儿童腹型紫癜的辩证以及病例分享

儿童腹型紫癜的辩证以及病例分享

精诚中医学会的各位同道，大家晚上好！受徐芳老师的邀请，今天非常高兴跟大家说一下关于中医儿科的一些事情。

【工作简况】

我叫黄静，来自于一家体制内三甲医院的中医儿科，工作已经十几年了，徐芳老师让我简单介绍一下自己，我觉得吧在体制内没什么可介绍的，就是普通的体制内的中医儿科大夫。整体实际状况来说，即使是中医儿科，西医所占的比例成分还是相当大的，中医在这里面，至少目前来讲还不是一个特别满意的角色。所以今天跟大家讨论的也是非常浅显的一点东西。我觉得让我系统的讲一些东西我还达不到那个水平，所以我把最近经历一些病例和案例讲一下。

我们科的专业病是儿童的过敏性紫癜，过敏性紫癜对各位老师来讲并不太陌生，因为在门诊会经常遇到这个病，现在也越来越多了。我们科里来讲的话，其实最初这并不是我们的专业病，但是这十几年来随着这个病种的增多，中医中药对这个病的一些疗效慢慢的得到认可，我们科就变成了紫癜专业病科室了。

根据我自己的体会，这个病有越来越重和越来越复杂的发展趋势。我刚工作的那会儿，紫癜的孩子特别顺利就出院了。但是就近几年来，它的并发症也多起来了，病情也重起来了，治疗不是那么顺利了。各种少见的情况变得不那么少见了。B超室也好外科也好，跟我们打的交道越来越多了，用药也越来越花哨了，治疗的方案改的也越来越多了，我们是这么一个体会。

【关于过敏性紫癜】

过敏性紫癜的发病，跟孩子的体质相关，跟现在的大环境相关，比如雾霾饮食。还有与孩子呼吸道的感染，病毒的多样性都有关系。但实际上来讲全球范围之内，还没有明确的关于过敏性紫癜的一个病因。公认的说法是跟免疫相关细胞的免疫紊乱相关，它的诱因是发病前一到两周大多有感染，最常见的是呼吸道的感染比如说这孩子感冒

了，或者他没有什么明确的症状。待你入院查体时会发现这孩子嗓子是红的，咽是红的扁桃体是大的。或者说在入院一两周之前有点咳嗽，甚至有的孩子典型的是发烧拍片子是有肺炎的。前期的感染史是必备的，也有比较少见的是消化道感染，比如说他吃坏了东西拉肚子，或者他拉完肚子以后与腹痛同为首发表现的，这是刚才讲的诱因。这种病的主要表现，皮疹是必须有的，不管是不是皮疹为首发表现，但诊断中必须有皮疹。皮疹的特点，双下肢为主，两侧是对称并稍稍高出一皮肤，大小不等压之不褪色。因为压之不褪色它才是一个出血性的皮疹，他不是充血性的是出血性的，但是同时血小板他不低，他是个正常的状态，跟血小板减少性紫癜这个血液病是有鉴别的。

除了皮疹之外，它是个多系统受损的疾病，因为血管遍布全身各脏器，所以相关的损害也普遍存在。脑子常见的有小的梗塞或者出血，因为小的脑血管破坏了，他有小的出血或者梗塞。有的孩子她出血或梗塞没有完全形成之前，他是一个异常的放电，所以他有癫痫，有孩子会抽风，我们见过这种情况，其实他是一个紫癜的脑血管的血管样改变，这是脑子。往下来走到肺的话可以有类似于肺炎的表现。你说这孩子没有什么呼吸道症状也不咳嗽，听诊肺的也没事儿也没有痰，查病源都没有什么关系，其实这肺炎是一个紫癜的肺血管的表现，肺纹理增多，血管纹理增多，有时候会有这种炎性的渗出，造成一个片影，这种片影跟真正肺炎的片影不太一样，这是肺的表现。

然后心脏的表现可有心肌的损害，心脏可有扩大，有心律不齐，有窦性的心律不齐，甚至有房早和室早都可以见到，甚至室早是成对儿的可以持续很长时间，紫癜好了之后心脏的损害还要持续一段时间，这我们都见到过，这是心脏。肝脏可以有损害，关节可以有，有的孩子脚肿了走不动了。有时候，关节肿疼，活动受限，这个疼痛特别剧烈，有时候孩子以为是学校活动时扭伤了，其实不是，这是紫癜的一种表现。还有就是最常见的是胃肠道的表现，就是下面我讲的，这是咱们今天的主题内容：腹型紫癜。

我们医院因为是三甲医院，而且在北京交通也不是特别方便，所以真正首诊来到我们这孩子基本都见不到，都是下面医院治疗不顺利

然后转过来。他们所谓的不顺，一般是出现了腹型紫癜腹疼的，一般说腹痛了大夫说你去北京吧，然后就到我们这儿来了。

腹型紫癜为什么都这么可怕这么讨厌，是因为这个引起的并发症会特别多，腹痛比较剧烈，而且没有特别有效的止疼药。常见的是抑酸剂，抑制消化液的分泌后减轻对肠道的这种刺激。654-2这种解痉剂现在对他来讲作用并不是特别大。激素类的用药有，大家是持一个比较谨慎的态度，因为诊断不明确用了激素以后会掩盖病情。

严重的孩子会出现消化道的出血，我见过消化道大出血致血色素半天降到四克的，那孩子输血输了一两千毫升。后来到ICU抢救了，到最后性命保住。他也是我们这十几年来第一例消化道大出血造成出血性休克的孩子。

那么其他的并发症来讲，我们外科老打交道的有肠套叠的、肠穿孔的、甚至是坏死的。肠穿孔和坏死之后容易引发腹膜炎，腹部查体这孩子疼的会比较剧烈。梗阻合并套叠一般做B超就能看到，套叠轻一点儿的，可在B超下简单的处理，或者是去外科简单的处理，它就会恢复。但是有些套的太死，一般的处理打不开的这种，可能就得手术了，梗阻套叠了。

曾经有一个孩子，他是大男孩儿，疼的时间比较久了。住院住了两三周的时候，突然有一天，他不吭声，因为这孩子的素质蛮高的，他从来不大喊大叫的。他不吭声，后来护士跑来跟我说：黄大夫，这孩子今天可能有点不同往常啊！我其实上班最害怕“不同往常”这四个字。这肯定是出了问题了，我说为什么呀，她说他以前疼了，他不吭声。他这次疼的拿脑袋顶那个墙（三合板空心墙），顶得那个墙头会咚咚的响。我一听就有点害怕了，我说咱们去看看吧！孩子表情很痛苦，肚子是硬的。然后就约了B超，B超报告是比前一天肠子肿胀要见好呢。我说这个见好，但症状加重了不知道为什么？

然后又给他约了一个腹部平片，平片明确报了是个肠梗阻。当天我们就联系了外科转到那边儿去手术，急诊的手术。后来外科大夫跟我反馈说：这个孩子真的挺吓人的，腹腔打开之后，它不是一个简单的梗阻，用止血钳把那个肠子那么一搂，肠子就碎掉了，已经坏死了。

而且外科大夫后来跟我们说判断的话：这个坏死已经不是一天两天了。这个例子只是说明腹型紫癜发生的几率越来越高。造成的危害呢，对孩子来说是比较大的。手术之后断端缝合处特别难长，因它是紫癜，肠粘膜表面有那些出血点。这个肠壁肿，特别难以愈合，它不像阑尾炎你把这段儿切了两端一缝合就好了。因为紫癜它不爱长。后来外科就产生这样一种办法，就依次先把坏死这一段儿切掉，把一端缝合，另一个断端引到外面。等到整体情况改善了，在我们科紫癜都治疗差不多了，两边能够有能力顺利长的时候，再把这个打开，然后再把两个断端缝上，外科是这么做的。但是无形之中的你这个孩子光手术打开就是两次，对他气血的损伤特别大。所以我们特别不愿意孩子去做这样的手术，宁愿我们保守治疗拖几天。所以外科和这个B超室都跟我们说，这几年跟着你们见的东西越来越多了，确实是这样。

我先讲一下这个腹型紫癜具体损伤的部位。大家会说今晚讲那么多西医干嘛呀，不是这个样子的。我觉得大家对西医了解之后，会更加知道中医在这方面治疗的优越性，优势长处是在什么地方。腹型紫癜他的损伤部位来讲的话，从B超上来讲它是集中于十二指肠和空回肠的，就十二指肠和小肠的。这种损伤它是以分层损伤为主。什么叫分层损伤，就是肠子从里到外，从粘膜层粘膜下层平滑肌层一直到浆膜层。它是一个分层的改变，在B超下你就发现他不是一堵墙了。它跟纸张一样，这几张纸之间已经分开了。这么一种改变，如果是浸透了相关病变的话，那么这堵墙就特别脆弱，就容易发生穿孔和坏死。如果仅仅是粘膜和粘膜下层改变，粘膜层的出血，少量出血都是可以处理的。粘膜下层的这个改变、平滑肌层的改变它会影响这个胃肠蠕动，所以会产生一个异常的运动，从而发生肠套叠和梗阻。至于穿孔坏死的话是全层受到了损伤，才会发生。

以前也见过一个孩子，还是我自己管的。这孩子病变不光是十二肠到空回肠，他是从食管到直肠全消化道的肿胀。这孩子在我们这儿坚持了一个月，我们用了激素用了丙球。到最后是好了。但临出院前几天这个孩子排便的时候，他妈妈特别细心，因为当时破例让她妈妈来陪着他。说他排出了一段跟小皱纹纸样的，展开了一看，其实是一