血栓弹力图仪在心内科中的应用
血栓弹力图的临床意义
输血科血栓弹力图（TEG）的临床意义TEG血栓弹力图仪是一款非侵入型诊断仪器，通过对血样凝结过程的监测和分析，协助临床医师对临床病人凝血状况做出准确判断。
TEG血栓弹力图仪供成年病人使用，用于评估病人的凝血特性。
凝血评估常用于对临床状况做出预测，比如术后出血、心外手术中或术后的血栓、器官移植、外伤和心脏手术过程中或术后发生的血栓症。
通过对血样凝血过程进行监控、测度、分析，TEG血栓弹力图仪可根据仪器报告出的血样凝血参数信息对该病人凝血状况做出定性和定量预测。
随着血凝块的形成、回缩和/或溶解，电脑控制的TEG 血栓弹力图仪能自动记录这些血样（全血液、血浆、富含血小板的血浆）的动力学变化。
TEG血栓弹力图仪得出的结果不应作为单一的诊断依据；应结合对病人状况的临床判断以及其他凝血实验综合考虑。
TEG各项参数通过测量血凝块形成及溶解的五个主要参数来评估TEG弹力图仪显示的图形意义，R，K，α，MA四个参数组合可反映凝血能力，还有几个辅助参数有助于评估血凝块的其他方面。
R或R时间：反应时间，是指血样开始运作至第一块可检测得到的血凝块（TEG扫描图上幅度=2mm）形成所需的时间。
R时间因抗凝剂及凝血因子缺乏而延长，因血液呈高凝状态而缩短。
K或K时间：血凝块的形成时间，是指从测量R时间终点（血凝块开始形成）至血凝块硬度达到某一固定水平（振幅=20mm）的时间。
，反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的共同作用结果，即反映血凝块形成的速率。
K时间用来评估血凝块强度达到某一水平的速度或动力学特性。
K时间的长短受纤维蛋白原水平高低的影响，而受到血小板功能的影响则较小。
影响两者的抗凝剂可延长K时间。
α角（Angle角）：血凝块逐渐形成的动力学特性，反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的共同作用结果。
从血凝块形成点至图形最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，α角与K值密切相关，都是反映血凝块聚合的速率。
在血液处于低凝状态时，血凝块的最终状况是振幅达不到20mm（此时K无法确定）。
血栓弹力图在心内介入科的应用
心内科的应用
心内科的应用
标本采集
普通杯检测-----蓝帽管 肝素酶杯检测--蓝帽管 血小板杯检测--蓝帽管、绿帽管各一个
患者要求
基本要求： • 避免在抽血前30min内剧烈运动、吸烟 • 避免前2小时摄入咖啡因 • 最好能空腹抽血 • 避免前餐摄入高脂食物或补充脂肪乳制品
采血时机
白色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 绿色 = 只有kaolin (K)
肝素酶杯检测肝素的存在
检测无肝素残留：
R 值 CKH = CK 提示没有肝素存在（或未起效）
白色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 绿色 = 只有kaolin (K)
对于介入科主要是血小板杯检测，评价阿司匹林、波立维等抗血小板 药物疗效，指导个体化治疗
患者是否发生了dic，是哪个阶段？
缺乏合适的监测手段！！！
血栓弹力图简介
血栓弹力图是目前唯一能够整体评价病人凝血状态的 检测项目。它通过对凝血过程中血液黏度改变的动态测量， 用图形将整个凝血--纤溶的过程完整的描绘出来。
凝血时间 血块动力 血块强度 凝血总体
血栓弹力图参数解析
R
是反应从凝血系统启动直到纤维蛋白凝块形成之间的 一段潜伏期。
TEG在介入科室的应用
血栓弹力图在心内、介入科的应用
南阳市第二人民医院输血科
临床常见的苦恼
血小板计数低的患者为什么在输入了一 个血小板后发生血栓、出血？
为什么用低分子肝素替代肝素后患者仍有 出血？
服用抗血小板药物的患者进行手术时出血 是否是药物的原因？
PCI术后的患者按照指南给药，为什么有 的还在继续血栓，有的却明显出血？
血栓弹力图的临床意义和应用-检验科
我科最新进的仪器，现将临床意义介绍如下：血栓弹力图的临床意义和应用血栓弹力图(Thrombelastograghy，TEG)仪是整体评价凝血和纤溶过程的分析仪。
它不需要血标本处理，用少量全血监测血小板，凝血因子、纤维蛋白原、纤溶系统和其他细胞成分之间的相互作用，准确的提供病人的凝血概况。
凝血的最终过程是血凝块形成，凝血块在形成和溶解过程中会引起物理弹性、力度的变化，这也是血栓弹力图(Thrombelastograghy，TEG)检测的基本原理，它能够动态反映凝血因子、纤维蛋白、血小板功能及纤溶情况。
检测时体外模拟缓慢静脉血流，通过加入激活剂诱导血凝块形成，用感受器测定血栓形成的时间和数量，并由计算机绘制血凝速度和强度曲线（图1）。
TEG于1948年由Hartert发明，20世纪80年代开始应用于临床，现已成为临床上监测凝血功能的重要检查方法之一，在多个国家的输血、麻醉、重症、心外等指南图1 血栓弹力图描绘的血凝块形成的速度和强度曲线临床应用（一）监测凝血功能目前常规凝血功能检测（如：PT, APTT）只能检测血浆中凝血因子活性，反映凝血过程中某一阶段或某种凝血产物。
凝血过程中血小板与凝血因子相互作用，无血小板参与的凝血检测不能反应凝血全貌。
TEG检测能够全面展现血凝块发生发展的全过程，从凝血因子的激活到牢固的血小板-纤维蛋白凝块形成再到纤维蛋白溶解，展示患者凝血状况的全貌和血凝块形成的速率、血凝块的强度，血凝块的纤溶水平。
（二）指导成分输血通过血栓弹力图检测能判断导致出血的具体原因，检出是凝血因子、纤维蛋白、血小板的原因还是肝素残留导致的出血，这样就能够指导输注正确的血液成分进行止血治疗。
通过对术后出血原因进行鉴别，还能够减少二次手术风险。
欧美的许多国家将TEG作为进行血液制品管理的重要工具，文献表明TEG指导输血有助于节约用血、降低因过度输血引起的副作用及死亡率。
（三）评估抗血小板治疗效果血小板活化在动脉粥样硬化硬化发展及血栓形成过程中扮演着重要角色，因此，抗血小板药物地位愈发显得重要。
血栓弹力图仪等医疗设备一批
血栓弹力图仪等医疗设备一批随着医学技术的进步和人们对健康意识的提高，医疗设备市场愈发火爆。
在最近一批医疗设备中，血栓弹力图仪引起了一定的关注。
什么是血栓弹力图仪？血栓弹力图仪是一种检测血液凝固性的专业设备，通常用于手术前或术后的检测，以及对于血液凝固异常的危险患者进行检测辅助诊断。
其主要原理是检测白细胞、血小板和凝血因子在血液凝固和凝血解体过程中的活动变化，从而得出有关个体血液凝固性的信息。
血栓弹力图仪的优点在于可以便捷地、及时地获得有关血液凝固性的信息，为医生提供了更好的手术决策和治疗方案。
血栓弹力图仪在临床应用中的作用血栓弹力图仪在临床应用中有着广泛的用途，其中包括但不限于以下几个方面：1.术前评估：血栓弹力图仪可以通过检测个体的凝血状态，帮助医生制定更为安全的手术方案，从而减少手术风险。
2.发病预测：血栓弹力图仪可以通过检测个体的凝血状态，预测个体发生血栓的风险，从而提前进行防范和治疗措施，减少血栓的发生率。
3.术中监测：血栓弹力图仪可以监测手术中个体的凝血状态，及时调整手术过程中的相关医疗手段，从而减小术后患者的并发症发生率。
4.术后跟踪：血栓弹力图仪可以监测个体术后的凝血状态，及时发现过程中出现的异常情况，以便作出相应的治疗方案，缩短患者术后恢复的时间。
血栓弹力图仪的优缺点1.优点：血栓弹力图仪可以便捷、及时地获得有关个体血液凝固性的信息，帮助医生进行更为准确的手术决策和治疗方案；同时，血栓弹力图仪可以节省医疗资源，提高医疗效率。
2.缺点：血栓弹力图仪目前还存在一定的不足，主要包括以下几个方面：•成本高昂：血栓弹力图仪的价格相对较高，一台设备的价格可能达到数十万甚至上百万人民币，这对医院和患者来说都是一笔不小的花费。
•操作复杂：血栓弹力图仪操作较为复杂，需要专业技术人员进行使用，缺乏专业技术人员的医院可能无法进行相关检测。
•数据解读难度大：血栓弹力图仪得出的数据需要专业人员进行解读和分析，对于普通医生来说可能比较困难。
血栓弹力图 结果解读及临床意义.
CFMS （西芬斯）血栓弹力图
• 三大功能：凝血全貌、肝素残留、抗血小板药物药效
Coagulation Fibriolysis Monitoring System
凝血-纤溶监测系统
CFMS-实验结果
参数r 凝血状况 凝血成分
凝血时间 血块速率
最大血块强度
IIa 生成，纤 维蛋白形成
纤维蛋白血小板 （血小板 – 纤维蛋白原)相互作用
肝素酶对比检测
➢ 观察肝素、低分子肝素及类肝素等 药物疗效
➢ 监测肝素使用是否抵抗、有效或过量
➢ 评估肝素被中和后的效果
血小板图检测
➢测定单独或联合使用阿司匹林、波立维等抗 血小板药物的疗效
➢查找使用抗血小板药物后的出血原因 ➢评估服用抗血小板药物病人的出血风险，选
择最佳手术时机
➢ 预判再缺血事件的发生几率
肝素酶对比检测
R 值 CKH < CK 提示有肝素存在 且肝素过量 ： R>20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值
白色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 绿色 = 只有kaolin (K)
血小板图检测
抑制率（AA%或ADP%） <20% 20-50% 50-75% >75% >95%
药效 不敏感 抑制效果不良 起效 抑制明显 有出血风险
血栓弹力图简介及各科室的应用讲解
TEG简介及应用血栓弹力图仪（Thrombelastography, TEG）是一种从整个动态过程来监测凝血过程的分析仪。
血栓弹力图仪于1948年由德国人Harter发明，80年代开始广泛用于临床指导术中输血，并取得了良好效果，现已成为当今围术期监测凝血功能的最重要指标。
同时也是世界上先进国家进行血制品管理的重要工具，在输血指南里使用该设备。
其节约20%-50%的血制品使用功能被国内、外临床文献大量证明。
该设备在95-96年开始在心脏外科开始使用。
目前以TEG为主要监测手段的体外循环术中凝血监测方案已经在世界上40多个国家使用。
抗血小板药物疗效监测的方法—PlateletMapping，即血小板图试验，从而为临床带来了快速、准确的监测血小板聚集功能的技术。
国内外近4000份临床文献从各个角度就TEG对临床诊疗效果进行了论证。
TEG在国内的使用情况我国许多三甲医院的麻醉科、ICU、体外循环、器官移植科等在2000年左右率先使用TEG指导术中成分血和凝血相关药物的使用，得到了很好的效果，并有大量文献报道。
2006年，检验科开始使用TEG作为凝血检测的筛选和补充；同年，一些输血科开始将TEG正式纳入临床选择血制品的客观依据，并开始用TEG进行血制品使用的管理的主要设备。
使临床医生真正做到了在合适的时间，选择和使用正确种类和剂量的成分血制品，从根本上杜绝了我国临床用血的盲目和浪费。
2006年初，TEG的PlateletMapping，即血小板图试验开始在中国上市，从而开创我国心脑血管病抗血小板药物检测的新方法。
填补了我国临床使用抗血小板药物缺乏药物疗效监测的空白。
为实现个性化的抗血小板治疗和解决PCI冠脉搭桥等手术的疑难病例，开创了新的起点。
同时它为预防血栓和进行血栓分层等领域提供了快速有效的检测方法。
国家认可的检测方法TEG血栓弹力图试验列入2007年6月卫生部公布的《医疗机构临床检验项目目录》和《全国医疗服务价格项目规范（试行2001年版）》新增和修订的项目目录中。
5.TEG在心内科的应用
目前抗血小板药物使用状况
▪目前推荐的阿司匹林和氯吡格雷给药剂量和时间为 均一化标准治疗 -“One size fits all”.
▪ 未能对患者进行风险分层 ▪ 无法判断患者的用药疗效 ▪ 新型抗血小板药物如普拉格雷，虽然能大大減低缺血事件，却同時
增加了重大出血风险
5
Copyright © 2009 Haemonetics Corp.
• 剂量不足 • 吸收差 • 药物间相互作用 • 其他：糖尿病/胰岛素抵抗、BMI指数、吸烟
细胞因素
• COX-1抑制不充分（ASA） • COX-2 mRNA过度表达（ASA） • 血小板更新加速 • CYP3A 代谢活性降低 • ADP 暴露增加 • P2Y12 /P2Y1旁路上调
4 Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol. 2007; 49: 1505-15C16op.yrightB©h2a0t0t 9DHLa.eJmAonmeeticrsCCoolrlpC. ardiol 2004
Copyright © 2009 Haemonetics Corp.
Finished Reset animation
Inhibition 血小板总功能
MA Thrombin MA ADP/AA
MA A
% Inhibition 50%
mm
MA(Thrombin) 60 MA(ห้องสมุดไป่ตู้) 10
MA(ADP/AA) 35
▪ 术前服用阿司匹林81mg/d，7天以上，PCI当天及术后给予325mg/d
▪ 对于高血小板反应性的定义：
▪ ADP：< 30% 抑制率(TEG-PM)；(LTA) > 50% 聚集率；
血栓弹力图的临床应用
血栓弹力图的临床应用血栓弹力图的临床应用一、引言血栓弹力图（thromboelastography，简称TEG）是一种全面了解血液凝固功能的检测方法，它通过观察凝血过程的各个阶段和特征，为临床医生提供了评估凝血功能和预测出血和血栓风险的重要依据。
本文将详细介绍血栓弹力图在临床中的应用。
二、血栓弹力图原理和参数1、血栓弹力图的原理血栓弹力图通过将血液样本放置于陀螺仪检测器中，通过旋转和振动来模拟血液凝固的过程。
检测器记录下血液凝固的各个阶段的变化，并将其显示为弹力图。
2、血栓弹力图的参数（1）R值：凝血反应时间，表示凝血开始至形成弹力的时间。
（2）K值：凝血时间，表示凝血过程中的凝血速率。
（3）α角：表示纤维蛋白形成的速度和强度。
（4）MA值：最大凝血弹性，表示血栓的强度和稳定性。
（5）G值：凝血弹性模量，表示凝血强度。
三、血栓弹力图在出血评估中的应用1、肝脏疾病患者的出血风险评估（1）肝脏疾病患者常伴有凝血功能异常，血栓弹力图可评估肝脏患者的凝血功能。
（2）血栓弹力图可用于评估肝脏手术前的凝血功能，为手术方案和出血风险评估提供依据。
2、创伤患者的出血风险评估（1）创伤患者常伴有凝血功能异常，血栓弹力图可评估创伤患者的凝血功能。
（2）血栓弹力图可用于评估创伤患者的出血风险，并指导输血和凝血治疗。
3、器官移植术后患者的出血风险评估（1）器官移植术后患者常伴有凝血功能异常，血栓弹力图可评估术后患者的凝血功能。
（2）血栓弹力图可用于评估器官移植术后患者的出血风险，并指导输血和凝血治疗。
四、血栓弹力图在血栓评估中的应用1、血栓形成风险评估（1）血栓弹力图可评估患者的血栓形成风险，帮助预测血栓事件的发生。
（2）血栓弹力图可用于评估患者接受抗凝治疗的效果。
2、血栓监测和预防（1）血栓弹力图可监测患者在手术或长期卧床的情况下的血栓风险。
（2）血栓弹力图可指导抗凝治疗、抗血小板治疗和溶栓治疗的选择和调整。
五、附件本文档涉及附件：血栓弹力图的实际应用案例和指导手册。
血栓弹力图在心血管手术患者血液管理的应用(福州)
血液凝 固过程
血凝块溶解 损伤修复
常规凝 血检测
5
血小板计数
PT
/功能
APTT 出凝血时间
D-二聚体 FSP
评估凝血全貌
没有阐明整个凝血过程，只是其中的部分！
常用参数及临床意义
检测类型 常用参数 正常范围
参数意义
临床价值
普通检测
R K Angle MA
4-9min
代表凝血启动阶段，凝血 因子的功能
应用领域 发表时间
指南
应用建议
围手术期 血液管理
2013年
欧洲麻醉学会(ESA) “围手术期严重出
血管理指南”
▪ 心外科
在行复杂的心血管手术时，建议在血栓弹力图监测 指导下，输注纤维蛋白原浓缩物，以减少出血
▪ 产科出血
APTT和PT对严重产后出血具有较小的预测意义。 应用血栓弹力图可以鉴别产科凝血病和纤溶亢进， 亦可指导止血治疗。
R>20 min
凝血因子
46mm< MA< 54 mm 血小板功能
41mm < MA < 45 mm 血小板功能
MA ≤ 40mm
血小板功能
α< 45°
纤维蛋白原水平
建议治疗
抗凝药物
FFP 8 ml/kg
FFP 10~15ml/kg
0.3ug/kg DDAVP
血小板 血小板 纤维蛋白原， 冷沉淀
说明
TEG在心血管手术 患者血液管理中的应用
国家心血管病中心 阜外医院
纪宏文
内容提要
血栓弹力图（TEG）简介 患者血液管理和心血管手术特点 TEG在患者血液管理中的作用 阜外医院多学科患者血液管理介绍
TEG血栓弹力图在心血管疾病中的应用
TEG 血栓弹力图 样本监测的动力学
(Cup and tracing animation)
TEG 描记和血块进展
Maximum clot forms ) 最大血块形成 (血小板
血 块 grows 形成 Clot
Platelet plug forms 血小板填充 Fibrin strands (FIB) form 纤维蛋白织网 Initiation ) 开始(凝血因子
Clot degradation 血块消融 (纤溶) takes over
血 块dissolved 消 失 Clot
Damage repaired
MA EPL Angle R
时间
• TEG 系统反应整个 的凝血过程 • 血块发展的连续监测 • 产生与每个阶段相关 的参数
时间 (分钟)
TEG的发展概述
（十五）TTL
1、TTL = Time to lysis 溶解时间 2、指从MA确定后，曲线幅宽收窄至2mm时所 经过的时间
TEG常用参数
参 数 R K 意义 凝血反应时间 血细胞凝集块形成时间 参考值 6~8min 约4min
α
MA A60 LY30
血细胞凝集块形成速率
最大振幅 最大振幅后60min的振幅 MA后30min振幅减小百分率
2006年，正式纳入临床选择血制品的客观依据；
2006年，抗血小板药物疗效监测
TEG的发展概述
TEG原理 TEG参数 TEG与传统检测的差别 肝素酶对比检测及临床用途
血小板图检测及临床用途
标准的止血程序 血块的生命
成熟的血块结构(血 小板)
血块形成
血块消融(纤溶)
血小板血填充
TEG的历史：
血栓弹力图在心血管手术的应用(浙江)
出凝血检测项目
1. 血浆凝血酶原时间(prothrombin time, PT) 2. 国际标准化比值(international normalized ratio, INR) 3. 活化部分凝血活酶时间 (activated partial thromboplatin time, APTT) 4. 凝血酶时间(TT) 5. 纤维蛋白原(Fibrinogen FIB) 6. 激活凝血试验(ACT) 7. 抗凝血酶III 8. 纤维蛋白(原)降解产物(FDP)、D-dimer 9. 血栓弹力图(TEG) 10. R-TEM 11. Sonoclot 12. 血小板聚集试验
凝血-瀑布学说
6
凝血-细胞学机制
• 细胞学机制认为：组织因子（TF）承载细胞是更重要的凝血启动者，血小板 是凝血的关键与核心
• 凝血过程分为三个阶段：启动、放大和扩增 – 启动阶段，FVIIa与受损内皮释放的TF形成复合物， – 放大阶段，复合物激活凝血酶，作用于血小板表面的GPIIb/IIIa受体，继而 活化血小板 – 扩增阶段，凝血因子在活化的血小板磷脂膜上迅速激活，产生大量凝血酶 （thrombin burst）
快速TEG
主要作用
1.评估凝血全貌，判断凝血状态 2.指导成分输血 3.区分原发和继发纤溶亢进 4.判断促凝和抗凝等药物的疗效 5.筛选血栓高风险的患者
评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效
1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗 剂药物的疗效 2.评估使用抗血小板药物后的出血原因 3.服用抗血小板药物的病人术前，手术中出血的风险评估
血栓弹力图临床应用301 ppt课件
血小板图检测原理
血栓弹力图通过加入特定的激活剂巴曲 酶来产生纤维蛋白网。当加入血小板激活 剂AA或ADP后，会激活未被抗血小板药物 抑制的血小板，并与纤维蛋白联结形成血 凝块，此MA值反映纤维蛋白和活化的血小 板共同形成的血块强度。而服用抗血小板 药物可以抑制部分血小板，通过对比MA值， 就可以计算出被抑制的血小板比例，反映 药物的作用大小。
血
枸橼酸(蓝盖）抗凝管一份 采血量：按刻度要求抽满 抗凝管：枸橼酸浓度3.2%或 0.109M
检测时间 全部血样2h以内检测 枸橼酸抗凝管要>15分钟后检测
血栓弹力图血小板图检测----判断抗血小 板药物药效
判断不同抗血小板药物药效
ADP激活途径药物：氯吡咯雷、替格瑞洛、普拉格格 AA激活途径：阿司匹林
西芬斯®在心内科的临床应用
个性化抗栓治疗方案
北京乐普医疗科技有限责任公司 方芳
主要内容
➢基础凝血过程及检测方法 ➢血栓弹力图简介 ➢各种试剂临床应用
血栓弹力图普通杯检测----凝血全貌 血栓弹力图肝素酶杯检测----判断肝素类药物药 效 血栓弹力图血小板图检测----判断抗血小板药物 药效
基础凝血过程回顾
1-5U/ml
可低至0.005U/ml
检测范围
内源性凝血通路
内源性凝血通路
国际标准化参数
可计算INR
无
POCT功能
无
有
检测低分子肝素
否
否
凝血全貌 是 有
可以
肝素酶杯检测结果：无肝素残留或肝素未起效
R 值 KH = K 提示没有肝素存在（或未起效）
绿色 = 肝素酶杯 (KH) 黑色 = 普通杯 (K)
血栓弹力图参数:MA值
血栓弹力图 临床应用(课堂PPT)
2020/4/8
32
案例一：术后一周出现支架内血栓
• 急性心梗入院，PCI术后常规剂量两联血小板药物，出院 后三天再次发病，发现支架内血栓。
• 二次入院时，加测血栓弹力图
2020/4/8
1. 无论ADP抑制率还是AA抑制率均<30% 2. MAADP>47mm
27
血小板图检测结果
程度 不敏感
起效 较好抑制
2020/4/8
抑制率（AA%或ADP%) <20% >50% >75%
28
CFMS血小板图检测结果
MAADP越大，抑制率越小，即说明药效越小。
2020/4/8
29
服用氯吡格雷的病人
(MA = 49.9/G =5.0)
有无出血风险? 有无血栓风险?
2020/4/8
9
CFMSTM普通杯检测试剂盒
血栓弹力图普通杯检测----凝血全貌
一、判断凝血状态：高凝、低凝、纤溶亢进 二、区分原发和继发纤溶亢进 三、判断凝血酶相关药物的疗效：如华法令、 比伐卢定等
2020/4/8
10
血栓弹力图临床应用---直接诊断凝血障碍
低凝
高凝
纤溶亢进
低
低
低
凝
血
纤
血
小
维
2020/4/8
16
心内科肝素使用现状与突出问题
• 肝素化的剂量难以把握，若剂量不足，很可能使病 人出现深静脉血栓等并发症；若剂量过大，病人术 后发生大出血的可能性会显著增加
• 由于低分子肝素的安全范围增加，临床上很少检测 低分子肝素是否过量
• 常规检测ACT，灵敏度比较低
CFMS血栓弹力图(心内科) PPT
Circulation，2003，108(8)：989—995.
指导抗血小板药物个性化治疗
血小板图检测图形
CK ADP / AA
CK ADP / AA
A
1. ADP (Adenosine diphosphate) – 检测ADP抑 制剂
▪ 氯吡格雷 (波立维)
▪ 普拉格雷 (Effient®)
▪ 噻氯吡啶 (Ticlid®)
Circulation，2004，110(12)：1658—1663.
评估肝素的疗效
肝素未起效：R1=R2 R1：绿色 = 肝素酶 R2：黑色 = 普通
评估肝素的疗效
肝素起效：2倍R1<R2<3倍R1 R1：绿色 = 肝素酶 R2：黑色 = 普通
评估肝素的疗效
肝素超标：R2>20,或R2>3倍R1 R1：绿色 = 肝素酶 R2：黑色 = 普通
• 2009年8月：上海医保，费用280元。 • TEG：上海近50家二、三级医院；
CFMS：新华、长海、红房子、市一、华东等。 • 主要应用科室：输血、麻醉、神内、神外、心
内、心外、普外、骨科、急诊、ICU、产科、肿 瘤科等。
血栓弹力图功能
• 用物理方法模拟人体内环境下凝血、纤溶。迅 速判断患者是否存在高凝、低凝、纤溶亢进， 并分析形成原因。
高凝血因子合并高血小板活性高凝
建议治疗：抗血小板+抗凝处理
普通检测的临床应用
解析低凝状态——指导输血
出血
急性出血风险
血制品管理 再探查
血栓
美国麻醉医师联合会-输血指南-2006年
——术中、术后失血和输血的管理 凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值
血栓弹力图简介及各科室的应用完整版
血栓弹力图简介及各科室的应用HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】TEG简介及应用血栓弹力图仪（Thrombelastography, TEG）是一种从整个动态过程来监测凝血过程的分析仪。
血栓弹力图仪于1948年由德国人Harter发明，80年代开始广泛用于临床指导术中输血，并取得了良好效果，现已成为当今围术期监测凝血功能的最重要指标。
同时也是世界上先进国家进行血制品管理的重要工具，在输血指南里使用该设备。
其节约20%-50%的血制品使用功能被国内、外临床文献大量证明。
该设备在95-96年开始在心脏外科开始使用。
目前以TEG为主要监测手段的体外循环术中凝血监测方案已经在世界上40多个国家使用。
抗血小板药物疗效监测的方法—PlateletMapping，即血小板图试验，从而为临床带来了快速、准确的监测血小板聚集功能的技术。
国内外近4000份临床文献从各个角度就TEG对临床诊疗效果进行了论证。
TEG在国内的使用情况我国许多三甲医院的麻醉科、ICU、体外循环、器官移植科等在2000年左右率先使用TEG指导术中成分血和凝血相关药物的使用，得到了很好的效果，并有大量文献报道。
2006年，检验科开始使用TEG作为凝血检测的筛选和补充；同年，一些输血科开始将TEG正式纳入临床选择血制品的客观依据，并开始用TEG进行血制品使用的管理的主要设备。
使临床医生真正做到了在合适的时间，选择和使用正确种类和剂量的成分血制品，从根本上杜绝了我国临床用血的盲目和浪费。
2006年初，TEG的PlateletMapping，即血小板图试验开始在中国上市，从而开创我国心脑血管病抗血小板药物检测的新方法。
填补了我国临床使用抗血小板药物缺乏药物疗效监测的空白。
为实现个性化的抗血小板治疗和解决PCI冠脉搭桥等手术的疑难病例，开创了新的起点。
同时它为预防血栓和进行血栓分层等领域提供了快速有效的检测方法。
血栓弹力图简介及各科室地应用
血栓弹力图简介及各科室地应用TEG简介及应用血栓弹力图仪（Thrombelastography, TEG）是一种从整个动态过程来监测凝血过程的分析仪。
血栓弹力图仪于1948年由德国人Harter发明，80年代开始广泛用于临床指导术中输血，并取得了良好效果，现已成为当今围术期监测凝血功能的最重要指标。
同时也是世界上先进国家进行血制品管理的重要工具，在输血指南里使用该设备。
其节约20%-50%的血制品使用功能被国内、外临床文献大量证明。
该设备在95-96年开始在心脏外科开始使用。
目前以TEG为主要监测手段的体外循环术中凝血监测方案已经在世界上40多个国家使用。
抗血小板药物疗效监测的方法—PlateletMapping，即血小板图试验，从而为临床带来了快速、准确的监测血小板聚集功能的技术。
国内外近4000份临床文献从各个角度就TEG对临床诊疗效果进行了论证。
TEG在国内的使用情况我国许多三甲医院的麻醉科、ICU、体外循环、器官移植科等在2000年左右率先使用TEG指导术中成分血和凝血相关药物的使用，得到了很好的效果，并有大量文献报道。
2006年，检验科开始使用TEG 作为凝血检测的筛选和补充；同年，一些输血科开始将TEG正式纳入临床选择血制品的客观依据，并开始用TEG进行血制品使用的管理的主要设备。
使临床医生真正做到了在合适的时间，选择和使用正确种类和剂量的成分血制品，从根本上杜绝了我国临床用血的盲目和浪费。
2006年初，TEG的PlateletMapping，即血小板图试验开始在中国上市，从而开创我国心脑血管病抗血小板药物检测的新方法。
填补了我国临床使用抗血小板药物缺乏药物疗效监测的空白。
为实现个性化的抗血小板治疗和解决PCI冠脉搭桥等手术的疑难病例，开创了新的起点。
同时它为预防血栓和进行血栓分层等领域提供了快速有效的检测方法。
国家认可的检测方法TEG血栓弹力图试验列入2007年6月卫生部公布的《医疗机构临床检验项目目录》和《全国医疗服务价格项目规范（试行2001年版）》新增和修订的项目目录中。
血栓弹力图在心血管手术的应用(浙江)
骨科与神经外科出血
在大型骨科和神经外科手术中，建议使用血栓弹力
图来监测围术期止血情况。
创伤出血
服用抗血小板药物的患者 血小板图试验有助于
量化患者的风险，使血小板输注更合理化。
以TEG为基础个体化、目标导向的 凝血管理（大出血患者）势在必行！
快速TEG
主要作用
1.评估凝血全貌，判断凝血状态 2.指导成分输血 3.区分原发和继发纤溶亢进 4.判断促凝和抗凝等药物的疗效 5.筛选血栓高风险的患者
评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效
1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗 剂药物的疗效 2.评估使用抗血小板药物后的出血原因 3.服用抗血小板药物的病人术前，手术中出血的风险评估
凝血-瀑布学说
6
凝血-细胞学机制
• 细胞学机制认为：组织因子（TF）承载细胞是更重要的凝血启动者，血小板 是凝血的关键与核心
• 凝血过程分为三个阶段：启动、放大和扩增 – 启动阶段，FVIIa与受损内皮释放的TF形成复合物， – 放大阶段，复合物激活凝血酶，作用于血小板表面的GPIIb/IIIa受体，继而 活化血小板 – 扩增阶段，凝血因子在活化的血小板磷脂膜上迅速激活，产生大量凝血酶 （thrombin burst）
– 下肢深静脉血栓 – 器官移植后的血栓
案例1：发现意外情况
• 患者女性，53岁，62kg，主动脉瓣+二尖瓣置换术后，术后 3小时出血700余ml，TEG检查正常。
• 外科二次开胸止血，发现活动出血，止血。 • 开胸止血术后1h内出血50ml，1h后出血再次增多（
>150ml/h），再查TEG：肝素大量残留。 • 查找原因：误用肝素 • 治疗：鱼精蛋白100mg。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
十二五普通高等教育本科国家规划教材
《诊断学》 人民卫生出版社 第8版 万学红、卢雪峰
4
Copyright © 2012 Haemonetics Corporation
TEG在心内科中的应用
种类 普通检测 快速TEG检测 肝素酶对比检测
血小板图检测
5
主要作用
TEG学术证据充分
研究TEG的外文文献高达4399篇
在pubmed中输入 thromboelastography
研究TEG的中文文献高达1101篇
在CNKI中输入血栓弹力图
3
Copyright © 2012 Haemonetics Corporation
截止至2015.7
TEG是成熟的检测技术，已写入教科书，可常规应 用于临床
Copyright © 2009 Haemonetics Corp.
参数r
凝血状况 凝血成分
凝血时间 血块速率
最大血块强度
IIa 生成，纤维 蛋白形成
纤维蛋白血小板
凝血旁路
凝血旁路 血小板
（血小板 – 纤维蛋白原)相互作用
血小板 (~80%) 纤维蛋白原(~20%)
血块稳定性 血块强度的减弱
纤维溶解
• 替格瑞洛
血小板活性
基线
药物抑制 剩余 (ADP, AA)
ACAO•ADX(P参A-阿抑1数r司a制(环c匹率h林氧id酶oAn)Di抑cP抑A制c制剂id率)<–3检0%测，提抑示制氯剂作吡疗用格效雷不、足普拉格雷等纤AD维P受蛋体白
AA抑制率
AA抑制率<50% ，提示阿司匹林的抗血小板作用不足
19
Copyright © 2012 Haemonetics Corporation
国内外：TEG抗血小板治疗窗 ( MAADP: 31- 47mm )
JACC国际专家共识 2013年
中华医学会心血管病学分会 中国专家建议 2014年
J Am Coll Cardiol 2013;62:2261–2273
12
Copyright © 2012 Haemonetics Corporation
TEG在心内科中的应用
种类 普通检测 快速TEG检测 肝素酶对比检测
血小板图检测
13
主要作用
1.评估凝血全貌，判断凝血状态； 2.指导心血管手术围手术期成分输血，减少血液制品用 量； 3.指导血栓高危患者分层； 4.准确判断纤溶亢进；
K——放大阶段 a角——扩增阶段，凝血酶爆发 Ly——纤溶
1948年由德国人Harter发明
20世纪80年代中后期开始应用 于临床
4. 快速检测，辅助临床治疗
95年开始在心外科使用
04年血小板图检测上市
4000多篇文献
Copyright © 2009 Haemonetics Corp.
Heart 2012;98:706e711
Copyright © 2009 Haemonetics Corp.
血栓弹力图ADP诱导的血小板-纤维蛋白凝块强度 —全新的预测PCI患者长期缺血风险参数
24
Copyright © 2009 Haemonetics Corp.
MAADP 预测PCI术后长期事件发生的概率
此外，MI之后的亚急性阶段仍然有MA-CK的持续升高，这提示 长期双重抗血小板药物治疗对于减少AMI患者再次发生缺血事 件是非常必要的
MA-CK对于PCI术后的患者能够提供额外的风险评估信息（见 Gurbel2010）
抗血小板治疗对于MA-CK水平的影响仍然不得而知，将来的研 究需要关注是否MA值能够代表潜在的治疗目标
Copyright © 2009 Haemonetics Corp.
抗血小板治疗是ACS药物治疗的基石
血小板活化和聚集是ACS血栓形成的始动因素和重要参与者 抗血小板治疗是ACS最重要的治疗手段
© 2011
Copyright © 2009 Haemonetics Corp.
主要抗血小板药物
主要抗血小板药物
阿司匹林 氯吡格雷
氯吡格雷
普拉格雷
替格瑞洛
GPIIb/IIIa受体抑制剂
15
Copyright © 2012 Haemonetics Corporation
阿司匹林 IIb/IIIa受体抑制剂
抗血小板药物使用剂量标准化
目前推荐的阿司匹林和氯吡格雷给药剂量和时间 为均一化标准治疗 -“One size fits all”.
葛均波教授《国际心脏病学杂志》2014
9
Copyright © 2012 Haemonetics Corporation
病人分组
AMI（急性心肌梗死）：100例患者出现症状一周内发生心 梗的；
SMI（无症状性心肌缺血）：44例亚急性心肌梗塞 (14–30 天)；
OMI（陈旧性心肌梗死）：57例稳定的两月以上的陈旧心肌 梗死患者；
1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物疗效； 2.评估是否肝素抵抗或过量；
1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维，GPⅡb/Ⅲa受 体拮抗剂药物的疗效； 2.评估使用抗血小板药物后的出血原因； 3.服用抗血小板药物的病人手术前，手术中出血的风险 评估，选择合适的手术时机； 4.ADP抑制率有效评估缺血事件发生及抗血小板药物选择； 5.MAADP评估长期血栓风险及个性化抗血小板药物治疗 窗；
细胞因素
• COX-1抑制不充分（ASA） • COX-2 mRNA过度表达（ASA） • 血小板更新加速 • CYP3A 代谢活性降低 • ADP 暴露增加 • P2Y12 /P2Y1旁路上调
Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol. 2007; 49: 1505-15C16op. yrightB©h2a0t0t 9DHLa.eJmAonmeeticrsCCoolrlpC. ardiol 2004
FulMl (AAADDPP & AA)31-47mm，可为个体化抗血小板治疗提供治疗窗
21
Copyright © 2012 Haemonetics Corporation
支架内血栓患者个性化抗血小板治疗
方法：39例支架内血栓患者，根据抗血小板药物反应性予以调药及其后 监测 起始用药：75或150mgASA,和75mg Plavix，QD 检测方法:
Copyright © 2009 Haemonetics Corp.
0-15% EPL
LY30 > 7.5% EPL > 15%
N/A
普通TEG—评估缺血事件风险
MA值判断血小板功能
R值判断凝血因子功能
7
Copyright © 2012 Haemonetics Corporation
基线（ MACK ） 随着MACK的升高，缺血风险增加
出血
17
Copyright © 2012 Haemonetics Corporation
血小板反应多样性的可能机制
遗传因素
• CYP基因多态性
• GPIa基因多态性 • P2Y12基因多态性 • GPIIIa基因多态性 • COX-1基因多态性
血小板反应多样性
临床因素
• 依从性差
• 剂量不足 • 吸收差 • 药物间相互作用 • 其他：糖尿病/胰岛素抵抗、BMI指数、吸烟
抗血小板治疗相关缺血和出血的共识和更新—— 2013专家共识
高血小板反应性，可以作为PCI术后支架内血栓（ST）和心梗（MI） 的风险因素；
在PCI术后的早期（30-60天），血小板的反应性与临床结果更加相关；
基于治疗窗的个体化抗血小板治疗可以平衡更好的药效和合理的安全；
J Am Coll Cardiol 2013;62:2261–2273
血栓弹力图Thromboelastography®
(TEG®) 在心内科中的应用
TEG技术的优势
1. 全血检测，综合了凝血过程中血浆成分（凝 血因子、纤维蛋白）和细胞组分（血小板、 RBC、白细胞）的贡献
2. 检测结果与临床症状相符合。
3. 与凝血细胞机制的“三个阶段”相吻合；又 检测了纤溶状态
R——启动阶段
MACK ( ≥68 mm) 显著 增加MACE的发生风险
如果患者基线血小板纤维蛋白凝块强度 （ MACK ）高，则需要引起注意！
8
Copyright © 2012 Haemonetics Corporation
1. 基线（ MACK ） CAD病情越重，MACK值越高
TEG检测到的血小板-纤维蛋白凝块强度（MACK）是急性心 肌梗死患者血小板激活的一个新型指标
TEG ASA低反应：AA抑制率<50% Plavix低反应：ADP抑制率<30%
时间点: 出院至少2w后，并于调药后监测
治疗方案：
ASA低反应：加大剂量（MAX:300mg) Plavix低反应：改用prasugrel，10mg（ <75 岁）或5-10mg（ >75 岁） prasugrel低反应：改用 ticagrelor 90 mg ，bid
Heart 2012;98:706e711
22
Copyright © 2009 Haemonetics Corp.
试验结果—干预后APT效果评价
1. 91%（10/11）的ASA抵抗患者，在加量后获得满意的治疗效果。 2. 85%（22/26）的P2Y12通路抵抗患者，在治疗方案更改后获得满意效
果。 3. 截止发稿前（2012.5），所有患者未发生新的支架内血栓。
方法:选择225例择期PCI的患者，连续观察术后3年内缺血性及出血性事件 患者用药情况：