心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略
人工心脏瓣膜置换术后关节置换的围手术期抗凝治疗策略_柴伟
(Department of Orthopedics, General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100853, China)
Results: The average intraoperative blood loss was (347 ± 81)ml, ranging from 230 ml to 520 ml; the average postoperative drainage was (607±103)ml, ranging from 480 ml to 820 ml; and the average INR was 2.16±0.43. No severe bleeding was recorded. Eleven cases experienced curable bleeding. No embolism was found by ultrasonography in the valve and surgical limb.
结果：19 例患者的术中出血量为 230~520 ml，平均（347±81）ml；术后引流量为 480~820 ml，平均（607±103）ml。19 例患 者术后 INR 平均值为 2.16±0.43。术后无一例出现重度出血，11 例出现轻度出血，给予相应治疗后好转。无一例出现 血栓征象。
结论：人工心脏瓣膜置换术后关节置换患者围手术期使用 LMWH 替代华法林抗凝治疗可有效预防血栓形成。出现出 血症状后及时停药、输入血浆、补充凝血因子以及对症治疗，同时给予术侧肢体加压包扎、夹闭引流可及时有效控制出 血。术后鼓励早期功能锻炼、应用下肢静脉泵和抗血栓袜可协助预防血栓行成，有助于患者快速康复。
心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗临床分析论文
心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗的临床分析【摘要】目的探讨心脏机械瓣膜置换术后采用华法林进行抗凝治疗的临床分析。
方法选择从2010年1月至2013年1月在我院行心脏瓣膜置换术的80例本市患者，在术后对患者行抗凝治疗，统计术前、术后抗凝3天、6天、12天的时inr、aptt、tt、fib的水平。
结果在抗凝3天时，各指标和术前无明显差别，在抗凝6天时差异显著，并且双瓣、二尖瓣置换术患者的血浆fib水平比主动脉瓣置换术患者要高。
结论采取华法林对心脏机械瓣膜置换术后的患者行抗凝治疗需要长时间维持才有疗效，且双瓣、二尖瓣置换术患者术后更容易形成血栓，需要密切观察，保证患者生命安全。
【关键词】心脏机械瓣膜置换术；华法林；抗凝doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.168 文章编号：1004-7484（2013）-06-3007-02随着医学技术的不断发展，目前临床开展心脏机械瓣膜置换术的范围和数量不但扩增，给越来越多的患者带来了希望，提高了他们的生活质量，帮助他们重返社会。
但是心脏机械瓣膜置换术的患者在术后必须终生抗凝[1]，这就难免会出现抗凝不够或是抗凝太过的情况，所以血栓的形成或出血时心脏机械瓣膜置换术患者术后主要的并发症。
本文旨在探讨华法林进行抗凝治疗的临床疗效，为更多的患者抗凝治疗提供参考与指导，现笔者将具体研究整理总结，具体分析如下。
1 资料和方法1.1 临床资料本次研究对象是选择从2010年1月至2013年1月在我院行心脏瓣膜置换术的80例本市患者，其中男性患者45例（56.25%），女性患者35例（43.75%），年龄从21-67岁，平均年龄是（46.8±2.4）岁，按瓣膜来分二尖瓣置换术24例，双瓣置换术35例，主动脉瓣置换术21例，心功能ⅱ-ⅳ级。
1.2 方法 80例患者均在体外循环下实施心脏机械瓣膜置换术，在手术后24小时内引流液低于20 ml/h应用肝素钠，当aptt超过45s后停用肝素钠，开始采用华法林抗凝治疗，此后未在使用其他的抗凝药物。
心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略
心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略术后的抗凝治疗可以分为早期（术后7-10天）和长期两个阶段。
早期抗凝治疗的目的是预防术后血栓栓塞的发生，而长期抗凝治疗则是为了预防人工心脏瓣膜形成血栓的危险。
早期抗凝治疗中，常用的药物有肝素和低分子肝素（LMWH）。
这些药物通过抑制凝血因子的活性，来预防血栓形成。
肝素常以静脉滴注的形式给予，通常在术后6小时开始给药，每6-8小时给药一次。
肝素的剂量根据患者的体重和凝血指标来调整。
低分子肝素是一种长效肝素，可以以皮下注射的方式给予，每天一次或两次。
低分子肝素的用法比肝素方便，但剂量也需要根据患者的体重和凝血指标来调整。
除了药物治疗之外，机械性抗凝措施也是早期抗凝治疗的重要组成部分。
机械抗凝措施包括使用压力袜和深静脉穿刺装置防止深静脉血栓形成，以及早期行肢体运动等。
术后7-10天后，可以开始长期抗凝治疗。
常用的抗凝药物有华法林和新型口服抗凝药物（NOACs）。
华法林是一种维生素K拮抗剂，通过抑制凝血因子的合成来预防血栓形成。
起始剂量通常为每天10mg，并根据凝血指标来调整剂量，目标国际标准化比值（INR）为2-3、华法林的剂量调整需要密切监测INR值，因此患者需要每周或每两周进行血液检测。
NOACs是一种新型的口服抗凝药物，包括达比加群、利奥西班等。
与华法林相比，NOACs的优点是不需要频繁的血液检测，并且副作用和药物相互作用较少。
NOACs的常用剂量为每天一次，不需要调整剂量。
然而，对于心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗而言，NOACs的使用目前仍存在争议，因为目前的研究数据相对较少。
除了药物治疗之外，机械性抗凝仍然是长期抗凝治疗的重要措施。
定期体育锻炼、保持适当的体重、戒烟等措施也是预防血栓形成的重要手段。
总结起来，心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗策略是复杂而且关键的。
早期抗凝治疗的目的是预防术后血栓栓塞的发生，可以使用肝素或低分子肝素。
长期抗凝治疗的目的是预防人工心脏瓣膜形成血栓的危险，常用药物有华法林和NOACs。
心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略PPT课件
华发林的使用超过60年，安全有效
局限性
1.
非即时多种食物、药物存在相互作用
4.
需频繁监测INR以及时调整用药剂量
新的口服抗凝药
1.
Xa抑制剂
Rivaroxaban
2.
凝血酶抑制剂 Dabigatran
4
新型口服抗凝药的共同优势
1. 疗效不劣于、甚至优于华法林 2. 较华法林显著降低颅内出血的发生率 3. 疗效可预测 4. 无需监测 5. 较少的药物食物相互作用
20
一般认为：加服小剂量阿司匹林80100mg/日,确实减低因血栓导致的病 死率 出血的并发症也同时增加
21
ACCP (2001）推荐
主动脉双叶瓣 INR 2-3
二尖瓣
INR 2.5-3.5 或INR 2-3 加每天80mg 阿司匹林
机械瓣术后病人既往有栓塞病史者 INR 2.5-3.5 加每天阿司匹林80-100 mg
7. INR达标且稳定（连查两次）可每月查一次。如遇过高或过低，每次增减 0.5~1mg/d
8. 如果一直稳定，偶尔高，只要INR小于4，可暂不动，3~7天后再查INR
9. 如连续2~3次监测稳定，可改为每3个月一次
10. 1年后如无异常，可适当延长至每6个月一次
25
华法林抗凝监测及标准
PT 凝血酶原时间（Prothrombin Time） 是抗凝治 疗最常用的监测指标，它能反映四种维生素K依赖 凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的水平，但PT检验 过程中因方法、技术等因素会不同程度地影响其 准确性
心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略 修改
1
为什么需要抗凝
由于人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，易激活凝血 机制而导致血栓形成 血栓可使瓣膜失功导致心衰或严重者猝死 血栓脱落还可造成血管栓塞 (脑栓塞/其它动脉栓塞等)
瓣膜置换术后抗凝治疗
血液与非正常心血管 内膜 的表 面接触 ， 启动 凝血反应 导 致纤维蛋 自网与血小板 凝块 的形成 ， 血栓 的相对成 分是血浆
纤维蛋 白凝块 或血小板凝集 。 ２ 抗凝药物的选择 ２ １ 肝索 ． 是临床常用 的抗凝血酶 Ⅲ强化剂 ， 口服肝素无效 ， 般做 一 静脉注射或静脉 滴 注给药 ， 脉 注射作 用迅 速 ， 静 很快 达到 高 峰， 排泄快 ， 半衰期短 ， ０ ５～ ， 仅 ． ２ｈ 因此肝索在临床上一般 只
３ １ 服 用 方 法 ．
患者术后饮食可 间接 影响抗凝作 用单一 般干扰较 小 ， 含 维生素 Ｋ丰富的食物能减低药效 ， 如菠菜 、 白菜 、 菜花 、 鲜豌豆
等， 但瓣膜置换术后一般不限制饮食 ， 应避免一个阶段 的长期
饮 酒 或 单 调 吃 一 种 富 含 维 生素 Ｋ的 蔬 菜 。 ４３ 其 他 因素 ．
稳定 ， 可改为 ３个月测 １次 ， 以后可适 当延 长测量 时 ， 均要及 时复 查Ｐ， ｒ 严密观察及时 调整 剂量 。 ｒ
出血原因多为抗凝过量 ， 根据化验指标 出血程度分为一般 出血和严重 出血 ， 一般出血主要表现为鼻出血、 牙龈出血 、 下 皮 结膜 出血 、 血尿、 月经量过多 ， 重者可导致颅 内出血引起 昏迷。 如有 出血倾 向， 即使 Ｐ Ｔ在正常范围内也应减量或暂停。 ５ ２ 血栓形成 和栓塞 ． 长时 间抗凝不足 ， 容易在人工瓣膜 周围形成血栓 ， 导致人
维普资讯
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１ ４・
护理实践与研究 ２０ ０ ７年第 ４卷第 ｌ 期 ｌ
瓣膜 置 换 术 后 抗凝 治疗
李 丽 牟丰英 秦 德春 张余芳 马灵敏
瓣膜置换术（ Ｒ） Ｖ 是治疗心脏瓣膜病 的有效手段 ， 随着医 学水平的不断发展 ， 手术死亡率越来越低 ， 但此类 患者的长期 预后并不乐观 ， 其死 亡 原 因主要 是术 后抗 凝弓 起 的并 发症 。 Ｉ 机械瓣术后需终 生抗 凝 ， 生物瓣 术后 一 般也需 抗凝 ３～６个 月， 掌握适 当的抗凝治疗 是巩 固瓣 膜置换 术疗效 及患者 生命 安全的保证。
心脏瓣膜术后,抗凝药物这么吃才安全!
心脏瓣膜术后，抗凝药物这么吃才安全！作者：李川来源：《健康必读·下旬刊》2020年第07期【中图分类号】R723.13 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2020）07-21--02人工心脏瓣膜置换（机械瓣）的患者需要长期口服抗凝药，是因为人工心脏瓣膜对人体就是一个异物，会激活人体内的凝血系统易形成血栓，而血栓的危害极大，血栓脱落会堵塞全身各处的小血管，引起相应的严重并发症，如脑梗塞致偏瘫等。
所以心脏换瓣术后病人一定要服用抗凝药物预防血栓的形成。
抗凝药是一把双刃剑，抗凝治疗过程中如果使用了较多的抗凝药又会引起抗凝过度而出现出血问题。
因此为了提升心脏瓣膜置换术后患者的生存率和生活质量就需要准确的使用抗凝药物。
本文在阐述心脏瓣膜置换术后患者服用抗凝药物重要性的基础上，就如何通过合理服用抗凝药物进行策略分析。
1 心脏瓣膜置换手术后长期实施抗凝治疗的必要性分析由于人工脏瓣膜与血液接触容易引起血小板凝聚，形成血栓，严重者可发生血栓脱落，造成各脏器血管栓塞，导致偏瘫、失语、下肢动脉栓塞等，甚至会卡住人工瓣叶，使瓣膜不能开启，导致急性心衰。
因此，人工心脏瓣膜术后常规要求抗凝治疗十分必要。
2 抗凝药物的正确使用方法心脏瓣膜置换术后常规要求抗凝治疗。
一般生物瓣膜是6个月左右的短期抗凝，而机械瓣必须终身抗凝。
对于抗凝药物的选择主要有维生素K拮抗剂的药物华法林，抗血小板的药物肝素，目前公认人工瓣膜置换术后，抗凝药物首选华法林。
对于华法林的给药有维持量给药法和饱和量给药法两种。
维持量给药法适用于不需要紧急抗凝的病人，为换瓣术后1-2天开始每天用小剂量2.5-3mg华法林，2-3天后根据检验结果调整用药剂量，一般7-14天后可到达稳定的抗凝效果。
饱和量给药方法适用于抗凝治疗比较紧迫的病人为术后1-2月开始使用肝素和华法林抗凝，华法林每天5-10mg连用三天，当4-5天后pt达到治疗范围时停用肝素以后华法林改为维持给药，再根据检验结果调整用药。
心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略修改()
肝素或低分子肝素抗凝
1. 病人不能口服华法林 2. 外科手术需停用华法林 3. 怀孕的病人 4. 需迅速抗凝时 5. 心脏术后病人常规应用预防深部血栓形成
使用肝素抗凝 首剂 80 U/kg 然后 18 U/kg/h泵入。 维持APTT 60-80 s
华法林使用和剂量调整
1. 术后第一天开始给药，如病人不能口服可经胃管给药 2. 初始量：3mg，目标INR2.0~3.0 >75岁和出血高危患者：2mg，目标
1. 定量测定血浆凝血酶原浓度及华法林血药浓度 2. 血浆蛋白C及S 3. D-二聚体检测 4. FDP片段检测
药物的影响--抗凝作用增强
华法林的血浆蛋白结合率很高，与其他血浆蛋白结合的药物合用时，竞 争结合使非结合型的华法林的血浆浓度增高。如水合氯醛、利尿酸等
华法林经肝药酶代谢灭活，与肝药酶抑制剂合用时，如胺碘酮、氯霉、 别嘌呤醇、保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑、甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲异恶唑、 西米替丁和奥美拉唑等
INR1.6~2.5 3. 用药前：测INR 4. 第三天：测INR ①若在1.5以下，应增加0.5mg/d
②若在1.5以上，可暂不加，等待7日后测INR ③若不变，可增加1mg/d。 5. 第一周，至少3次 6. 一周后，每周一次，直至第四周（一般剂量调整期约需2周左右） 7. INR达标且稳定（连查两次）可每月查一次。如遇过高或过低，每次增减 0.5~1mg/d 8. 如果一直稳定，偶尔高，只要INR小于4，可暂不动，3~7天后再查INR 9. 如连续2~3次监测稳定，可改为每3个月一次
华法林 - 抗凝治疗金标准
华法林作用机制
1. 肝脏合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需要经过羧 化过程才能变成有活性的蛋白, 此还原过程需Vit K、分子氧、CO2
主动脉瓣置换术后抗凝标准
主动脉瓣置换术后抗凝标准
一、预防血栓形成
在主动脉瓣置换术后，为了预防血栓形成，患者需要接受常规抗凝治疗。
这一过程通常包括使用肝素或华法林等抗凝药物。
这些药物能够抑制血栓的形成，从而降低由于血液凝固而引起的并发症风险。
在治疗期间，需要定期监测患者的国际标准化比值（INR）以评估抗凝效果。
INR是一种用于衡量血液凝固程度的指标，其值越高，表示血液凝固的可能性越大。
医生会根据患者的具体情况调整药物剂量，以保持理想的INR范围。
二、控制术后出血
在主动脉瓣置换术后，控制术后出血是非常重要的。
术中彻底止血是控制术后出血的关键。
医生会仔细缝合血管切口并使用止血药以减少出血。
同时，术后应密切观察患者生命体征，尤其是血压和心率的变化。
若出现异常出血或引流液过多等现象，应及时告知医生并采取相应措施。
如果发生术后出血，医生可能会采取一些措施来控制出血，例如使用更多的止血药物或输血。
在严重的情况下，可能需要进行手术来止血。
总的来说，在主动脉瓣置换术后，预防血栓形成和控制术后出血是两个关键的抗凝治疗方面。
患者需要接受常规抗凝治疗并定期监测INR以评估抗凝效果。
同时，术中彻底止血和术后密切观察生命体征也是控制术后出血的关键。
如果出现异常出血或引流液过多等现象，应及时告知医生并采取相应措施。
瓣膜置换术后抗凝治疗
瓣膜置换术后抗凝治疗李 丽 牟丰英 秦德春 张余芳 马灵敏 瓣膜置换术(V R)是治疗心脏瓣膜病的有效手段,随着医学水平的不断发展,手术死亡率越来越低,但此类患者的长期预后并不乐观,其死亡原因主要是术后抗凝引起的并发症。
机械瓣术后需终生抗凝,生物瓣术后一般也需抗凝3～6个月,掌握适当的抗凝治疗是巩固瓣膜置换术疗效及患者生命安全的保证。
1 人造瓣膜引起血栓的机理血液与非正常心血管内膜的表面接触,启动凝血反应导致纤维蛋白网与血小板凝块的形成,血栓的相对成分是血浆纤维蛋白凝块或血小板凝集。
2 抗凝药物的选择2.1 肝素是临床常用的抗凝血酶Ⅲ强化剂,口服肝素无效,一般做静脉注射或静脉滴注给药,静脉注射作用迅速,很快达到高峰,排泄快,半衰期短,仅0.5～2h,因此肝素在临床上一般只作短期应用。
但其分子颗粒大,不能通过胎盘,不影响胎儿的凝血功能,可应用于孕妇。
2.2 香豆素类与维生素K拮抗,主要抑制还原型二硫苏糖醇与氧化型二硫苏糖醇的相互转变。
口服简单易行,发挥作用慢,须12～24h才出现药物作用,36～48h才能达到抗凝作用的高峰,是V R术后首选。
3 抗凝药物华法林的应用3.1 服用方法华法林一般在术后24～48h拔除引流管后应用,首次剂量5～10m g,第2d5m g左右,第3d平均维持量约5m g,一般在首剂36h查凝血酶原时间(PT),根据PT值调整华法林用量,一般维持PT为正常值的1.5～2倍(PT正常值12～14s)。
在调整合适药量期间,一般每日或隔日查一次PT,约需1～2周,调整期后,可每周测1次,如连续2～3次测量值稳定,可改为3个月测1次,以后可适当延长测量时间。
服用抗凝药期间如更换批号或改用另一种抗凝药时,均要及时复查PT,严密观察及时调整剂量。
3.2 华法林监测一般要求PT为正常值的1.5～2倍,凝血酶原指数(PTI) 50%～70%。
PT I=对照PT/患者PT×100%,凝血酶原比值(PTR)=对照PT/患者PT=1.5～2.0。
心脏瓣膜置换手术后的抗凝治疗策略
心脏瓣膜置换手术后的抗凝治疗策略心脏瓣膜置换手术是一种常见的心脏手术，用于治疗瓣膜疾病引起的严重瓣膜功能不全或瓣膜狭窄。
术后患者需要进行有效的抗凝治疗，以预防血栓形成和减少血栓相关并发症的发生。
本文将讨论心脏瓣膜置换手术后的抗凝治疗策略。
一、抗凝药物选择术后抗凝治疗的关键是选择合适的药物。
目前常用的抗凝药物包括华法林、阿司匹林和肝素。
1. 华法林：华法林是一种维生素K拮抗剂，通过抑制凝血因子的合成而达到抗凝效果。
它可以有效预防静脉和动脉血栓形成，但需要密切监测和调整剂量。
根据患者的凝血功能指标（如国际标准化比值，INR），调整剂量以保持合适的抗凝水平。
2. 阿司匹林：阿司匹林是一种血小板抑制剂，能够抑制血小板聚集和血栓形成。
它被广泛应用于心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗中，尤其适用于低风险的患者。
阿司匹林的优势在于不需要频繁监测和剂量调整，但其抗凝效果相对较弱。
3. 肝素：肝素是一种直接抑制凝血酶活性的抗凝药物。
它可以通过静脉注射或皮下注射进行给药，可用于急性期的抗凝治疗。
然而，肝素需要密切监测和剂量调整，且易发生出血等不良反应。
二、抗凝水平监测术后抗凝治疗需要严密监测患者的抗凝水平，以避免血栓或出血并发症的发生。
1. INR监测：INR是评估华法林抗凝效果的重要指标，术后患者需要定期测量INR并相应调整药物剂量。
一般建议在稳定期保持INR在2.0-3.0之间，以减少血栓和出血的风险。
2. 血小板功能检测：对于使用阿司匹林的患者，可以通过检测血小板聚集功能来评估药物的抗凝效果。
根据检测结果，医生可以调整阿司匹林的剂量或者选择其他抗凝药物。
三、抗凝策略个体化每位患者的抗凝需求是不同的，因此抗凝策略需要个体化制定。
医生需要根据患者的年龄、性别、病情严重程度、合并症等因素来确定最适合的抗凝治疗方案。
1. 高风险患者：对于存在高风险的患者，如伴有心房颤动、人工瓣膜等，通常建议使用华法林进行抗凝治疗。
这些患者具有较高的血栓形成风险，需要更强的抗凝效果。
瓣膜置换术后的抗凝治疗
瓣膜置换术后的抗凝治疗心脏瓣膜置换手术是很多心脏疾病治疗中的首选方法，但是在术后可能会发生血栓栓塞的并发症。
人工瓣膜接触血液，会造成血小板聚集进而形成血栓。
严重时血栓发生脱落，可能引起各脏器血管栓塞，进而出现下肢动脉血栓、失语、偏瘫等严重后果，还可能造成人工瓣叶卡住，瓣膜无法开启，进而发生心衰或猝死。
因此，在瓣膜置换术后，应开展合理的抗凝治疗。
抗凝不足将会引起血栓栓塞等并发症，而抗病过量则会引起月经不止、血尿、胃出血、牙龈出血、鼻出血等症状。
所以对瓣膜置换术后的抗凝治疗，需要展开细致的研究。
一、抗凝治疗的药物使用当前瓣膜置换术后最常用的抗凝药物是华法林口服抗凝，体重60kg的患者，每日口服1次，每次3毫克。
不过由于不同患者对抗凝药物敏感度不同，因此还需要定期检测凝血酶原时间及活动度，调整用药剂量。
华法林口服后由胃肠道吸收，大部分结合血浆蛋白，由肝脏代谢。
药效发挥时间为服药后12小时，到达高峰时间为48小时。
每日服用华法林1次，达到稳定的时间为5-7天，所以维持剂量需在5-7天后更改。
在停药后的5-6天，凝血酶原时间可恢复正常水平。
如果用药剂量过大，需要密切检测各种出血性疾病，有必要时可减药停药，或注射维生素K对抗。
药物维持剂量一般为3毫克，但如果增至6毫克仍未达到理想效果，表明患者对华法林敏感度差，需改用或联用其它抗凝药物治疗。
二、抗凝治疗的标准监测抗凝治疗是瓣膜置换术后的必要辅助治疗，但是需要确保抗凝治疗的合理性与准确性。
抗凝不足可能引起严重的血栓性疾病，抗凝过量可能引起严重的出血性疾病。
因此，需要明确抗凝治疗的标准，并做好相应的监测工作，保证患者抗凝治疗的效果及安全。
正常情况下，凝血酶原时间为12-14秒，活动度为高于80%。
正确的抗凝标准为凝血酶原时间18-25秒，活动度35-50%。
根据不同的手术类型，主动脉瓣置换术应控制在正常值的1.5-2.0倍，二尖瓣置换术应控制在正常值的1.7-2.3倍。
心脏机械瓣膜替换术后抗凝治疗
Meschengieser随访59例机械瓣术后患者92次妊娠 情况，发现应用此方案患者和仅用华法令抗凝患者之 间的流产率及胎儿致畸率均无明显差异，而前者栓塞 率明显高于后者。可见，肝素在影响胎儿方面并无优 越之处，且华法令抗凝效果更好。
国外早年华法令抗凝的胎儿致畸率高达58%~69%， 但近年降至5%以下， Vitale等发现，华法令用量 <5mg/d的妊娠妇女，可明显降低其胎儿致畸率。国内 尚未见有胎儿致畸的报道。所以，心脏机械瓣置换术 后女性患者妊娠期间单一服用较小剂量的华法令 （<5mg/d）行抗凝治疗，相对安全和方便，且胎儿致 畸率较低。
目前使用的抗凝药物主要有三类：（1）香豆 素类药（华法令、新抗凝片等）；（2）抗血小板 类药（潘生丁、阿斯匹林等）；（3）肝素。
Cannegieter调查13088例，共53647病人年心 脏机械瓣术后抗凝情况后发现，术后未用抗凝药 物者，栓塞率4%病人年；用抗血小板药物抗凝者， 栓塞率2.2%病人年；而香豆素类药物抗凝者，栓 塞率最低，为1%病人年，说明后者抗凝效果最好。 此类药中，因新抗凝片易导致颅内出血，近年已 少用。目前，以华法令最为常用。
（3）其他，如酒精中毒，进食差等。
2．抗凝治疗常见并发症
2.1 出血
出血是中国人抗凝治疗最常见、最重要的并发症， 发生率0.68%~10.4%病人年，欧美国家报道出血率 约1.4%~2.4%病人年，总体来讲低于国内。出血发 生率与栓塞发生率之间无负相关关系。根据其程度
不同，出血分一般性出血与严重性出血两种。
瓣环心内膜交界位郁滞区 过瓣血流形成涡流 巨大左房
凝集——纤溶系统激活
瓣膜表面负电
接触激活 因子Ⅻ
Ⅻa
激肽释放酶
瓣膜置换术后的抗凝治疗
· 尿血 ，小便颜色呈பைடு நூலகம்茶或洗 肉
房颤和左房存在血栓 的病者 ，亦需要 水样
长 期抗 凝 治疗 。
· 便血 ，大便 黑色 ，呈柏 油样 ，
抗凝药物 的监测
我们 可 以通 过抽 血化 验凝 血 酶原 时 间 （ＰＴ） 的 国 际 标 准 化 比 值 （ＩＮＲ）来监测华法林的用量 。
国际推荐瓣膜 置换术 的 ＰＴ—ＩＮＲ 值是 ２．０ ３．０，目前 国内大多数 医院 推荐 ＰＴ—ＩＮＲ值是 ：１．８—２．５。
成 ，我 们需 要 进行抗 凝治 疗 。
危险 。
目前我 们 常用 的抗凝 药 物是 双香
所 以抗 凝不 足或 过量 都会 对 您 的
豆 素 类 抗 凝 药 ，例 如 华 法 林 （Ｗａｒ— 健康造成影响 ，正确抗凝对您非常重
ｆａｒｉｎ），主 要 作 用 机 理 是抑 制 血 液 里 要 。
异物 （例 如心 脏换瓣 手术 使用 的人工 整剂量 ；
瓣 膜 ）时 ，血 液里 的一些 凝血 成 分就
抗 凝药 用量 不足 时 ，有导 致 血栓
可能 会黏 附和 聚集 ，形成 血栓 。为 了 形 成 、血 管栓塞 的危 险 。
预 防心脏 、血 管和人 工瓣 膜 的血栓 形
抗 凝药 物过 量 时 ，有 导致 出血 的
奎尼丁 、甲状腺素 、氯丙嗪、苯海拉 用 ，正常饮食时 ，食物经常变换 ，一
明 、别 嘌呤醇 、心 律平 、利尿 酸 、洛 般不 会导 致某 一 种成 分过 量 而影 响抗
伐他 汀 、力平脂 、菠萝 蛋 白酶等 。
凝 效果 。
降低 抗 凝 作 用 ：例 如 维 生 素 Ｋ、
３、不 良生 活 习惯 及 身体 状
心脏瓣膜手术后抗凝治疗指南
心脏瓣膜手术后抗凝治疗指南由于人工瓣膜与血液接触容易引起血小板凝聚，形成血栓，严重者可能发生血栓脱落，造成各脏器血管栓塞，导致偏瘫、失语、下肢动脉栓塞等，甚至会卡住人工瓣叶，使瓣膜不能开启，导致心衰或猝死。
故换瓣术后非常重要的环节就是恰当的抗凝。
抗凝不足易引起血栓栓塞等恶果，抗凝过量，则导致出血，主要有、牙龈出血、、血尿、月经不止，甚至颅内出血等，所以抗凝是关系生命的大事，一定要与医务人员密切合作处理好。
1.抗凝药及其使用(1)目前抗凝药主要有华法令。
华法令口服抗凝，60公斤体重病人，一般需要每日一次3mg左右的华法令(国产为2.5mg一片，进口为3mg一片)。
但不同的患者对抗凝药的灵敏度不一样，故需要定期抽血化验凝血酶原时间及活动度。
(2)华法令经胃肠道吸收，90%以上与血浆蛋白结合，经肝脏代谢，服药后12小时开始发挥作用，48小时达到高峰作用，血浆半衰期为44小时。
每天服用一次抗凝药经5～7天方可达到稳态，所以应每隔5～7天再改变维持剂量。
停药后5～6天凝血酶原时间恢复正常。
严重出血时，可使用维生素K(Vitamin K)对抗华法令作用。
口服维生素K后经12～24小时凝血酶原时间恢复正常，静脉注射维生素K后只需3～5小时凝血酶原时间恢复正常。
(3)华法令首次使用应于术后24～48小时拔除心包、纵隔引流管后，一般首次剂量为2片(5mg)，以后根据凝血酶原时间及活动度的动态变化调整剂量。
(4)凝血酶原时间正常值为12～14秒，活动度在80%以上。
瓣膜置换术后，应维持凝血酶原时间为正常值的1.5～2.0倍(一般在19～24秒)或活动度为35％～45%。
现在WHO（世界卫生组织）提倡口服抗凝剂检测的国际化标准，即国际正常比(IN R)。
瓣膜置换术后应控制INR在2～3之间。
INR值克服了各医疗单位测定值有偏差的缺点，可以在各通用。
中国人容易发生出血倾向，所以抗凝时不宜过量，以免引起出血现象。
(5)如凝血酶原时间超过正常的2倍或活动度低于30%，可减少用量的1/4或1/8；如活动度低于25%或凝血酶原时间高于30秒，可停用一次，第二天化验后再调整。
心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略修改
INR（Iternational Normalised Ratio） 国际标准化比值
INR 标准模型在1982年被采用 计算公式为
INR=（PTR） ISI =（患者PT值/正常对照PT值）ISI
ISI：为国际敏感度指数（International Sensitivity Index）的缩写，是用多份不同凝血因子 水平的血浆与国际参考制品（IRP）作严格的校准，通过回归分析求得回归斜率而得到的 ，代表凝血活酶试剂对凝血因子缺乏的敏感性，ISI值越低则敏感性越高
药效动力学
24h以内发生抗凝作用，峰值为72~96h， 不能用于急性抗栓。 急性抗栓：肝素或低分子肝素，
与华法林重复3-4日（待INR达标）
机械瓣置换术后需终身抗凝
不抗凝瓣膜血栓形成或栓塞并发症每年 主动脉瓣为12%，二尖瓣达22% 抗凝上述并发症可降至1-4% 二尖瓣机械瓣和病人合并其他危险因素如： AF /左室功能减低/既往有栓塞史和高凝病 人属高危病人
口服 Warfarin 3.09 ± 0.85 mg/天
平均INR 2.13± 0.56
总并发症为 3.24%
栓塞发生率 1.17 % 出血发生率 2.02%
INR 1.3-2.3 主动脉瓣 1.3-1.8 二尖瓣 1.8-2.3
结论：低抗凝策略可有效预防血栓及出血的并发症
国内瓣膜置换术后抗凝强度
抗凝过度如何处理
INR>4出血危险性增加，>5出血危险性急剧增加
2001年美国心胸外科：
INR<5，临床无明显出血，不需要快速逆转INR，可减量或 停服1次，并从小剂量开始应用，直至达标 INR5~9病人中，无出血及高危出血倾向，可停1~2次，达标 后小量开始使用；如病人出血危险性高，可停一次，同时口 服Vit K1（1~2.5mg），不能口服者，静注0.5~1mg
心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略课件
心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略课件一、介绍大家都知道，手术之后身体需要一个恢复过程，特别是心脏这种关键部位的手术，更是需要我们重视。
那么抗凝治疗的目的就是帮助我们的身体更好地恢复，预防血液在心脏内形成凝块，减少并发症的发生。
因此术后抗凝治疗的重要性不言而喻，我们要了解它、重视它，更要正确地执行它。
接下来我们会详细讲解抗凝治疗的具体策略和方法，帮助大家更好地理解并配合治疗。
让我们一起为心脏的健康努力！1. 心脏瓣膜病的概述好的接下来我将为您撰写关于心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略的课件内容中的第一部分内容：“心脏瓣膜病的概述”。
心脏瓣膜就像心脏里的门卫，负责让血液按照一定的方向流动。
当瓣膜出现问题时，可能会导致血液流动不畅，甚至倒流。
这就像我们的生活中遇到的交通堵塞一样，一旦道路出现问题，就会耽误时间，影响生活。
心脏瓣膜病就是这样，如果不及时治疗，可能会引发更严重的问题。
接下来我们具体说说心脏瓣膜病的常见类型和症状，有主动脉瓣、二尖瓣等不同的瓣膜问题。
症状可能包括呼吸困难、心慌、疲劳等。
这些症状在日常生活中可能会影响到我们的工作和学习效率，所以及时发现并治疗是很重要的。
而心脏瓣膜置换术就是治疗心脏瓣膜病的一种有效方法，手术后的抗凝治疗也是非常重要的一环。
今天我们要详细讨论的，就是关于心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗策略。
让我们一起了解如何更好地保护我们的心脏，让生活更加美好和健康！2. 心脏瓣膜置换术的重要性好的接下来让我们撰写《心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略课件》的“心脏瓣膜置换术的重要性”段落内容。
想象一下我们的心脏，每天都在不知疲倦地为我们跳动，为我们的身体输送氧气和营养。
心脏瓣膜就是其中的重要关口，控制着血液的流动方向。
可是当心脏瓣膜出现问题时，就可能引发一系列的问题，比如呼吸困难、心脏衰竭等。
这时候心脏瓣膜置换术就显得尤为重要了，它不仅能帮助我们解决心脏瓣膜损坏带来的困扰，还能提高生活质量，甚至挽救生命。
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心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略
INR （International normalized ratio）：
国际标准化比率
INR 标准模型在1982年被采用，计算公式为
INR=（PTR） ISI =（患者PT值/正常对照PT值）ISI
•ISI:国际敏感度指数（International sensitivity index）：标定凝血激酶试剂活性
选择华法令给药方案
通常于术后第1天或第2天病人能进食时 开始给药
饱和量给药法：5mg/天×3，测INR，改 维持量
维持量给药法：2.5mg/天×3，测INR， 调整用量
本科用法：5mg,2.5mg,2.5mg
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心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略
选择华法令给药方案
对于术后不能早期进食的病人，术后第2天开 始使用肝素抗凝，每次按0.5mg/kg静脉推注， 每4~6小时一次。待病人可进食后，再开始口 服华法林同前
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心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略
2006年美国瓣膜置换术后抗凝指南
• 5) 有危险因素的主动脉瓣生物瓣置换术患者，应口服华法林， 使INR达2.0～3.0。
• 6) 有危险因素的二尖瓣生物瓣置换术患者，应口服华法林，使 INR达2.5～3.5。
• 7) 二尖瓣或主动脉瓣置换术后不能耐受华法林治疗的患者，均 应口服阿司匹林75～325mg/d。
对于瓣膜置换术后采用华法林抗凝治疗后仍有 血栓形成，华法林抵抗，或服用较大剂量华法 林（>5mg/d），PT/INR仍不能达到目标范围者， 可在使用华法林抗凝的基础上，加用抗血小板 药物，如阿司匹林。对此类病人常规加用阿司 匹林100mg/d口服。
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心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略
华法林抗凝监测及标准
心脏瓣膜置换术后抗凝 治疗策略
ห้องสมุดไป่ตู้
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2020/11/14
心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略
心脏瓣膜置换术后为什么需要抗 凝
• 由于置入的人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，容 易激活凝血机制而导致血栓形成，影响人工瓣 膜的功能，严重者甚至会卡住人工瓣叶，使瓣 膜不能开启，导致心衰或猝死。如果血栓脱落 还可造成血管栓塞(脑栓塞、下肢动脉栓塞等)， 对人有很大的危害。
消旋酸的华法林半衰期为36-42小时，与血 浆蛋白（主要是白蛋白）结合，在肝脏中 储积。
华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物 具有微弱的抗凝作用；主要通过肾脏排除 （很少部分进入胆汁），只有极少量以原 形从尿排出，因此肾功能不全的病人不必 调整华法令的剂量。
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心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略
INR系统在华法林治疗的初期缺乏可靠性 （ INR是规律的抗凝治疗6周后根据ISI计算所 得出）。
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心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略
其他监测手段
• 30-50%的出血与栓塞并发症发生在INR目标值 范围内，寻找更准确的抗凝监测指标：
• 定量测定血浆凝血酶原浓度及华法林血药浓度 • 血浆蛋白 c及S • D-二聚体检测 • FDP片段检测
• 8) 另外所有主动脉瓣和二尖瓣置换术后（无论机械瓣或生物 瓣），合并有危险因素者如心房颤动、心肌梗死、左房扩大、心 内膜损伤，高凝状态以及射血分数降低，建议除治疗量华法林外， 口服阿司匹林75～100mg/d。不能口服阿司匹林的，应口服氯 吡格雷75mg/d。
华法林的抗凝作用需要等体内原有的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ耗竭后才能出现。华法林口服后36~48h起效，而完 全发挥抗凝作用需要72~96h。一次给药抗凝作用可维 持3~4d，停药后，随着新的有活性的凝血因子合成， 凝血功能也需经多日渐渐恢复
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心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略
药代动力学
胃肠道吸收快，生物利用度高，健康人口 服90分钟后血浆浓度达高峰。
• 换生物瓣者术后一般只需要抗凝三个月，有心 房纤颤者需抗凝6个月；而换机械瓣者则需终 生抗凝。
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心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略
如何选择抗凝药物
• 香豆素类药（华法林） • 抗血小板类药（潘生丁、阿司匹林等） • 肝素/低分子肝素 • 凝血酶抑制剂（西米拉坦）
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心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略
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心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略
2006年美国瓣膜置换术后抗凝指南
• 1) 凡主动脉瓣以双叶机械瓣和美敦力Hall瓣（倾斜 碟瓣）置换的患者，如无危险因素，应口服华法林， 使INR达2.0～3.0，若有危险因数如心房颤动、心肌 梗死、左房扩大、心内膜损伤，以及射血分数降低， 应口服华法林，使INR达2.5～3.5。
PT:凝血酶原时间（Prothrombin Time） 是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反 映四种维生素K依赖凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ）的减少，但PT检验过程中因试 剂、方法、技术等因素会不同程度地影 响其准确性。
•PTR （Prothrombin Time Ratio）凝血酶 原时间比值=患者PT值/正常对照PT值
• 2) 动脉瓣以Starr-Edwars瓣（球瓣）或其他机械 瓣（除美敦力Hall瓣外）置换的患者，若无危险因素， 应口服华法林，使INR达2.5～3.5。
• 3) 二尖瓣以任何机械瓣置换后，均应口服华法林，使 INR达2.5～3.5。
• 4) 主动脉瓣和二尖瓣以生物瓣置换后，无危险因素者， 应每日口服阿司匹林75～100mg。
华法林作用机制
华法林为维生素K拮抗剂，它能妨碍维生素K参与Ⅱ、 Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子转录后分子的修饰，防止谷 氨酸残基的γ-羧化作用。
使用华法林后，肝脏仅能合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝 血因子的前体蛋白质，这些前体蛋白质具有凝血因子 的抗原性，而无凝血活性。因此，华法林在体外无抗 凝作用，只在体内有效。
• •INR可消除试剂活性不稳定的影响因素，是目前首选的
监测指标
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心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略
INR监测存在的一些问题
INR测定的准确性与试剂的ISI有关。凝血活酶 试剂的ISI值越高，INR测定的变异系数越大。
不同仪器系统对ISI值有影响，因此应在每个 仪器系统重新测定和矫正凝血活酶的ISI （Local ISI），以进一步减少误差。