事件分析方法
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10、重发事件
先前发生的高重要度问题的解决方法无效所 导致的任何中/高重要度类似的问题
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秦山核电一厂
纠正行动（以下细称得统称，）
11、补救行动/措施
把有缺陷的状态恢复到可接受的状态的 行动
12、临时行动/措施
预防事件进一步降级或把事件重发的可 能性降至最低的暂时措施，直到执行预 防重发的纠正行动。
现场实物保存（损坏的设施） 现场照片（方位、尺寸对比） 计算机数据、曲线拷贝
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人员取证
过程了解（记录！当事人、目击者、 相关人员） 防止： ➢ 遗忘，记错了 ➢ 找借口 ➢ 不如实叙述，受其他影响 ➢ 离开（承包商）
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书面数据 取证
设计文件和说明书（技术规范、 合同） 图纸、规程 操作票、工单 相关制度/要求 培训记录
根本原因分析和表面原因分析的主要区别 是第二阶段（事件信息收集）的深度和严 谨性。 这个阶段主要涉及收集所有的相关信息， 提取所有的相关数据，并认真从一些推断 中发现事实。
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秦山核电一厂
在这个模块中包括：
1. 偏差/差距分析（4W） 2. 数据采集
运行经验（是否重发，业界类似） 现场巡视（身临其境的感受） 使用相机 试验/检验计划 3. 数据检查 4. 数据分析 5. 使用RCA分析技术 6. 从RCA第二阶段（事件信息收集）到第三阶段（原因 分析）的准则（定调）
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1、偏差/差距分析
第一步：列出我们已经知道的
审查你所拥有的任何与问题相关的信息（例如 书面描述、问题报告）并提取以下相关信息：
涉及哪些人（WHO） 发生了什么(WHAT) 什么时候发生的(WHEN) 在哪里发生的(WHERE)
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第二步：识别出我们将需要收集的信息
集中讨论我们将需要收集哪些其它的信息， 以便了解发生了什么以及怎样发生的。
作根本原因分析需投入大量的人力、财力（出差、材料试 验等） 一个单一问题的纠正行动就可能花费巨大（数百万美金） 每年几百起根因分析和纠正行动的综合费用
我们必须明白： 我们所做的根本原因分析不仅仅是事件本身---，它 关乎到我们企业的长久生存。
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培训目标：
原因分析的基本目的是防止同一事件及类 似事件的重复发生；
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4、促成（贡献）原因
一个基本条件，它增加了事件的严重性，但 它不会致使事件发生。
5、根本原因
一个基本原因，如果这个原因消除了，就可 以防止重复发生相同的或类似的事件。
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6、表面原因（直接原因）
基于事实的逻辑结论。 它是由于对中等重要度问题的调查有限， 或者是由于无法获得足够的建立高重要度 问题的根本原因分析所需要的事实。
秦山核电有限公司
根本原因分析（RCA） 方法简介
叶云芳 2012-4上海
1
为秦山何核要电一作厂根本原因分析？
• 维持客户满意，将风险降 至最低
• 确保满足监管要求和标准 • 使企业和客户
•达成目标 •保护公众和环境 •为企业员工提供安全的工作环境 •维持经济增长
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为什么一个好的原因分析如此重要
以便随后应采取的立即行动。
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5、识别出补救行动和临时行动
尽管在调查过程中补救行动进行得很早， 但是它们在短期内是必要的，这样可以恢 复有缺陷的状态，并处理它的直接后果。
冲洗滤网
临时行动这个时候也是恰当的，可以降低 问题或后果增加的可能性
加大滤网巡检频度
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RCA第二阶段：事件信息的收集
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第一阶段：早期准备活动
事发后的立即行动
成立事件调查小组（重大、跨专业事件） 事件过程初步了解（描述） 保存证据 法律咨询/磋商 条件/状况影响范围的预评估 识别出补救行动和临时行动
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1、事件过程的了解（描述）
Βιβλιοθήκη Baidu用精炼的语言对事件进行要点描述（4W1H）。
2、保存证据 现场取证（实物数据，位置数据取证，以 备现场恢复后）
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7、条件影响范围/程度 （设备的共模失效） 同一条件存在于其他的过程、设备、计算机 软件或人员绩效中 8、原因影响范围/程度 （共因失效 ） 识别出的条件原因影响到的其它的过程、设 备、计算机软件或人员绩效（RCAs 使用）
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9、运行经验
从过去发生在任何地方的事件中得来的有关 可能原因、纠正行动、条件影响范围和原因 影响范围的信息
谁组装的阀门？ 工人受到了什么培训？ 工作包是否包括了足够的细节？ 保险丝是否熔断？
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13、预防重发的纠正行动（CATPR）
通过消除一个或多个产生高重要度问题的根 本原因来防止该问题重复发生的行动
14、支持行动
需要用来确认条件影响范围、原因影响范围 或便于识别根本原因的行动
(例如，使用各种试验来验证)
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二、根本原因分析阶段
第一阶段：早期准备活动 第二阶段 ：事件信息的收集 第三阶段 ：原因确定 第四阶段 ：状况范围和原因范围的确定 第五阶段 ：纠正行动开发 第六阶段 ：报告
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2、后果
造成损失的事件的有害结果，经常用 来表达后果的一些术语如：
安全方面（工业伤害方面） 财产损失（如设备损坏、产品损失） 环境影响（化学泄漏、放射性暴露） 形象（如客户满意度）
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3、原因因子
导致或允许一个事件发生或增加了 事件的严重性的那些条件。
原因因子的二个最基本形式： 根本原因 促成原因（贡献原因/因子）
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4、条件/状况影响范围的预评估
状况范围（共模失效）——同一状况存在于其他的工 艺、设备、计算机软件或人员绩效中，如：
滤网堵塞（同等应用条件下的其它滤网是否也会堵塞？） 主泵A三级轴封由于失去冷却水可能磨损失效（同等条件 下主泵Ｂ会否？）
重要的一点是能阻止问题和考虑问题可能有更广泛 的影响。
具备对中、高重要度问题(需要进行RCA 的事件) 进行有效调查并写出事件调查报 告的基本能力；
了解事件根本原因分析流程； 掌握根本原因分析技巧（7 个）
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一、原因分析术语/专用语 1、始发事件（动作）
直接导致不良后果的人的行为（有意或无意）、 设备故障或者外部事件
人的行为（受托的或疏忽的） 设备故障（意外失效、无法履行其功能 ） 直接导致非预期结果的外部事件（日本3.11）
先前发生的高重要度问题的解决方法无效所 导致的任何中/高重要度类似的问题
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纠正行动（以下细称得统称，）
11、补救行动/措施
把有缺陷的状态恢复到可接受的状态的 行动
12、临时行动/措施
预防事件进一步降级或把事件重发的可 能性降至最低的暂时措施，直到执行预 防重发的纠正行动。
现场实物保存（损坏的设施） 现场照片（方位、尺寸对比） 计算机数据、曲线拷贝
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人员取证
过程了解（记录！当事人、目击者、 相关人员） 防止： ➢ 遗忘，记错了 ➢ 找借口 ➢ 不如实叙述，受其他影响 ➢ 离开（承包商）
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书面数据 取证
设计文件和说明书（技术规范、 合同） 图纸、规程 操作票、工单 相关制度/要求 培训记录
根本原因分析和表面原因分析的主要区别 是第二阶段（事件信息收集）的深度和严 谨性。 这个阶段主要涉及收集所有的相关信息， 提取所有的相关数据，并认真从一些推断 中发现事实。
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秦山核电一厂
在这个模块中包括：
1. 偏差/差距分析（4W） 2. 数据采集
运行经验（是否重发，业界类似） 现场巡视（身临其境的感受） 使用相机 试验/检验计划 3. 数据检查 4. 数据分析 5. 使用RCA分析技术 6. 从RCA第二阶段（事件信息收集）到第三阶段（原因 分析）的准则（定调）
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秦山核电一厂
1、偏差/差距分析
第一步：列出我们已经知道的
审查你所拥有的任何与问题相关的信息（例如 书面描述、问题报告）并提取以下相关信息：
涉及哪些人（WHO） 发生了什么(WHAT) 什么时候发生的(WHEN) 在哪里发生的(WHERE)
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第二步：识别出我们将需要收集的信息
集中讨论我们将需要收集哪些其它的信息， 以便了解发生了什么以及怎样发生的。
作根本原因分析需投入大量的人力、财力（出差、材料试 验等） 一个单一问题的纠正行动就可能花费巨大（数百万美金） 每年几百起根因分析和纠正行动的综合费用
我们必须明白： 我们所做的根本原因分析不仅仅是事件本身---，它 关乎到我们企业的长久生存。
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培训目标：
原因分析的基本目的是防止同一事件及类 似事件的重复发生；
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4、促成（贡献）原因
一个基本条件，它增加了事件的严重性，但 它不会致使事件发生。
5、根本原因
一个基本原因，如果这个原因消除了，就可 以防止重复发生相同的或类似的事件。
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6、表面原因（直接原因）
基于事实的逻辑结论。 它是由于对中等重要度问题的调查有限， 或者是由于无法获得足够的建立高重要度 问题的根本原因分析所需要的事实。
秦山核电有限公司
根本原因分析（RCA） 方法简介
叶云芳 2012-4上海
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为秦山何核要电一作厂根本原因分析？
• 维持客户满意，将风险降 至最低
• 确保满足监管要求和标准 • 使企业和客户
•达成目标 •保护公众和环境 •为企业员工提供安全的工作环境 •维持经济增长
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为什么一个好的原因分析如此重要
以便随后应采取的立即行动。
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5、识别出补救行动和临时行动
尽管在调查过程中补救行动进行得很早， 但是它们在短期内是必要的，这样可以恢 复有缺陷的状态，并处理它的直接后果。
冲洗滤网
临时行动这个时候也是恰当的，可以降低 问题或后果增加的可能性
加大滤网巡检频度
20
秦山核电一厂
RCA第二阶段：事件信息的收集
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第一阶段：早期准备活动
事发后的立即行动
成立事件调查小组（重大、跨专业事件） 事件过程初步了解（描述） 保存证据 法律咨询/磋商 条件/状况影响范围的预评估 识别出补救行动和临时行动
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秦山核电一厂
1、事件过程的了解（描述）
Βιβλιοθήκη Baidu用精炼的语言对事件进行要点描述（4W1H）。
2、保存证据 现场取证（实物数据，位置数据取证，以 备现场恢复后）
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7、条件影响范围/程度 （设备的共模失效） 同一条件存在于其他的过程、设备、计算机 软件或人员绩效中 8、原因影响范围/程度 （共因失效 ） 识别出的条件原因影响到的其它的过程、设 备、计算机软件或人员绩效（RCAs 使用）
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9、运行经验
从过去发生在任何地方的事件中得来的有关 可能原因、纠正行动、条件影响范围和原因 影响范围的信息
谁组装的阀门？ 工人受到了什么培训？ 工作包是否包括了足够的细节？ 保险丝是否熔断？
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13、预防重发的纠正行动（CATPR）
通过消除一个或多个产生高重要度问题的根 本原因来防止该问题重复发生的行动
14、支持行动
需要用来确认条件影响范围、原因影响范围 或便于识别根本原因的行动
(例如，使用各种试验来验证)
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二、根本原因分析阶段
第一阶段：早期准备活动 第二阶段 ：事件信息的收集 第三阶段 ：原因确定 第四阶段 ：状况范围和原因范围的确定 第五阶段 ：纠正行动开发 第六阶段 ：报告
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2、后果
造成损失的事件的有害结果，经常用 来表达后果的一些术语如：
安全方面（工业伤害方面） 财产损失（如设备损坏、产品损失） 环境影响（化学泄漏、放射性暴露） 形象（如客户满意度）
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3、原因因子
导致或允许一个事件发生或增加了 事件的严重性的那些条件。
原因因子的二个最基本形式： 根本原因 促成原因（贡献原因/因子）
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4、条件/状况影响范围的预评估
状况范围（共模失效）——同一状况存在于其他的工 艺、设备、计算机软件或人员绩效中，如：
滤网堵塞（同等应用条件下的其它滤网是否也会堵塞？） 主泵A三级轴封由于失去冷却水可能磨损失效（同等条件 下主泵Ｂ会否？）
重要的一点是能阻止问题和考虑问题可能有更广泛 的影响。
具备对中、高重要度问题(需要进行RCA 的事件) 进行有效调查并写出事件调查报 告的基本能力；
了解事件根本原因分析流程； 掌握根本原因分析技巧（7 个）
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一、原因分析术语/专用语 1、始发事件（动作）
直接导致不良后果的人的行为（有意或无意）、 设备故障或者外部事件
人的行为（受托的或疏忽的） 设备故障（意外失效、无法履行其功能 ） 直接导致非预期结果的外部事件（日本3.11）