第十四章 第一节颅脑损伤

颅前窝 （额底或
鞍区骨 折）
颅中窝 （颞下骨
折）
颅后窝 （枕下骨
折）
眼眶青紫， 球结膜下出
血， 呈熊猫眼征
咽粘膜下、 乳突部
皮下瘀血斑 Battle征
乳突后、枕 下区
皮下瘀血斑
自鼻或口腔 流出
嗅神经-嗅觉障碍 视神经-视觉减退
或失明
面神经-周围性面
自外耳道流
瘫
出 听神经-耳鸣，听
力障碍
漏至乳突后 皮下及胸锁
外科疾病概要 18级康复专业
1.了解颅脑损伤的概念、发病机制、 病理生理要点。 2.掌握颅脑损伤的临床表现、治疗方 法。
第一节 颅脑损伤 3
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￡头皮损伤是最常见的颅脑损伤。 ￡包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕
脱伤。
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(一)病因 ◦ ￡头皮损伤均由直接外力所致。 ◦ ￡钝器：头皮挫伤、不规则裂伤血 肿 ◦ ￡锐器：创口整齐 ◦ ￡询问病人受伤后的意识情况和有 无其它不适。 7
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（2）治疗原则 ①不完全撕脱者伤后6-8小时内清创后 缝回原处。 ②完全撕脱者，进行植皮。 ③如颅骨裸露，可取大腿或腹部中厚 皮片作游离植皮。
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1.急救处理
￡出血较多时，用无菌敷料覆盖，加压 包扎止血，尽早清创缝合。
￡将完全撕脱的头皮用无菌敷料包裹。 争取尽早植皮。
￡使用抗生素和破伤风抗毒素。
（1）脱水降低颅内压 高渗性脱水剂、利尿剂、糖皮质激素 （2）防治外伤性癫痫 预防应用苯妥英钠，发作者给予地西
泮。 （3）保护脑组织和促进脑苏醒 （4）其他：止血剂、抗生素、止痛剂。
禁用吗啡。
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颅底骨折的临床表现及治疗 脑震荡的临床表现及治疗 硬脑外血肿的临床表现
（5）避免用力打喷嚏、擤鼻涕、咳嗽。
避免挖耳、抠鼻、屏气排便，以
防止脑脊液逆流。
预防感染 预防性应用抗生素和破伤风抗毒素
三、脑损伤
脑损伤是指由暴力作用使脑膜、
脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。
分类： 1.根据脑损伤机制及病理改变，
分为原发性和继发性两类 ￡原发性脑损伤指暴力作用后立即发 生的脑损伤；如脑震荡、脑挫裂伤。 ￡继发性脑损伤是指受伤一段时间以 后出现的脑受损病变，包括脑水肿 和颅内血肿等。
￡按骨折的部位可分为颅前窝、颅中 窝、颅后窝骨折。
￡主要表现为皮下和黏膜下瘀斑、脑 脊液外漏、脑神经损伤三个方面。
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1）颅前窝骨折： “熊猫眼征”、 “兔眼征”。鼻或口腔脑脊液漏。常 合并嗅神经或视神经损伤。
2）颅中窝损伤：耳后乳突区皮下出现 瘀血斑（Battle征）。脑脊液耳漏或 鼻漏。伤及面神经和听神经。
￡血肿较大时，穿刺抽出积血，再加 压包扎。
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2.头皮裂伤 （1）临床表现：多因钝性及锐器打 击所致，为规则或不规则裂伤，出 血较多，可致失血性休克。 （2）治疗原则：污染轻、清创彻底， 伤口24小时内作头皮缝合。
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3.头皮撕脱伤（最严重） (1)临床表现：
￡多因发辨受机械牵拉，使大块头皮 自帽状腱膜下层或连同骨膜一起被撕 脱所致。 ￡可因失血和疼痛致神经源性休克 ￡有时合并颈椎损伤。
神经查体无阳性体征，脑脊液无异常， 颅脑CT无异常。
（2）治疗原则
无需特殊处理，卧床休息1-2周，给 予镇静剂对症处理。
2.脑挫裂伤
脑器质性损伤，包括脑挫伤、脑裂伤，
（1）意识障碍：
最突出的临床表现，伤后立即出现昏迷， 多数在30分钟以上。严重者可长期昏迷。 （2）生命体征改变：
（3）局灶症状与体征：
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3）颅后窝骨折：耳后及枕下部出现皮 下瘀斑，脑脊液漏至胸锁乳突肌和乳 突后皮下。偶有第IX-XII对颅神经损 伤。
（2）治疗原则 预防逆行颅内感染。大部分1-2周自愈，
4周以上没停止的，可作硬脑膜修补术。
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三种颅底骨折的临床特征
骨折部位 软组织出血 脑脊液漏 颅神经损伤
（2）硬脑膜下血肿： ￡出血积聚在硬脑膜下腔，是最常见
的颅内血肿。 脑皮质血管破裂
￡伤后持续性昏迷且进行性加重。 ￡较早出现颅内压增高和脑疝症状。
（3）脑内血肿： ￡进行性加重的意识障碍 ￡常常缺乏定位体征，若血肿累及重要 脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等 症状。
治疗原则： 手术清除血肿，彻底止血。
￡X片可了解有无颅骨骨折。
￡ CT、MRI能清楚显示脑挫裂伤、 颅内血肿的部位、范围和程度。
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1.抢救生命
抢救危急生命的伤情，保持呼吸道通畅。 禁用吗啡止痛。
2.防治休克
3.妥善处理伤口
￡开放性颅脑损伤，伤口局部不清洗、 不用药，用无菌纱布保护外露的脑组 织以避免受压。
￡尽早应用抗生素和破伤风抗毒素。
2.根据伤后脑组织与外界是否相通， 分为开放性和闭合性两类 ￡开放性脑损伤多由锐器和火器直接 造成，伴有头皮破裂、颅骨骨折和硬 脑膜破裂，有脑脊液漏； ￡闭合性脑损伤多由间接暴力或头部 接触钝性物体所致，脑膜完整，无脑 脊液漏。
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￡询问受伤经过。 ￡询问身体状况 ￡了解现场急救情况
1.脑震荡
(二)临床表现
1.头皮血肿 多因钝器伤所致
①皮下血肿：皮下和帽状腱膜之间，体 积小，张力高，无波动感。
②帽状腱膜下血肿：帽状腱膜与骨膜之 间，血肿大易扩散，波动感。
③骨膜下血肿：以骨缝为界局限于某一
颅骨，血肿较大，张力较高，可有波动
感。
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￡头皮血肿加压包扎，早期冷敷，1-2 周可自行吸收；
乳ห้องสมุดไป่ตู้肌
偶有Ⅸ Ⅹ Ⅺ Ⅻ对
颅神经损伤
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脑脊液外漏治疗重点 重点是防止脑脊液逆行导致颅内感染。 具体措施有： （1）体位：半卧位，头偏向患侧，促进 漏口封闭。 （2）观察脑脊液漏:颜色、性质和量。 （3）保持清洁：2-3次清洁每天
（4）避免脑脊液逆流： 严禁堵塞鼻腔和耳道、严禁耳鼻冲 洗和滴药；严禁经鼻腔吸氧、吸痰 和留置胃管。严禁作腰椎穿刺。
2.局部治疗 头皮血肿早期加压冷敷。 头皮裂伤和撕脱伤清创缝合。 3.病情观察
￡生命体征； ￡注意有无脑损伤和颅内压增高的发 生
二、颅骨骨折 ￡颅骨骨折意义是否合并脑损伤。
￡分为颅盖骨折和颅底骨折； ￡分为开放性和闭合性骨折； ◦ 按骨折形态分为线形骨折和凹陷性骨 折。
（一）病因 ￡询问病人受伤的过程 ￡当时有无意识障碍及口鼻流血、流 液等情况 ￡初步判断有无脑损伤。
（二）临床表现及治疗原则 1.颅盖骨折 （1）表现 分为线形骨折和凹陷骨折。 1）线形骨折：常合并有头皮损伤。 2）凹陷骨折：可致脑损伤，颅内压增高 症状。 （2）治疗原则：凹陷范围超过3cm、深 度超过1cm，兼有脑受压症状者，需手 术整复或摘除陷入的骨片。
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2.颅底骨折
￡常伴有硬脑膜破裂，引起脑脊液外 漏。
根据血肿引起颅内压增高及出现症 状的时间，分为： ￡急性血肿：在3天内； ￡亚急性血肿：在3天至3周内； ￡慢性型血肿：在3周以上才出现症状。
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（1）硬脑膜外血肿：
￡脑膜中动脉破裂引起。
①典型意识障碍：伤后昏迷有“中间清 醒期”。原发性昏迷时间短，血肿形成 前意识清醒或好转，一段时间后颅内血 肿形成，颅内压增高或导致脑疝，病人 再度出现昏迷。 ②昏迷持续并进行性加重 ③继发性昏迷
头部受到撞击后，立即发生短暂的意识 丧失及一过性神经功能障碍，无明显器 质性脑组织损害。
（1）表现
①伤后立即出现暂短的意识丧失，一般 不超过30分钟。伴有面色苍白、出冷汗、 血压下降、脉缓、呼吸浅慢、瞳孔改变 等自主神经和脑干功能紊乱的表现。
②逆行性遗忘：意识恢复后对受伤 时，甚至受伤前一段时间内的情况不 能回忆，而对往事记忆清楚。
语言中枢受损出现失语，运动中枢受损 出现对侧瘫痪等。 （4）脑膜刺激征： 合并有蛛网膜下腔出血时，病人有剧烈 头痛、颈项强直、病理反射阳性，脑脊 液检查有红细胞。
治疗原则： ￡保持呼吸道通畅 ￡防治脑水肿 ￡加强支持疗法和对症处理 ￡严重者需手术开颅清除血肿和坏死 脑组织，或去骨瓣减压
3.颅内血肿 ◦ 是颅脑损伤中最常见、最危险的继发性 病变。如不及时处理，其引起的颅内压 增高及脑疝。 ◦ 根据血肿的来源和部位分为： ￡硬脑膜外血肿（30%） ￡硬脑膜下血肿（40%） ￡脑内血肿（30%）