心跳骤停抢救成功一例哈医大病例讨论

谢谢大家！
麻醉及抢救经过
21:00患者出现吞咽反射，自主呼吸恢复。 次日5:00意识完全恢复，能进行指令交流。但出 现广泛皮下气肿。 第三天拔除气管导管，氧分压在70mmHg以上。
麻醉及抢救经过
请各位同仁就该患诊断及处理提出宝贵意见， 本人认为是由于患者气道高反应性而诱发的严重 支气管痉挛（哮喘持续状态）。
经验教训ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
教训： 1、术前评估不足
①术前检查不完善 ②对术中可能出现的险情估计不足 2、有了气管插管不一定就能控制呼吸道 3、术中处理欠佳（雪上加霜）
经验教训
经验： 1、认真细致的术前评估与准备至关重要 2、避免有可能导致支气管痉挛的诱发因素 3、合理选择麻醉方式及麻醉药物 4、维持适宜的麻醉深度 5、出现险情别慌乱，及时诊断果断处理
麻醉及抢救经过
8:00入室，常规监测ECG、NIBP、SPO2 、PECO2 ，血压120/75mmHg，P58次/分 ，平静呼吸血氧93%。开放静脉后滴入抗生 素（头胞唑肟1g加入100ml生理盐水），泵 入右美托咪定1ug/kg，10分钟后泵完，同 时抗生素亦滴完。
麻醉及抢救经过
继以咪唑安定2mg，舒芬太尼15ug、维库溴铵 8mg行麻醉诱导气管插管，诱导期血压最低 85/50mmHg、心率48次/分，给予麻黄碱 20mg后血压为95/55，麻醉维持为持续泵入丙泊 酚和瑞芬太尼。插管后行机械通气，维持呼气末 二氧化碳分压为35mmHg，气道压力为 19cmH2O。
心跳骤停抢救成功一例 --摘自丁香园病例讨论区
黄先全
病人情况介绍
85岁男性患者，因腮腺肿块入院，拟行肿块切 除面神经解剖术。入院血压120/80mmHg，体 重55kg。心电图：窦性心律不齐，偶发室性早 搏。胸透：双肺气肿，肺间质纤维化，主动脉硬 化；既往有慢支病史，长期口服氨茶碱片，三年 前在椎管内麻醉下行膀胱肿瘤切除术。
术中处理是否得当？
右美托咪定应用；诱导时应用依托咪酯；吸入麻 醉为主（麻醉维持是否偏浅）；更换气管导管； 停用所有麻醉药。
支气管痉挛诱因？
过敏？浅麻醉下刺激？
气道刺激，特别是导管位置偏深，刺激气管 隆突部的胆碱能受体，诱发神经纤维释放乙酰 胆碱，是支气管痉挛的重要诱发因素；分泌物 等对气道的刺激。
是否合并支气管哮喘、肺心病、评价心功、交 代ICU。有创动脉监测。
术中可能出现那些风险？如何预防？
慢阻肺患者具有气道高反应性，常合并有肺 大疱，术中极易出现支气管痉挛、哮喘、气胸 。 预防：麻醉前，给予雾化治疗（支气管扩张剂 、糖皮质激素），手术室内准备好喷雾装置； 麻醉宁深勿浅，避免高气道压，调整吸呼比。
气胸诱因？
观点一：此患者气胸的出现是因为有严重的支 气管痉挛，在进行人工通气时，气体只能进而呼 不出，肺内压力过大，加之病人慢阻肺，不同程 度存在肺大疱，致肺泡破裂而形成张力性气胸。
气胸诱因？
观点二：平时其血氧饱和度为 93%，那么其二 氧化碳分压也会有慢性蓄积。人为地把呼出气体 二氧化碳“调整”到35mmHg，就意味着是过 度通气。阻塞性肺病变的患者，过度通气就可能 存在在呼出气没有完全排除时，吸气就开始，导 致呼吸叠加（Breath stacking），这样会导致 气胸。
麻醉及抢救经过
险情出现！！！
8:30气道压力升到27且逐渐增加，血压降低至 75/40，心率85，给以多巴胺4mg无反应，手控 通气困难，迅速更换气管导管通气无改善，双肺 听诊呼吸音低，可听到哮鸣音，呼气末二氧化碳 升高，胸腹壁肌肉僵硬，急查血气PCO2为108， PH7.04。
麻醉及抢救经过
停用所有麻醉药，给以维库溴铵无缓解，同 时给以地塞米松10mg，氨茶碱0.25mg。
麻醉及抢救经过
10:20（1小时50分）行支气管镜检查，发现 大小气道严重痉挛，吸出大量白色粘稠分泌物， 此时静脉又给以654—2 10mg、长托宁2mg， 气管内注入可必特，肾上腺素0.5mg，氢化可 的松50mg。
麻醉及抢救经过
10:50（2小时20分） 患者紫绀加重，血压下降，心 率减慢，双肺呼吸音低，心率减慢、心跳停止，立即胸 外心脏按压，先后静脉给以肾上腺素共9mg，氢化可 的松50mg，于双侧第二肋间放置排气针头，有大量气 体排出，3分钟后心跳恢复，心率达130次/分，血压为 170/110，此时腹肌变松弛，气道高压缓解，通气通 畅血氧饱合度为96%，面色红润。
麻醉及抢救经过
9:10（40分钟后），气道压力仍高，通气困难 且无气体呼出，皮下及气管内分别给以肾上腺素 0.25mg无改善，患者颜面部潮红，颈静脉怒张， 继又给以甲强龙250mg、喘定0.25mg、沙丁胺 醇气管内喷入、葡萄糖酸钙1G，氨茶碱持续泵入， 此时血压80/50，SPO2为90%，多巴胺持续泵 入，给以丙泊酚50mg，腹肌紧张略有缓解。
问题讨论
1、术前评估、准备存在那些不足？ 2、术中可能出现那些风险？如何预防？ 3、术中处理是否得当？ 4、支气管痉挛诱因？ 5、气胸诱因？ 6、经验教训？
术前评估、准备存在那些不足？
完善术前检查：肺功（FEV1/FVC 是评价气流 受限的一项敏感指标。FEV1%预计值是评估 COPD严重程度的良好指标。）、血气（低氧 血症、高碳酸血症、离子）、心脏超声、肺CT 、头部CT。
麻醉及抢救经过
立即头部冰袋降温，静脉注射速尿100mg，小 苏打250ml，持续泵入多巴胺（5ug/kg/min）、 肾上腺素（0.25ug/kg/min)。
麻醉及抢救经过
11:10 血气结果：PH7.23；PCO2 46 K+2.5mmol/L。行桡动脉直接动脉压监测。给 以纠酸、利尿、补钾等处理。并泵入小剂量硝普 钠。 11:40 行胸腔闭式引流 12:20 尿量800ml，生命体征平稳，送ICU机械 通气，继续生命支持。