最新ICD治疗适应证

对危险度下降 ５６ 相对危险度下降 ３％， ．％， １ 从中获益。
⑦ ｕ ｄ 综合征有独特的临床和心电图表现， Ｂｇａ ｒａ 恶性室
性心律失常（ 尤其是室颤） 和碎死是首要表现， 病死率很高。
１８ ９ 年指南未将其列人， ９ 近年来对其认识逐渐加深， 尤其是 Ｂｇａ ｕ ｄ ｒ ａ 综合征与碎死之间的强烈联系已被确认， 常规的抗
建议
⑤新指南的Ｉ 类适应证中增加一条， 即无器质性心脏病 的自 发性持续性室速用其他方法治疗失败的患者， 也是置人 ＩＤ的指征。 Ｃ ⑥原指南无 Ｉ Ｉ Ａ类， 新指南将心肌梗死后一个月和冠脉
血运重建术后 ３ 个月 Ｌ Ｅ －３％的患者列人此项 ， Ｖ Ｆ ０ 这是经 过随机试验的研究结果 ， 证明此类患者接受 ＩＤ治疗后其绝 Ｃ
心律失常药物不能防止心律失常事件的发生。＂ ２ 指南 ２０ ” ０
将Ｂ ｇ ａ ｄ ｍ 列人Ｉ 类适应证中。 ｕ ｄ ｙｒ ｒ ａ Ｓｎ ｏｅ Ｉ Ｂ 这是根据几组报 告的研究结果， 证明该类患者置人 ＩＤ是有效的， Ｃ 可以预防
碎死。
⑧根据临床经验和专家门的一致意见， 认为有严重器质 性心脏病和不明原因晕厥的患者， 其晕厥很可能是心律失常 所致， Ｄ置人可获得好处。 Ｉ Ｃ ⑨推测心脏骤停是由于室颤所致， 但由于身体的其他原
从 １８ 年第一代 ＩＤ用于临床的２ 多年来， Ｄ治疗 ９０ Ｃ ０ Ｉ Ｃ 的 适应证也在不断改变， 其依据是大规模前瞻性随机对比研 究及众多的回顾性分析 。 最新 的ＩＤ治疗适应证是 Ｃ Ａ ＣＡ Ａ Ａ Ｐ Ｃ／ Ｈ ／ ＳＥ专家组制定的， Ｎ 发表于 ２０ 年 １ 月的 ０２ ０ 美国 循环杂志。从这一新制定的适应证中可以看出， Ｄ的 Ｉ Ｃ 治疗已从去的“ 最后治疗选择” 发展为今 日的“ 首选治 疗”从二级预防上升为一级预防。 ， 现将２０ 年ＩＤ治疗适应证摘录如下， ０２ Ｃ 并说明其变化， 供临床应用中参考。适应证指南制定的依据级别分为Ａ Ｂ ，， Ｃ 三级。 Ａ级： 资料来源于多个前瞻性随机的临床试验， 包 含了 大量临床病例。Ｂ级： 资料来源于数 目有限的临床试 验， 包含的病例数相对较少， 或来源于设计合理的非随机试 验资料分析或是观察性注册资料。Ｃ级： 以专家们的一致意
Ｃｒ ａ Ｄ ａ ｉ Ｈ ａ Ｆｉｒ Ｔｉ ： －ｅＴ ， ａ ｉ ｅｔ ｎ ｒ ｌ ｅ ａ Ｓ ＤＨ Ｆ ）共有 ２ １ ｄ ｃ ｈ ｅｔ ａｕ ｒｌ Ｃ ５ ３
③原因不明的晕厥发作， 电生理检查时可诱发伴有血流 动力学改变的持续性室速／ 室颤， 而药物治疗无效， 不能耐受 或不可取， ＩＤ治疗的 Ｉ 列为 Ｃ 类适应证 ， 既往的指南中是 Ｉ Ｉ
物或导管消融治疗 。
始于２０ 年人选患者 １ 例前瞻性随机分为药物治 ００ ５０ ２ 疗， 双室起搏治疗（ Ｒ ）双室起搏 ＋ ＣＴ ， 除颤器（ Ｒ 十Ｃ ） Ｃ Ｔ ＩＤ 三 组的Ｃ Ｍ Ａ ＩＮ ｃ ｐｒｏ ｏｍｄ ａｔ ｒ ｙｐ ｉ ， Ｏ Ｐ ＮＯ （ ａｓ ｆ ｉｌ ａ ， ｎ 和 ｏ ｉｎ ｅｃ ｈ ｐ ａ ｇ ｍ ｅ ｃ
原因晕厥或无法解释的心性粹死家族史。（ｒ ａ Ｓ － Ｂ ｇ ａ ｕｄ ｙ ｎ
ｄｍ） ｒ ｅ。 ｏ
⑦严重器质性心脏病患者的晕厥， 虽经有创和无创性检 查仍不能确定原因。
ｍ 类
见 建议的重要依据。 作为 适应证指南还分为Ｉ Ｉ ，， Ｉ ｍ类， 简
单 地说，类： Ｉ 意见一致， 公认应置入 ＩＤ 相当于绝对适应 Ｃ， 证； 类： Ｉ 意见分歧， Ｉ 又分为Ｉ Ｉ 意见倾向于使用 ＩＤ Ｉ Ａ类： Ｃ ， Ｉ Ｂ 类： 意见倾向于不用 ＩＤ Ｉ类相当于相对适应证；Ｉ 意 Ｃ ， Ｉ Ｉ 类： Ｉ 见 一致， 不同意应用 ＩＤ 亦即非适应证。 Ｃ，
二级预防和显著降低总病死率的一线治疗方法。
②自 发的持续性室性心动过速， １ ８ 这是 ９ 年指南中列 ９
人的适应证， 不需要室速是否有血流动力学变化的临床表 现， 以及药物治疗后进行的心脏电生理检查是否仍可诱发持 续性室速。＂０２ 指南则强调该 自 ２０” 发性持续性室速与器质 性心脏病有关， 因为非器质性 心脏病的室速通常可采用药
中国心脏起搏与心电生理杂志 ２０ 年第 １ 卷第２ 增刊） ０４ ８ 期（
・７ ・
最新 ＩＤ治疗适应证 Ｃ
王方正
中图分类号 ８４ ． 文章标识码 Ａ ５ １７
文章编号 １０ － ９ ０ ） ００ － ０７ ６ （０４ Ｓ － ７ ２ ２５ ２ Ｏ ０ ０ ③有致命性室性快速心律失常高危的家族性或遗传性 疾病如长 Ｑ 综合征或肥厚型心肌病等。（ 级） Ｔ Ｂ ④伴发于冠心病、 陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非 持续性室速， 在心电生理检查时可诱发持续性室速或室颤。 （ Ｂ级） ⑤病因未确定的晕厥反复发作， 伴有心室功能障碍和心 电生理检查诱发出室性心律失常， 而排除了其他可引起晕厥 的原因。（ Ｃ级） ⑥伴有典型或不典型的右束支阻滞和 Ｓ 段抬高的不明 Ｔ
因不能进行电生理检查证明持续性室速／ 室颤是心脏骤停 的
原因， 但疑有室颤病史的患者是心脏性碎死的高危者， 应当
考虑用 ＩＤ治疗。 Ｃ
⑩长Ｑ 综合征或肥厚性心肌病等有致命性室性快速 Ｔ 心律失常高危的家族性遗传性疾病， 列出这个适应证也是十 分恰当的， 因为肥厚性心肌病和长 Ｑ 综合征， Ｔ 往往会出现
类适应证 。
④非持续性室速， 发生在冠心病、 陈旧性心肌梗死的患 者， 左心室 Ｅ －３％， Ｆ ５ 经药物治疗无效， 就是 Ｉ 类适应证。
这个适应证是新 的， 也是心脏性碎死一级预 防的唯一适应 证。＂０２ 指南进一步将其等级由 Ｂ升至 Ａ ２０” ｏ
例患者人选 ， 目 是 前最大规模的 ＩＤ临床试验， Ｃ 其结果显示， 中度心功能不全患者， ＩＤ治疗的死亡率较未置人 ＩＤ 接受 Ｃ Ｃ 者降低２％。 ３
恶性室性心律失常， 采用 ＩＤ治疗， Ｃ 能够明显提高一年生存 率， 使患者有机会得到心脏移植。 在美国心衰患者每年超过 ５ 百万， 每年死于心性摔死的 患者约４ 万， ５ 两者互为因果， 关系密切。兼顾于两者的治疗 可否降低患者死亡率， 这是正在进行的临床试验所要解决的
问题 。
目 前尚未有我国自已的 ＩＤ治疗适应证指南。不同医 Ｃ 生对 ＩＤ治疗患者的选择有着不同的观点， Ｃ 包括一些社会因 素。ＩＤ价格较昂贵， Ｃ 目前这点对我国患者是一个制约因 素。然而， 广大医师知道和熟悉 ＩＤ治疗的适应证及其卓越 Ｃ 的疗效， ＩＤ治疗放在对有危及生命的室性心律失常的首 把 Ｃ 选治疗， 是对患者负责和大有益处的。即使医院的设备条件 暂时不具备， 缺乏经过训练的一班人员， 亦可及时发现这类 患者， 及时转送至有经验的医院， 使患者不至于失去有效治 疗的宝贵机会。如果患者及其亲属， 有承担费用的能力， 便 能大大减少发生死亡的危险； 如果无力承受， 则只能先用药 物或其它姑息性治疗措施， 并等候机会。随着 ＩＤ生产公司 Ｃ 对 ＩＤ的设计、 Ｃ 技术、 工艺的进步 日 臻完善， Ｄ的体积更加 Ｉ Ｃ 缩小， 使用寿命延长， 并且成本降低； 随着我国改革开放政策 的不断深人发展， 人民收人和生活水平 日 益提高， 医疗保障 制度深化完善， ＩＤ知识的普及和提高， 以及 Ｃ 对危及生命的 心律失常的众多患者， 将有机会得到十分有效的治疗， 心脏 性碎死和总病死率将明显降低。因此我们认为现阶段在我 国可依据美国“０２ Ａ Ａ Ａ Ｃ Ｎ ＳＥ指南做参考 ， ２０ ＂ ／ Ｃ ／ Ａ Ｐ Ｈ 确保 指南中 Ｉ 类适应证患者能得到 ＩＤ治疗。对 Ｉ类适应证患 Ｃ Ｉ 者应根据患者其它有关情况， 如患者和家属的认知情况、 经 济状况、 患者可得到的随访条件等因素区别对待， 以避免不 适当应用带来的负面作用。 双腔 ＩＤ的应用是临床心脏病学的一个重要发展， Ｃ 然
Ｉ 类
①非一过性或可逆性原因引起的心室颤动（ 简称室颤） 或室性心动过速（ 简称室速） 所致的心脏骤停。（ Ａ级） ②器质性心脏病伴自 发的持续性室速。（ 级） Ｂ ③原因不明的晕厥， 在心电生理检查时能诱发有血流动 力 学显著临床表现的持续性室速或室颤， 药物治疗无效， 不 能耐受或不可取。（ 级） Ｂ ④伴发于冠心病、 陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非 持续性室速， 在心电生理检查时可诱发持续性室速或室颤， 不能被 Ｉ 类抗心律失常药物所抑制。（ Ａ级） ⑤无器质性心脏病的自发性持续性室速采用其他治疗 均失败。（ 级） Ｃ
作者单位： 中国协和医科大学阜外心血管医院（ 北京 １０３） ００７
治疗独立的 Ｉ 类适应证。ＩＤ是对心脏性碎死十分有效的 Ｃ
万方数据
Ｃｉ ｓ Ｊ ｒ ｌ ａ ｉ Ｐｃ ｇ Ｅ ｃｏｈｓｌ ｙＡ ｒ ２０ ， １ ， ｓ ｐ） ｈ ｅ ｏｎ ｏＣｒａ ａｉ ａｄ ｔｐｙｏｇ， ｌ ４Ｖｌ ８ ２（ｕ ｌ ｎ ｅ ａ ｆ ｄ ｃ ｎ ｎ ｌ ｒ ｉｏ ｐ ０ ｏ Ｎ ｕ ｅ ｉ ． ｏ ｐ
原因诱发的危及生命的室性心律失常所致， 就是Ｉ 治疗的 Ｃ Ｄ 指征， 不再需要以前的指南中的一些限制性条款， 诸如药物
治疗无效、 不能耐受药物的副作用、 外科手术或导管消融无 效、 电生理检查能诱发持续性室速／ 室颤、 以及室速伴有血流 动力学异常等。在有器质性心脏病的自 发的持续性室速， 虽
未经历心脏骤停， 也不需要符合上述的附加条件， ＩＤ 也是 Ｃ
．Ｎ Ｈ Ｙ Ａ分级Ｉ 级的， Ｖ 非等候心脏移植术的药物难治
性充血性心力衰竭。（ 级） Ｃ Ａ ＣＡ Ａ ＳＥ ２年 ＩＤ治疗适应证指南与 ／ ＡＰ ２０ Ｃ／ Ｈ Ｎ ０ Ｃ １８ ９ 年以前的指南相比， ９ 有重大改变， 体现在以下方面。 ①心脏骤停幸存者， 只要心脏骤停不是一过性或可逆性
ｄ ｉｉ ｔｎ临床试验， 于２０ 年９ ｅｂｌ ｉ ） ｆｒａｏ ｌ 已 ０３ 月在欧洲心脏病学年
会上宣布研究结果。要点为： Ｃ Ｔ与 Ｃ ＴＩＤ均可减低 ① Ｒ Ｒ－ Ｃ 联合终点事件（ 总死亡率及心力衰竭人院率）② Ｔ治疗 ；Ｃ Ｒ 使病死率进一步下降（４ ； ２％）③联用 ＩＤ与 Ｃ Ｔ治疗使病 Ｃ Ｒ 死率进一步下降（３ 。 ４％） 另一项２０ 年 月 ４ ３ ８日 ０ 在新奥尔良５ 届美国心脏病 ３ 学会（ Ｃ ） Ａ Ｃ 上公布结果的心力衰竭心源性４死试验（ｕｄｎ Ｓｄｅ