： 腹壁下动脉构成外侧边 腹直肌外缘构成内侧边 腹股沟韧带构成底边的
该处腹壁缺 乏完整的腹 肌覆盖，且 腹横筋膜比 周围薄，故 易发生疝。
腹股沟斜疝
发病机制
发病机制
临床表现
• 典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块， 站立或咳嗽时出现，平卧后消失。疝内容物回纳后用手指 紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出 现，出现者即为直疝。 • 难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。
鉴别诊断
• • • • • • 直疝与斜疝鉴别 睾丸鞘膜积液 精索鞘膜积液 交通性鞘膜积液 睾丸下降不全 急性肠梗阻
直疝与斜疝鉴别
斜疝 流行病学 多见于儿童及青壮年 直疝 多见于老年 由直疝三角突出，不进阴 囊
突出途径
疝块外形 回纳疝块后压住内环
经腹股沟管突出，可进阴囊
椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽 疝块不再突出 疝块仍可突出
或腹环）。 外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成
的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外
环或皮下环）。 前壁：腹外斜肌腱膜。
后壁：腹横筋膜。
上壁: 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。 下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。
内容物：精索或子宫圆韧带。
解剖（Anatomy）
直疝三角（Hesselbach’s triangle）
• 嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，
平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。 • 绞窄性疝的临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的急 性炎症及肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。
分 型
• I 型：疝环缺损直径≤1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横 筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。 • II 型：疝环缺损直径1.5～3.0cm（约两指尖），疝环周围 腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。 • III 型：疝环缺损直径≥3.0cm（大于两指），疝环周围腹
腹壁强度减弱: • 腹膜鞘状突未闭 • 腹内斜肌下缘高位 • 宽大的腹股沟（黑氏）三角 • 脐环闭锁不全 • 外科手术 • 肥胖者过多的脂肪浸润 • 老龄的肌肉退化萎缩 • 胶原代谢异常
疝(Hernia)的病因
腹内压增加: • 慢性咳嗽 • 慢性便秘 • 晚期妊娠 • 腹水 • 排尿困难 • 婴儿啼哭 • 举重 • 呕吐 • 腹腔内肿瘤
Halsted 法
• 加强腹股沟管后壁,不同之处，在于精索位 于皮下，在其深面先和腹内斜肌，腹横腱 膜弓（或联合肌腱）与腹股沟韧带的对合 缝合(同Bassini)，再做腹外斜肌腱膜缝合。 • 适用腹壁肌肉重度薄弱的斜老年人大斜疝
McVay 法
• 将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓（或联合肌 腱）在精索后方缝合于耻骨梳韧带上，以 达到加强腹股沟管后壁的目的。术后精索 移位于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。 • 适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老 年人和复发性斜疝。
的一条水平线。发生在这个区 域的腹外疝称为腹股沟疝。
分 类
腹股沟斜疝(Indirected inguinal hernia)：疝囊经过腹股沟管深环（内环）
突出，斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管浅 环（皮下环），并可进入阴囊。
腹股沟直疝(Directed inguinal
hernia)：疝囊经直疝三角区直接由后向
临床类型
难复性疝 (irreducible hernia): • 疝内容物不能回纳或不能完全回纳 入腹腔内，但并不引起严重症状者，称 难复性疝。其中，腹内脏器成为疝囊壁 的一部分者，称滑动性疝。 • Irreducible hernia Usually painful Without pain Incarcerated hernia Lead to strangulation nausea and vomiting may occur
前突出，不经过内环，也不进入阴囊。
双侧腹股沟直疝
腹股沟区解剖层次（Anatomy）
• 位于髂腰部的三角形区域，上界是髂前上 棘到腹直肌外缘，下界为腹股沟韧带，内 侧为腹直肌外缘。
• 腹壁层次由浅及深分为9层
解剖（Anatomy）
解剖（Anatomy）
内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的
一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环
• 易复性疝（reducible hernia）： 疝内容物很容易回纳入腹腔的疝， 称易复性疝。 Asymptomatic reducible hernia: • New lump • Ache without tenderness • Sometimes painful • May be reduced • Lump increases in size with abdominal pressure increased (such as coughing)
临床类型
• 绞窄性疝（strangulated hernia）：嵌顿疝未 能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重， 使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞 窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失
去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。
Strangulated hernia • Irreducible • Pain followed quickly by tenderness • Symptoms of bowel obstruction (nausea and vomiting) • Ill with or without fever
• •
•
1. 手法复位： (1) 嵌顿时间在3～4小时以内，局部压痛不 明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激 征者。 (2) 年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计 肠袢尚未绞窄坏死者。
嵌顿性和绞窄性疝的处理原则
2. 手术治疗：
(1) 不具有手法复位指征者。 (2) 嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死 并解除伴发的肠梗阻。 (3) 绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。
绞窄性斜疝：术中见疝内容物为小肠， 肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜 血管博动消失，肠管已发生血供障碍。
二、腹股沟疝
Inguinal hernia
概 念(Inguinal area)
• 腹股沟区是前外下腹壁一个三 角形区域，其下界为腹股沟韧 带，内界为腹直肌外侧缘，上
界为髂前上棘至腹直肌外侧缘
般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。
复发疝
真性复发疝 遗留疝 新发疝
在疝手术的部位再 次发生的疝
初次疝手术时，除 手术处理的疝外， 还有另外的疝。
手术后再发生的疝， 疝的类型与初次手 术时相同或不同，
但解剖部位不同。
腹股沟直疝
• 腹股沟直疝——指从腹壁下动脉内侧、经 腹股沟三角区突出的腹股沟疝。 • 发病率较斜疝为低，约占腹股沟疝的5％ • 多见于老年男性常为双侧。
疝带
手术方法
• 高位结扎术 • 疝修补术 内环修补 腹股沟管壁修补
Ferguson 法
• 在切断疝囊颈作高位结扎后，不游离精索 将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌 腱）在精索前面缝至腹股沟韧带上，加强 腹股沟管前壁 • 适用于儿童和年青人的小型斜疝。