大连市人力资源和社会保障局

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工伤认定申请材料接受清单

以上材料,经审核对照原件与复印件相同,留用复印件,原件返回。请认真填写以下信息,以便日后认定决定书邮寄送达。

单位名称:

单位邮寄地址:

邮政编码:

联系人:单位电话:手机:

个人邮寄信息须经职工本人或家属确认后详细填写

职工姓名:固定电话:手机:

职工邮寄地址:

邮政编码:收件人:

接收人:年月日

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