ICD适应证
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ICD治疗的临床适应症与预防
26.73% 11.58%
All-Cause Mortality
Cardiac Causes
ICD (95 pts)
Conventional (101 pts)
The New England Journal of Medicine 1996;335:1933-40
MUSTT (1993-1998)
– 196例入选并接受随机（95例接受ICD，101例 接受抗心律失常药物治疗）
– 传统要去治疗组由经治医生决定
• 结果 – 相对于最好的传统治疗而言，ICD能 降低心源性死亡57%
• MADIT 研究是第一个显示ICD对改善生存 益处的研究
The New England Journal of Medicine 1996;335:1933-40
– 冠心病患者EF的影响 – 似乎患者获得的益处是由于血 管重建造成的
Bigger et al. N Engl J Med 1997; 337:1569-75
DEFINITE (1998-present)
DEFibrillator In Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation
10.00%
5.00%
0.00%
1st Year (39%)
25.30% 18.40%
2nd Year (27%)
35.90% 24.60%
3rd Year (31%)
ICD((使507用ptIs)CDA后AD死(5亡09率pts的) 降低）
Cardiac Electrophysiology Review 2, 8-10, 1998
者 • 如今，我们尝试去发现高危的患者，在心
《ICD适应证》课件
总结词
ICD在血流动力学不稳定的室性停搏中的适应证
详细描述
对于血流动力学不稳定的室性停搏患者，尤其是经药物治 疗无效或不能耐受的情况，ICD植入是一种紧急的治疗手 段。
总结词
ICD在血流动力学不稳定的室性停搏中的局限性
详细描述
对于一些症状较轻、发作不频繁的室性停搏患者，药物治 疗可能更为合适。此外，对于血流动力学不稳定的室性停 搏，除了ICD治疗外，还需要综合考虑其他治疗方案。
新一代ICD设备将具备更小的体积、更长的寿命和更低的并 发症风险，提高患者的生活质量和生存率。
个体化治疗策略的探索与实践
根据患者的个体差异，制定个体化的ICD治疗方案，包括电极放置位置、刺激参数等，以提高治疗效果和减少副 作用。
开展多学科协作，包括心内科、心外科、电生理科等，共同参与ICD适应证的评估和治疗方案的制定，为患者提 供全方位的专业服务。
总结词
ICD在持久性的室上性停搏中的局限性
详细描述
对于一些症状较轻、发作不频繁的持久性的室上性停搏患 者，药物治疗可能更为合适。此外，ICD植入手术也存在 一定的风险和并发症。同时，对于持久性的室上性停搏， 还需要综合考虑其他治疗方案。
03
ICD适应症的评估
患者评估
患者基本信息
病史、身 高、BMI等。
既往病史、家族病史、 用药史等。
胸痛、呼吸困难、心悸 等。
吸烟、饮酒、运动等。
风险评估
疾病风险
患者所患疾病的严重程度 、病程、并发症等。
手术风险
患者年龄、心肺功能、肝 肾功能等手术耐受性评估 。
器械风险
ICD的植入过程、术后并 发症、器械寿命等。
预期效果评估
治疗效果评估
总结词
ICD在血流动力学不稳定的室性停搏中的适应证
详细描述
对于血流动力学不稳定的室性停搏患者，尤其是经药物治 疗无效或不能耐受的情况，ICD植入是一种紧急的治疗手 段。
总结词
ICD在血流动力学不稳定的室性停搏中的局限性
详细描述
对于一些症状较轻、发作不频繁的室性停搏患者，药物治 疗可能更为合适。此外，对于血流动力学不稳定的室性停 搏，除了ICD治疗外，还需要综合考虑其他治疗方案。
新一代ICD设备将具备更小的体积、更长的寿命和更低的并 发症风险，提高患者的生活质量和生存率。
个体化治疗策略的探索与实践
根据患者的个体差异，制定个体化的ICD治疗方案，包括电极放置位置、刺激参数等，以提高治疗效果和减少副 作用。
开展多学科协作，包括心内科、心外科、电生理科等，共同参与ICD适应证的评估和治疗方案的制定，为患者提 供全方位的专业服务。
总结词
ICD在持久性的室上性停搏中的局限性
详细描述
对于一些症状较轻、发作不频繁的持久性的室上性停搏患 者，药物治疗可能更为合适。此外，ICD植入手术也存在 一定的风险和并发症。同时，对于持久性的室上性停搏， 还需要综合考虑其他治疗方案。
03
ICD适应症的评估
患者评估
患者基本信息
病史、身 高、BMI等。
既往病史、家族病史、 用药史等。
胸痛、呼吸困难、心悸 等。
吸烟、饮酒、运动等。
风险评估
疾病风险
患者所患疾病的严重程度 、病程、并发症等。
手术风险
患者年龄、心肺功能、肝 肾功能等手术耐受性评估 。
器械风险
ICD的植入过程、术后并 发症、器械寿命等。
预期效果评估
治疗效果评估
总结词
最新ICD治疗适应证
对危险度下降 ５６ 相对危险度下降 ３％， ．％， １ 从中获益。
⑦ ｕ ｄ 综合征有独特的临床和心电图表现， Ｂｇａ ｒａ 恶性室
性心律失常（ 尤其是室颤） 和碎死是首要表现， 病死率很高。
１８ ９ 年指南未将其列人， ９ 近年来对其认识逐渐加深， 尤其是 Ｂｇａ ｕ ｄ ｒ ａ 综合征与碎死之间的强烈联系已被确认， 常规的抗
建议
⑤新指南的Ｉ 类适应证中增加一条， 即无器质性心脏病 的自 发性持续性室速用其他方法治疗失败的患者， 也是置人 ＩＤ的指征。 Ｃ ⑥原指南无 Ｉ Ｉ Ａ类， 新指南将心肌梗死后一个月和冠脉
血运重建术后 ３ 个月 Ｌ Ｅ －３％的患者列人此项 ， Ｖ Ｆ ０ 这是经 过随机试验的研究结果 ， 证明此类患者接受 ＩＤ治疗后其绝 Ｃ
心律失常药物不能防止心律失常事件的发生。＂ ２ 指南 ２０ ” ０
将Ｂ ｇ ａ ｄ ｍ 列人Ｉ 类适应证中。 ｕ ｄ ｙｒ ｒ ａ Ｓｎ ｏｅ Ｉ Ｂ 这是根据几组报 告的研究结果， 证明该类患者置人 ＩＤ是有效的， Ｃ 可以预防
碎死。
⑧根据临床经验和专家门的一致意见， 认为有严重器质 性心脏病和不明原因晕厥的患者， 其晕厥很可能是心律失常 所致， Ｄ置人可获得好处。 Ｉ Ｃ ⑨推测心脏骤停是由于室颤所致， 但由于身体的其他原
从 １８ 年第一代 ＩＤ用于临床的２ 多年来， Ｄ治疗 ９０ Ｃ ０ Ｉ Ｃ 的 适应证也在不断改变， 其依据是大规模前瞻性随机对比研 究及众多的回顾性分析 。 最新 的ＩＤ治疗适应证是 Ｃ Ａ ＣＡ Ａ Ａ Ｐ Ｃ／ Ｈ ／ ＳＥ专家组制定的， Ｎ 发表于 ２０ 年 １ 月的 ０２ ０ 美国 循环杂志。从这一新制定的适应证中可以看出， Ｄ的 Ｉ Ｃ 治疗已从去的“ 最后治疗选择” 发展为今 日的“ 首选治 疗”从二级预防上升为一级预防。 ， 现将２０ 年ＩＤ治疗适应证摘录如下， ０２ Ｃ 并说明其变化， 供临床应用中参考。适应证指南制定的依据级别分为Ａ Ｂ ，， Ｃ 三级。 Ａ级： 资料来源于多个前瞻性随机的临床试验， 包 含了 大量临床病例。Ｂ级： 资料来源于数 目有限的临床试 验， 包含的病例数相对较少， 或来源于设计合理的非随机试 验资料分析或是观察性注册资料。Ｃ级： 以专家们的一致意
ICD适应证
Ⅳ级、左心室射血分数≤35%、依赖心室起搏
心衰的起搏适应证(02-08)
II类适应证
▪ IIb
▪ 扩张型心肌病，有症状，PR延长，急性起搏试验血流动力学改善 ▪ 充分抗心力衰竭药物治疗后，NHYA心功能分级I或II级、左心室射血
分数≤35%、依赖心室起搏
SCD的二级预防接受度高，但是SCD的院外存活率只有1%而且患者发作时很 少有记录，难以确认患者晕厥发作的原因；因此，能真正从SCD获益的患者是 极少一部分，大部分SCD患者没有得到及时的救治
SCD SCD
SCD SCD SCD
SCD
SCD
SCD
SCD SCD
院外存活率 <1%
如何救治 >99%患者?
心脏性猝死（Sudden Cardiac Death）
• 二级预防是指在发生心脏骤停或持续性室速的幸存者中
预防SCD的发生。
• 一级预防是指未发生过心脏骤停或持续性室速的患者预
防SCD。
• 具有SCD的高危因素，曾经发生过不明原因的晕厥，推测晕厥可能是由于室 性心律失常导致者属于二级预防的范畴。
SCD二级预防的临床试验
IIa
2004
2005
Iபைடு நூலகம்
心脏再同步治疗 CRT
• 目的：纠正心脏收缩
不同步，部分地恢复 心脏收缩的协调性
• 方法：LV电极 • 针对：左室收缩不协
调，特别是左室侧壁 收缩延迟
心衰的起搏适应证(02-08)
• I类适应证
– 合并窦房结功能不全或AVB – 充分抗心力衰竭药物治疗后，NHYA心功能分级
ICD Ⅱa类治疗建议
ICD Ⅱb类治疗建议
心衰和CRT作用机制
心衰的起搏适应证(02-08)
II类适应证
▪ IIb
▪ 扩张型心肌病，有症状，PR延长，急性起搏试验血流动力学改善 ▪ 充分抗心力衰竭药物治疗后，NHYA心功能分级I或II级、左心室射血
分数≤35%、依赖心室起搏
SCD的二级预防接受度高，但是SCD的院外存活率只有1%而且患者发作时很 少有记录，难以确认患者晕厥发作的原因；因此，能真正从SCD获益的患者是 极少一部分，大部分SCD患者没有得到及时的救治
SCD SCD
SCD SCD SCD
SCD
SCD
SCD
SCD SCD
院外存活率 <1%
如何救治 >99%患者?
心脏性猝死（Sudden Cardiac Death）
• 二级预防是指在发生心脏骤停或持续性室速的幸存者中
预防SCD的发生。
• 一级预防是指未发生过心脏骤停或持续性室速的患者预
防SCD。
• 具有SCD的高危因素，曾经发生过不明原因的晕厥，推测晕厥可能是由于室 性心律失常导致者属于二级预防的范畴。
SCD二级预防的临床试验
IIa
2004
2005
Iபைடு நூலகம்
心脏再同步治疗 CRT
• 目的：纠正心脏收缩
不同步，部分地恢复 心脏收缩的协调性
• 方法：LV电极 • 针对：左室收缩不协
调，特别是左室侧壁 收缩延迟
心衰的起搏适应证(02-08)
• I类适应证
– 合并窦房结功能不全或AVB – 充分抗心力衰竭药物治疗后，NHYA心功能分级
ICD Ⅱa类治疗建议
ICD Ⅱb类治疗建议
心衰和CRT作用机制
ICD适应证-4
• Holter结果：
3
病史
• 超声检查的EF值
左室功能不良
• 诊断
– 心律失常：室性心动过速，心房扑动，阵发性房颤； – 冠心病：陈旧性前壁心肌梗死伴室壁瘤形成可能，心功能IV级； – 高血压病II级（很高危）：高血压性心脏病，高血压性肾病。
4
病史
• 其它疾病：
– 既往高血压病史16年，最高血压170/100mmHg；阵发性房颤病史 半年余；甲状旁腺功能亢进症病史半年余；慢性肾功能不全（氮 质血症期）病史半年余；青霉素皮试过敏史。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ• 简单的用药情况或者治疗情况
– 平时服用“银杏片、安体舒通”控制血压； – 入院后告病危，休息，低盐低脂饮食，心电监护，吸氧； – 入院后消肿利尿（呋塞米，螺内酯），降低心肌耗氧量（美托洛
尔），抗血小板（阿司匹林），营养心肌、降血压等对症支持治 疗。
5
ICD植入与治疗情况
• 植入ICD
– 时间：2015年9月16日 – 型号：Maximo II DR， – 电极：ICQ09B+6947。
– 一级预防：未发生过心脏骤停
– 1.5级预防：一级预防中较高危的亚组病人
• 冠心病/心梗病史+ 心功能IV级+左心功能不全 (LVEF＜35%)
EF低下(< 30%)
• 合并高危因素
症状: 晕厥前兆或晕厥 非持续性室速
频发室性早搏，包括多源性
7
ICD适应症案例
1
病史
• 性别：女性 • 年龄：75 • 病史：反复胸闷心悸15年，再发伴加重1天入院
2
病史
• ECG结果：
– 来院就诊心电图提示：心房扑动，左室外膜综合电压增高， V1~V4 r波递增不足伴ST段抬高0.1~0.7mV，ST-T改变。
3
病史
• 超声检查的EF值
左室功能不良
• 诊断
– 心律失常：室性心动过速，心房扑动，阵发性房颤； – 冠心病：陈旧性前壁心肌梗死伴室壁瘤形成可能，心功能IV级； – 高血压病II级（很高危）：高血压性心脏病，高血压性肾病。
4
病史
• 其它疾病：
– 既往高血压病史16年，最高血压170/100mmHg；阵发性房颤病史 半年余；甲状旁腺功能亢进症病史半年余；慢性肾功能不全（氮 质血症期）病史半年余；青霉素皮试过敏史。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ• 简单的用药情况或者治疗情况
– 平时服用“银杏片、安体舒通”控制血压； – 入院后告病危，休息，低盐低脂饮食，心电监护，吸氧； – 入院后消肿利尿（呋塞米，螺内酯），降低心肌耗氧量（美托洛
尔），抗血小板（阿司匹林），营养心肌、降血压等对症支持治 疗。
5
ICD植入与治疗情况
• 植入ICD
– 时间：2015年9月16日 – 型号：Maximo II DR， – 电极：ICQ09B+6947。
– 一级预防：未发生过心脏骤停
– 1.5级预防：一级预防中较高危的亚组病人
• 冠心病/心梗病史+ 心功能IV级+左心功能不全 (LVEF＜35%)
EF低下(< 30%)
• 合并高危因素
症状: 晕厥前兆或晕厥 非持续性室速
频发室性早搏，包括多源性
7
ICD适应症案例
1
病史
• 性别：女性 • 年龄：75 • 病史：反复胸闷心悸15年，再发伴加重1天入院
2
病史
• ECG结果：
– 来院就诊心电图提示：心房扑动，左室外膜综合电压增高， V1~V4 r波递增不足伴ST段抬高0.1~0.7mV，ST-T改变。
icd植入术及并发症临床医学医药卫生专业资料
该手术通常使用局部麻醉，在手术室或心脏导管室进行。手术时间约为1至2 小时，患者通常在当天或次日出院。
icd植入术的适应证
• 心脏骤停或猝死的高风险患者 • 具有严重心律失常的患者，如室速、室颤等 • 具有频繁心室颤动发作史的患者 • 其他药物治疗无效的心律失常患者
icd植入术的步骤
1
置入icd设备
icd植入术的临床应用
室速和室颤治疗
icd植入术在室速和室颤的紧急情况下能够及时发出电击来恢复正常的心脏节律。
预防猝死
对于有猝死高风险的患者，icd植入术可以发现并及时处理可能导致猝死的心律失常，并降 低猝死的发生率。
心脏功能监测
icd设备可以监测心脏节律和其他相关心脏参数，对心脏功能进行及时评估和干预。
2
通过手术切口将icd设备植入患者的胸
部，将导线插入心脏位置，确保设备
与心脏连接。
3
缝合手术切口
4
将手术切口缝合，确保创口愈合，并 观察患者的恢复情况。
准备工作
准备患者和手术室，确认麻醉方式和 患者身体状况。
测试和调试
测试icd设备的工作效果，并根据患者 的特殊需要进行调试。
icd植入术的并发症
1 感染风险
icd植入术及并发症临床 医学医药卫生专业资料
通过本次演讲，我将带您了解icd植入术的全过程，包括植入术的适应证、步 骤、并发症、术后护理以及临床应用，让您对该手术有一个全面的了解。
icd植入术概述
心脏除颤器植入术（icd植入术）是一种治疗心律失常的常见手术，通过植入 icd设备来监测心脏节律并及时发出电击来恢复正常节律。
手术切口感染是一种常见的并发症，预防感染需要严格的术后切口护理能出现脱位和移位，需要及时检测和修复。
icd植入术的适应证
• 心脏骤停或猝死的高风险患者 • 具有严重心律失常的患者，如室速、室颤等 • 具有频繁心室颤动发作史的患者 • 其他药物治疗无效的心律失常患者
icd植入术的步骤
1
置入icd设备
icd植入术的临床应用
室速和室颤治疗
icd植入术在室速和室颤的紧急情况下能够及时发出电击来恢复正常的心脏节律。
预防猝死
对于有猝死高风险的患者，icd植入术可以发现并及时处理可能导致猝死的心律失常，并降 低猝死的发生率。
心脏功能监测
icd设备可以监测心脏节律和其他相关心脏参数，对心脏功能进行及时评估和干预。
2
通过手术切口将icd设备植入患者的胸
部，将导线插入心脏位置，确保设备
与心脏连接。
3
缝合手术切口
4
将手术切口缝合，确保创口愈合，并 观察患者的恢复情况。
准备工作
准备患者和手术室，确认麻醉方式和 患者身体状况。
测试和调试
测试icd设备的工作效果，并根据患者 的特殊需要进行调试。
icd植入术的并发症
1 感染风险
icd植入术及并发症临床 医学医药卫生专业资料
通过本次演讲，我将带您了解icd植入术的全过程，包括植入术的适应证、步 骤、并发症、术后护理以及临床应用，让您对该手术有一个全面的了解。
icd植入术概述
心脏除颤器植入术（icd植入术）是一种治疗心律失常的常见手术，通过植入 icd设备来监测心脏节律并及时发出电击来恢复正常节律。
手术切口感染是一种常见的并发症，预防感染需要严格的术后切口护理能出现脱位和移位，需要及时检测和修复。
ICD CRT适应证
17% 8% 13%
各种心律失常 在SCA中占的比例
单形性室速
62%
尖端扭转性室速
特发性室颤
心动过缓
SCA发病率
• 在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63% • 在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一
地区 全球 美国 欧洲
发病人数 3,000,0002 450,0003 400,0004
病例
• 患者，男，52岁 • 否认高血压、糖尿病、冠心病史 • 主诉：反复胸闷、气促3年余 • 查体：神清，气平，口唇无绀，颈静脉无
QRS < 120ms
CRT*
合适的 室率控制
不合适的 室率控制
不完全 双室起搏
房室结 消融
完全 双室起搏
无需房室结 消融
无需房室结 消融
无需CRT*
*根据指南考虑是否ICD治疗
房室结 消融
& CRT
房室结 消融
& CRT
Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.
永久性房颤患者CRT指证
ICD 一类治疗建议 （一级预防）
I IIa IIIIbbIIIIII
•
I IIa IIb III
•
心肌梗死后40天，纽约心功能在II 级或 III 级， LVEF小于35% .
EFቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ≤35% , 纽约心功能在II 级或 III 级的 非缺 血性心肌病患者 .
I IIa IIIIbbIIIIII
•
I IIa IIb III
• 病因明确并且排除其他可逆原因的心脏骤停幸存患者
I IIa IIb III • 血流动力学和电生理检查评估存在症状性持续性室速的先 天性心脏病患者，部分患者可以考虑导管消融术或手术修 补
ICD适应证 Chen Xin 04072004
<1000/年
Cost
Effective
48
三、随机临床试验
CIDS
二级 预防
CASH
AVID
MADIT-I
一级 预防
MUSTT
MADIT-II
SCD-HeFT
80’
85’
90’
95’
2000’
50
SCD/VT/VF 病人(二级预防):
AVID Antiarrhymics Versus Implantable Defibrillators (1993-1997, ICD 507/药509) CASH Cardiac Arrest Study Hamburg (1987-1998, ICD99/药245) CIDS Canadian Implantable Defibrillator Study (1990-1998, ICD328/胺碘酮331)
4万
6万
54
预测的重要性!!!
1/2心脏疾病 1/7的所有疾病 死于SCD
心脏性猝死
院外SCD仅1-20%能够存活
55
SCD的危险因素
曾有SCD发作者 50% 曾有VT发作者 20-50% EF降低 13-19% 有SCD家族史 50% 有心梗病史 75% 冠心病 20-50% 肥厚性心肌病 15%
美国标准为1小时
美国30－40万/年
目前： WHO统一定为1小时以内
美国40－45万/年
3
4
84-200/10万人
20-159/10万人
60万/年?
5
美 国
40-45万 (Circulation 2001;104:2158-2163) 5-15%能到医院, 1-20%幸存 50%出院前SCD发作
Cost
Effective
48
三、随机临床试验
CIDS
二级 预防
CASH
AVID
MADIT-I
一级 预防
MUSTT
MADIT-II
SCD-HeFT
80’
85’
90’
95’
2000’
50
SCD/VT/VF 病人(二级预防):
AVID Antiarrhymics Versus Implantable Defibrillators (1993-1997, ICD 507/药509) CASH Cardiac Arrest Study Hamburg (1987-1998, ICD99/药245) CIDS Canadian Implantable Defibrillator Study (1990-1998, ICD328/胺碘酮331)
4万
6万
54
预测的重要性!!!
1/2心脏疾病 1/7的所有疾病 死于SCD
心脏性猝死
院外SCD仅1-20%能够存活
55
SCD的危险因素
曾有SCD发作者 50% 曾有VT发作者 20-50% EF降低 13-19% 有SCD家族史 50% 有心梗病史 75% 冠心病 20-50% 肥厚性心肌病 15%
美国标准为1小时
美国30－40万/年
目前： WHO统一定为1小时以内
美国40－45万/年
3
4
84-200/10万人
20-159/10万人
60万/年?
5
美 国
40-45万 (Circulation 2001;104:2158-2163) 5-15%能到医院, 1-20%幸存 50%出院前SCD发作
icd临床试验及适应证.
CIDS
Canadian Implantable Defibrillater Study
加拿大ICD研究
Medtronic EDU GC, Confidential
CIDS背景
• 1990-1998年 • 评价有过骤停，不能耐受或经电生理检查确认与持
续性室速相关的晕厥患者 • 比较ICD与胺碘酮治疗效果
Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.
Medtronic EDU GC, Confidential
室性心动过速（VT）
定义：起源于心室的心动过速，是常见的危及生命的心律失常
分类：持续性室速
非持续性室速 短阵室速 单形室速
多形室速
短阵反复性室速
室速持续时间＞30秒 频率＞100次/分,3个心动至30秒自行终止 室速持续3-5个心动 频率＞100次/分, 节律规则, QRS波的 形态保持不变
心脏性猝死！
直击猝死！（残酷的事实）
现代SCD的定义
(1) 临床上有心脏骤停的证据 (2) 从突发症状到死亡的时间在1小时之内
或 (3) 不明原因的死亡，之前24小时内病人情况良好
注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 两者的定义有所不同
Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779. 3 Circulation. 2001;104:2158-2163. 4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.
起搏器课件：Brady、ICD、CRT适应证
IIa
搏器来避免起搏综合征，改善生活质量
9）永久性房颤和房室传导阻滞 推荐使用带有频率反应功能的单腔心室起搏器
I
证据水平
A (vs. VVI)
B (vs.AAI)
C
A
C
Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.
考虑抗心动过缓起搏治疗的患者
持续性心动过缓
间歇性心动过缓
窦房结病变
粗，未及干湿罗音，HR 48bpm，律齐，BP 132/78mmHg，腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿 • 心电图：窦性心律，三度房室传导阻滞，交界性 逸搏心律
• 心肌酶谱：正常 • 心超：未见异常。LVEF 65%
随机对照试验中 双腔和单腔心室起搏的预后比较
Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.
• 颈动脉窦 • 倾斜引起的
Europace. 2013 Aug;15(8):1070-1118.
间歇性缓慢性心律失常的起搏指证
建议
1）窦房结病变（包括慢-快综合征） 对已证实由于窦性静止或窦-房阻滞出现临床症状的窦房结病变患 者，建议起搏治疗
2）间歇性/阵发性房室传导阻滞（包括房颤慢传导） 对间歇性/阵发性三度或二度房室传导阻滞患者，建议起搏治疗
音粗，未及干湿罗音，HR 38bpm，律齐， BP 170/86mmHg，腹软，肝脾肋下未及，双 下肢浮肿。 • 心电图：窦性心律，三度房室传导阻滞，室 性逸搏心律 • 心肌酶谱：正常 • 电解质：正常
病例3
• 女性，32岁 • 主诉：乏力1月余 • 1月前有呼吸道感染史 • 查体：神清，气平，颈静脉无充盈，两肺呼吸音
IIa类：倾向于支持 IIb类：意见有分歧 III类：据病情状况，专家们一致认为起搏治疗无 效，甚至某些情况下对患者有害，因此不需要／ 不应该植入心脏起搏器。亦即非适应证。
ICD适应证-5
4
入院心电图：
5
胸片
6
超声检查
7
患者信息
8
院内心血管事件
2015-3-17 约14:10发生室颤，经CPR，电复律200J×1次， 300J×1次，360J×2次成功
9
ICD植入与治疗情况
• 植入ICD的时间、型号、电极型号 • 3-26植入Maximo II VR 单腔ICD，电极：6947 •。
10
ICD植入后情况
➢ 共发作VF事件：5次 ➢ 第1、2、3次VF事件，一阵ATP治疗不成功，电击成功转复（ATP During Charging） ➢ 第4次一阵Burst ATP治疗成功转复，未电击 ➢ 第5次AF事件，两阵ATP治疗不成功，晕厥后电击治疗成功，入院
11
VF#1事件（VF#2、VF#3类似）
12
发作时节律不规整 电击转复！！
13
VF#4：ATP成功转复
14
发作时节律不规整 ATP转复
15
适应症分析
• 符合ICD的哪类适应症？为什么？ • I类适应症（证据水平B） • 属于一级预防还是二级预防？为什么？ • 一级预防，无晕厥史，但发作室颤
16
2
入院体检
• 颈静脉充盈，两肺呼吸音粗，未及干湿罗音。心前区未见 异常隆起，叩诊心界位于左锁骨中线与第五肋间交界外 3.0cm，心率86次/分，律不齐，心前区闻及3级SM。腹膨 隆，肝脾肋下未及，移动性浊音（＋），双下肢明显水肿
3
诊断：
1.高血压病3级（极高危）高血压性心脏病 慢性心功能不全 NYHA3-4级 2. 心律失常 持续性房颤伴完全性左束支传导阻滞 3. 陈旧性脑梗塞
ICD适应症案例
1
入院心电图：
5
胸片
6
超声检查
7
患者信息
8
院内心血管事件
2015-3-17 约14:10发生室颤，经CPR，电复律200J×1次， 300J×1次，360J×2次成功
9
ICD植入与治疗情况
• 植入ICD的时间、型号、电极型号 • 3-26植入Maximo II VR 单腔ICD，电极：6947 •。
10
ICD植入后情况
➢ 共发作VF事件：5次 ➢ 第1、2、3次VF事件，一阵ATP治疗不成功，电击成功转复（ATP During Charging） ➢ 第4次一阵Burst ATP治疗成功转复，未电击 ➢ 第5次AF事件，两阵ATP治疗不成功，晕厥后电击治疗成功，入院
11
VF#1事件（VF#2、VF#3类似）
12
发作时节律不规整 电击转复！！
13
VF#4：ATP成功转复
14
发作时节律不规整 ATP转复
15
适应症分析
• 符合ICD的哪类适应症？为什么？ • I类适应症（证据水平B） • 属于一级预防还是二级预防？为什么？ • 一级预防，无晕厥史，但发作室颤
16
2
入院体检
• 颈静脉充盈，两肺呼吸音粗，未及干湿罗音。心前区未见 异常隆起，叩诊心界位于左锁骨中线与第五肋间交界外 3.0cm，心率86次/分，律不齐，心前区闻及3级SM。腹膨 隆，肝脾肋下未及，移动性浊音（＋），双下肢明显水肿
3
诊断：
1.高血压病3级（极高危）高血压性心脏病 慢性心功能不全 NYHA3-4级 2. 心律失常 持续性房颤伴完全性左束支传导阻滞 3. 陈旧性脑梗塞
ICD适应症案例
1
ICD适应证
6
适应症分析
• 符合ICD的哪类适应症？为什么？ • 属于一级预防还是二级预防？为什么？
7
IC置
10
ICD程控参数设置
11
12
ICD适应症案例
1
病史
• 患者性别:男 • 年龄：40岁 • 因“反复厥伴抽搐、呕吐3小时”入院 • 病史：3小时前无明显诱因发生晕厥，数十秒后渐渐恢复
意识，晕厥时伴抽搐，肢体麻木，呕吐等不适；患者父母 健在，否认高血压，糖尿病及其他心血管疾病，否认肿瘤 家族史。
2
患者心电图
3
患者发作时心电图
• ICD方面考虑使用美敦力最新款Evera单腔ICD.
5
ICD植入与治疗情况
• 2015年3月19日上午，为患者行单腔ICD植入手术， • 由于目前多数情况下无一定需要诱发除颤的要求，循证医
学表明DFT测试与患者预后无必然联系，故本次手术无行 DFT测试。 • 手术顺利，患者成功植入Evera 单腔ICD。
4
患者病情分析和ICD植入推荐
• 患者确诊为Brugden综合证，有VT/VF发作，符合ICD植 入I类指征，考虑植入ICD
• 因患者年轻56岁，无起搏指征，经济状况一般，考虑植入 单腔ICD,考虑到未来可能需要更换和电极的使用时间较长 问题，未来如果电极出问题需更换时便于拔除电极，考虑 植入单线圈6935除颤电极。
适应症分析
• 符合ICD的哪类适应症？为什么？ • 属于一级预防还是二级预防？为什么？
7
IC置
10
ICD程控参数设置
11
12
ICD适应症案例
1
病史
• 患者性别:男 • 年龄：40岁 • 因“反复厥伴抽搐、呕吐3小时”入院 • 病史：3小时前无明显诱因发生晕厥，数十秒后渐渐恢复
意识，晕厥时伴抽搐，肢体麻木，呕吐等不适；患者父母 健在，否认高血压，糖尿病及其他心血管疾病，否认肿瘤 家族史。
2
患者心电图
3
患者发作时心电图
• ICD方面考虑使用美敦力最新款Evera单腔ICD.
5
ICD植入与治疗情况
• 2015年3月19日上午，为患者行单腔ICD植入手术， • 由于目前多数情况下无一定需要诱发除颤的要求，循证医
学表明DFT测试与患者预后无必然联系，故本次手术无行 DFT测试。 • 手术顺利，患者成功植入Evera 单腔ICD。
4
患者病情分析和ICD植入推荐
• 患者确诊为Brugden综合证，有VT/VF发作，符合ICD植 入I类指征，考虑植入ICD
• 因患者年轻56岁，无起搏指征，经济状况一般，考虑植入 单腔ICD,考虑到未来可能需要更换和电极的使用时间较长 问题，未来如果电极出问题需更换时便于拔除电极，考虑 植入单线圈6935除颤电极。
ICD适应证指南
心脏骤停是美国主要的死亡原因之一
41,400 乳腺癌 1
335,000 SCA3
162,500 肺癌1
14,000 AIDS2
1 American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2006. 2 CIA. The World Factbook – rank Order – HIV/AIDS – deaths. Available at: http// 3 American Heart Association. 2005 Heart and Stroke Statistics Update.
CASH结果
ICD比抗心律失常药物更有效降低总死亡率和猝死率
%
60
死亡危险
胺碘酮\美托洛尔
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
50
23%
ICD
P=0.081
40
30
20
10
0
总死亡率
猝死率
SCD二级预防的临床试验-结论
CASH、CIDS和AVID试验表明， ICD 能改善 致命性室性心律失常（VT/VF）患者生存率， 降低死亡率，疗效显著优于抗心律失常药物， ICD应作为VT/VF患者的一线治疗
3．汉堡心脏骤停研究(CASH) Cardiac Arrest Study Hamburg
1．抗心律失常药物与ICD对比试验(AVID)
Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators
AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337: 1576-1583
DEFINITE
DEFIbrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation
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28%
33% 20%
CASH 6 3 Years
CIDS 7 3 Years
ICD一级预防应用死亡 率下降超过二级预防
1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late
猝死的预防
SCD一级预防的临床试验
• MADIT • MUSTT • MADIT-II
• DEFINITE • SCD-HeFT
与冠心病或心肌 梗塞后高危患者
有关的试验
与心衰高危 患者有关的 试验
比较一、二级预防的结果
% Mortality Reduction w/ ICD Rx
80
75%
60
54%
Breaking Clinical Trials, March 19, 2002. 5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54. 7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.
心脏恢复 正常节律
Michel Mirowski, M.D.
1980年2月4日， Mirowski 医师成功为 一位反复发作VT/VF的女性 患者植入第一台埋藏式自动 除颤器(Automatic Implantable Defibrillator，AID)
ICD 类型
单腔 ICD
双腔 ICD
CRTD (CRT+ICD)
ICD适应证
1、自动识别 室速、室颤 2、自动释放超速抑制起搏、 同步电复律及除颤治疗 3、自动释放起搏治疗， 4、自动储存心脏病诊断信息
ICD是如何工作的?
心脏突发室 性心动过速
或室颤
通过 电极导线
ICD快速识别 并发放治疗
通过 电极导线
心脏恢复 正常节律
整个过程一般仅需10秒左右
心室颤动
ICD发放 电击或 ATP治疗
40
20
0
1
27 mMonAtDhsIT
80
60
56%
40
31%
20
0 AVID 5
3 Years
76% 55%
Overall Death Arrhythmic Death
61%
31%
2
MUSTT
39 months
59%
3, 4
MADIT-II
20 months
Overall Death Arrhythmic Death
SCD的二级预防接受度高，但是SCD的院外存活率只有1%而且患者发作时很 少有记录，难以确认患者晕厥发作的原因；因此，能真正从SCD获益的患者是 极少一部分，大部分SCD患者没有得到及时的救治
SCD SCD
SCD SCD SCD
SCD
SCD SCD
SCD SCD
院外存活率 <1%
如何救治 >99%患者?
ICD 类型--VDD
Lumax 540 VR-T DX 全世界
唯一具有完整心房诊断功能 的单腔ICD
心脏性猝死（Sudden Cardiac Death）
❖ 二级预防是指在发生心脏骤停或持续性室速的幸存者中预
防SCD的发生。
❖ 一级预防是指未发生过心脏骤停或持续性室速的患者预防
SCD。
❖ 具有SCD的高危因素，曾经发生过不明原因的晕厥，推测晕厥可能是由于室性 心律失常导致者属于二级预防的范畴。
% Mortality Reduction w/ ICD Rx
ICD 一类治疗建议 （一级预防）
I IIaIIIIbbIIIIII
I IIaIIbIII
心肌梗死后40天，纽约心功能在II 级或 III 级，LVEF 小于35% .
EF值≤35% , 纽约心功能在II 级或 III 级的 非缺血性 心肌病患者 .
CIDS 3
3 Years
ICD 一类治疗建议 （二级预防）
I IIa IIIIbbIIIIII
❖ 非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性 室速造成的心脏性骤停
I IIa IIbIII
❖
伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血液动力学
稳定或者不稳定.
I IIa IIbIII
❖ 晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发出临床相关 的、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤.
20
28%
33% 20%
0 AVID 1
3 Years
CASH 2
3 Years
与药物组相比，ICD明显降低全因和心血管死亡率
1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 2 Kuck K. Circ.2000;102:748-54. 3 Connolly S. Circ. 2000;101:1297-1302.
SCD二级预防的临床试验
❖ CASH ❖ CIDS ❖ AVID
与心脏骤停 有关的试验
二级预防结果
ICD 与 抗心律失常药物的死亡率降低程度的比较
80
60
56%
59%
Overall Death Arrhythmic Death
% Mortality Reduction w/ ICD Rx
40
31%
All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good func 1 year.
I IIaIIIIbbIIIIII 心梗后40天,LVEF小于 30%, 纽约心功能I 级，.
I IIaIIbIII
陈旧性心梗，LVEF小于 40%，非持续性室速，电生理检 查可诱发室颤或者持续性室速 .
All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.