第12章中枢神经系统功能衰竭的护理

第12章中枢神经系统功能衰竭的护理

学习目标：

1．阐述中枢神经系统功能衰竭的护理评估内容

2．列出中枢神经系统功能衰竭的护理诊断

3．阐述中枢神经系统功能衰竭的护理措施

一、引言

中枢神经功能衰竭（central nervous system function failure ， CNSF）即急性脑功能衰竭（CF），是多种病因所致的一种以意识障碍为主要表现的临床综合征，是临床上常见的病死率最高的脏器功能衰竭。常为许多全身疾病和颅内疾病的严重后果，在抢救危重病人的过程中，要早期监测脑功能，及时采取有效措施保护脑组织，控制脑缺血缺氧的发展。

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中枢神经系统功能衰竭的常见病因

一、颅内疾病：1. 感染乙型脑炎、化脓性脑膜炎、流脑等。

2.脑血管病脑出血、脑栓塞和脑血栓形成、蛛网膜下腔出血等。

3.颅内占位性病变脑肿瘤、脑寄生虫病等。

4.颅脑外伤

5.癫痫

二、全身疾病: 1.多系统功能衰竭

2.心脏骤停

3.内分泌与代谢性疾病肺性脑病、肝性脑病、尿毒症性脑病、

粘液性水肿昏迷及低血糖昏迷等

4.中毒

二、护理评估

（一）健康史在询问病史中应注意有无原发病如高血压、脑血管疾病等；

是否存在相关诱发因素如外伤、中毒等。

（二）身心状况

1.症状、体征

主要表现为意识障碍，意识障碍按程度分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。

(1)嗜睡：病理性睡眠过多、过深，能被各种刺激唤醒，并能正确做出反应及回答问题，但刺激去除后，又很快入睡。

(2)意识模糊：病人反应慢，回答语言简单、迟钝。注意力不集中，对刺激的反应不及时、不确切，定向能力发生障碍。

(3)昏睡：病人多不易被唤醒，只有在持续强烈刺激（如压迫眶上神经）下能做出睁眼、呻吟、躲避及模糊而简短回答，很快又入睡。

(4)昏迷是意识障碍的严重阶段，临床上将昏迷份三个阶段：

①轻度昏迷（浅昏迷）意识大部分丧失，无自主运动，病人对强烈刺激仍有防御性反应。瞳孔对光反射、角膜反射等基本生理反应存在。生命体征（呼吸、血压、脉搏等）一般无明显改变。

②中度昏迷对剧烈刺激可出现防御反射，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，呼吸、血压、脉搏出现异常。

③深度昏迷对各种刺激均无反应，瞳孔散大，对光反射及角膜反射消失，肌肉松弛、大小便失禁，呼吸不规则，血压下降。

2.体查

（1）意识可按照Glasgow昏迷计分法，总分为A+B+C,正常人为15分，小于8分提示预后不良，该评分简单易行，比较适用。

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Glasgow昏迷量表

（2）体温下丘脑体温调节中枢损伤时，可有中枢性高热。

（3）呼吸广泛脑损伤时可出现潮式呼吸；中脑、桥脑损伤时可发生过度换气；桥脑下部损伤时出现喘息样呼吸；两侧额叶损害时可

发生呼吸暂停。

（4）血压血压升高，常见于高血压脑病、颅内压升高。

（5）瞳孔注意观察瞳孔的大小、对称性及对光反射是否存在。

（6）神经系统其他检查角膜反射、腱反射及脑膜刺激征的检查，若脑膜刺激征阳性，可提示脑膜炎、蛛网膜下腔出血等疾病。

三、护理诊断

1、舒适的改变与颅内压增高有关。

2、自理能力缺陷与活动无耐力或肢体功能障碍有关。

3、恐惧对疾病不了解及担心疾病的预后有关。

4、疼痛与可加重颅内压增高的因素有关。

5、体液不足与呕吐有关

6、有皮肤完整性受损的危险与躯体活动障碍、瘫痪有关。

四、护理目标

1、病人生命体征稳定，疼痛消失，感觉舒适。

2、病人生活自理能力提高、恢复，积极参与生活自理活动。

3、病人恐惧减轻，有安全感，了解疾病常识，并配合治疗。

4、病人无感染发生、压疮、意外损伤。

五、护理措施

（一）常规护理

1、体位安全体位一般采取头高脚低位，侧卧位或仰卧位。

2、保持呼吸道通畅对昏迷病人及时清除口腔及呼吸道分泌物、呕吐物，防

止窒息，检查病人呼吸情况，是否通畅，必要时行气管插管或气管切开。

3、及时吸氧高流量吸氧可改善缺氧，一般氧流量为2～4L/min。

4、迅速建立静脉通道给予药物治疗，维持水电解质的平衡，适当给予镇

痛、镇静、促进脑细胞代谢和功能恢复的药物等。

5、观察病情变化监测病人意识、呼吸、体温、脉搏、心率、血压，同时

注意监测Glasgow评分，如发现分数下降，要及时汇报给医生进行抢救。

病情危重者做好护理记录及记出入液量

6、饮食护理给予易消化、高蛋白、富含维生素，有一定热量的饮食。轻度

吞咽障碍者半流质饮食，进食要慢以防呛咳。昏迷者给鼻饲。

（二）并发症的观察和护理

1、坠入性肺炎预防护理昏迷病人分泌物不易排出，易入呼吸道，引起坠入

性肺炎，因此在护理中要注意每2～3小时定时翻身一次，同时适当给病人叩背，定期更换吸氧导管，保持清洁通畅。

2、口腔感染预防的护理为避免口腔感染要注意每日早晚用生理盐水清洗

口腔一次，若出现口腔感染要及时处理。

3、泌尿系感染的预防护理如病人因为尿潴留多采用留置导尿，注意保持导

尿管通畅，定时开放，每日清洁插管部位和尿道口，同时可应用1:5 000呋喃西林溶液或生理盐水冲洗膀胱2次，注意观察引流尿液变化，一旦能自行排尿，导尿管应迅速拔掉。

4、其他预防角膜炎、角膜干燥可每日应用1％硼酸溶液或生理盐水洗眼1～

2次；若病人长期卧床，要注意定时翻身，每2～3小时翻身1次，保持病人皮肤清洁干燥，床铺要保持清洁平整，对受压部位要适当按摩，以改善局部血液循环。

（三）颅内压监测（intra cranial pressure ，ICP）的护理:监测前调整好记录仪和传感器，操作时注意严格无菌操作，保持引流管通畅，避免引流

液反流，每日消毒1～2次，避免颅内感染；躁动病人可适当给予镇静剂，以免影响颅内压；观察病人有无头痛、恶心、呕吐等临床表现，如出现

注意引流速度是否过快。

（四）脑疝先兆观察及脑疝护理

1、脑疝先兆注意观察病人有无脑疝先兆:头痛、呕吐、视乳头水肿、血压

急剧升高、呼吸不规则，瞳孔不等大，出现后要立即通知医生。

2、脑疝护理出现脑疝后，要保持呼吸道通畅，高流量给氧，按医嘱20～

30min内快速静脉滴注20%甘露醇250ml，同时可应用地塞米松10mg静

脉注射；用药后严密观察病人生命体征，紧急情况下，配合医师行脑室

穿刺置管引流

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脑疝

临床上常见的脑疝有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。

小脑幕切迹疝指颅内压增高时，脑组织向下移位，颞叶的海马沟回被挤入小脑幕裂孔形成的脑疝。临床表现为意识障碍，出现嗜睡、昏迷，对外界刺激反应迟钝或消失。患侧瞳孔开始缩小随后散大，对光反应消失。有的可以出现对侧肢体自主活动减少或消失、去大脑强直发作、高热和生命体征紊乱。

枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，指小脑扁桃体及延髓疝入枕骨大孔及椎管内。急性枕骨大孔疝表现为昏迷，双瞳孔先缩小后散大，光反射消失，短时间内出现呼吸衰竭。慢性枕骨大孔疝表现为枕部疼痛，颈项强直，强迫头位，锥体束征，颅高压表现。

小结

本章学习了中枢神经系统功能衰竭的常见病因，主要表现，护理诊断及护理措施等。在学习中要掌握好相关病情的观察，及时发现颅高压出现的征象，学会观察意识障碍的表现、脑疝出现的先兆，出现相关问题要立即汇报医师，做好抢救工作。

（蔡雁斌）