中国血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则

指南的基础
▪ 参照欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌 感染协作组（EORTC/IFICG）和美国真菌 病研究组（MSG）有关标准对我国原有侵 袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则进行 了再次修订，继续保留确诊（proven）、 临床诊断（probable）及拟诊（possible） 的分层诊断体系，并新增加了G和GM试验 在诊断和抗真菌治疗的疗效判断中的定位 以及分层预防用药标准
确诊IFI 深部组织真菌感染
(霉菌)：
▪ 相关组织存在损害时（镜下可见或影像学 证据确凿），在针吸或活检取得的组织中， 采用组织化学或细胞化学方法检获菌丝或 球形体（非酵母菌的丝状真菌）；或在通 常无菌而临床表现或放射学检查支持存在 感染的部位，在无菌术下取得的标本，其 培养结果呈阳性。
酵母菌：
700
6 克雷伯菌
662
7 肠杆菌属
557
8 假单胞菌属
542
9 沙雷菌属
177
10 草 绿 色 链 球 菌
173
Edm ond et al. Clin. Infect. D is. (1999). 29:239-244
% 死 亡 率 (% )
31.9 21
15.7
25
11.1
32
7.6 40
5.7
肺孢子菌
▪ 肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰 液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小 体。
真菌血症
▪ 血液真菌培养呈霉菌（不包括曲霉菌属和 除马尼非青霉的其他青霉属）、念珠菌或 其他酵母菌阳性，同时临床症状及体征符 合相关致病菌的感染。
临床诊断IFI
▪ 至少符合1项宿主因素 如:中性粒细胞减少;之前
▪ 免疫缺陷患者IFI感染率高达 5%~10%。
▪ 患者死亡率分别达36%~63%和 70%以上。
临床希望能鉴别
▪ 念珠菌或丝状真菌 ▪ 白色念珠菌或非白念 ▪ 曲霉菌或毛霉菌 ▪ 是否卡氏肺囊虫
不同病原用的药物不同
▪ 念珠菌或丝状真菌: ▪ 白色念珠菌:氟康唑;非白念:伏立康唑或卡泊芬净; ▪ 丝状真菌:对氟康唑天然耐药 ▪ 曲霉菌或毛霉菌: ▪ 曲霉菌:伊曲康唑,伏立康唑,卡泊芬净,两性霉素-B
12-24
克柔念珠菌 1
5-27
葡萄芽念珠菌 1
2-5
新型隐球菌 1
1-5
美国非艾滋病患者中致死性真菌感染的 发病率
Mc Neil et al 2001 Clin Infect Dis 33;641
0.6
每10万人中的发病率
0.4
念珠菌病
0.2
曲霉菌病
0.0
1981
1986
1991
1996
IFI生前诊断仅为尸检诊断的1/6
30d内曾使用过或正在使用强效免疫抑制剂
▪ 可能感染部位符合1项主要或2项临床标准 如:CT检出以下任何1种渗出征象：光晕征；新月形空气
征;持续发热超过96h，合理的广谱抗生素治疗无效，为 临床次要标准。
微生物学标准 :
▪ （1）痰或支气管肺泡灌洗液培养呈霉菌 （2）鼻窦抽取液直接镜检或细胞学检查， 或培养呈霉菌阳性；
念珠菌的发病率与尸检检出率比较
57％
非白色念珠菌
9%
5/23
白色念珠菌
念珠菌检出率构成比
1.5%
175/11802
23/268
住院时检测1
尸检结果*2
* 1999-2003年,对三级肿瘤监护中心血液肿瘤患者的尸检结果显示
念珠菌尸检检出率构成比
1. Pagano L et al. Haematologica. 2006;91:10681075.
▪ 从非粘膜组织采用针吸或活检取得标本， 通过组织化学或细胞化学方法检获酵母菌 细胞和（或）假菌丝；或在通常无菌而临 床表现或放射学检查支持存在感染的部位 （不包括尿道、副鼻窦和粘膜组织），在 无菌术下取得的标本，其培养结果呈阳性； 或脑脊液经镜检（印度墨汁或粘蛋白卡红 染色）发现隐球菌或抗原反应呈阳性。
中国血液病恶性肿瘤患者侵袭性 真菌感染的诊断标准与治疗原则
中国侵袭性真菌感染工作组名单：
▪ 上海复旦大学附属华山医院感染科（翁心华）、 北京协和医院感染科（王爱霞）、上海交通大学 附属瑞金医院血液科（沈志祥）、北京大学人民 医院血液科（黄晓军）、中国医学科学院血液病 医院（韩明哲）、哈尔滨血液病肿瘤研究所（马 军）、苏州大学附属第一医院血液科（吴德沛）、 南方医科大学南方医院血液科（孟凡义）、北京 协和医院检验科（徐英春）、北京医院检验科 （张秀珍）、四川大学华西医院血液科（刘霆）、 浙江大学医学院附属第一医院骨髓移植中心（黄 河）
常见IFI感染
▪ 临床常见的侵袭性真菌感染主要包括两种 类型:
▪ 念珠菌血症 ▪ 侵袭性肺曲霉菌病（IPA)
美 国 49家 医 院 血 液 分 离 病 原 菌 及 死 亡 率
次序
病原菌
1 凝固酶阴性葡萄球菌
2 金黄色葡萄球菌
3 肠球菌
菌株数 3,908 1,928 1,354
Байду номын сангаас
4 念珠菌
934
5 大肠艾希菌
▪ （3）痰或支气管肺泡灌洗液经直接镜检或 细胞学检查发现霉菌或隐球菌；
▪ （4）支气管肺泡灌洗液、脑脊液或2份以 上的血液样品呈曲霉菌抗原（半乳甘露聚 糖检测、GM试验）阳性；
微生物学标准 :
▪ （5）血液中(1,3)-β-D葡聚糖检测（G试验）阳 性；
等 ▪ 毛霉菌:目前只有两性霉素-B ▪ 卡氏肺囊虫: ▪ 复方新诺明
生物标志物(G和GM试验)分别被列入 真菌诊断和治疗的指南
▪ 欧洲癌症治疗研究组织(EORTC)
▪ 美国国家过敏症与传染病研究所霉菌病研 究组(MSG)批准用于真菌诊断(J Antimicrobial Chemotherapy 2008,61:S1, i3)。
24
5.4
27
4.5
28
4.4
33
1.4
26
1.4
23
酵母菌种类变化
九十年代最引人注目的是酵母菌种类发生了明显的
变化，白念珠菌比例减少，上升的：
菌名
85-92年 (％)
96-2002年(%)
白念珠菌 80-90
43-75
热带念珠菌 10-13
10-15
近平滑念珠菌 1-6
14-21
光滑念珠菌 3-4
侵袭性曲霉患者在血液科和ICU最为常见
1994-1999年法国一项前瞻性流行病学调查结果
血液科 ICU 免疫科 感染科 其它科室(包括内科/呼吸科)
6.0% 4.0%
12.0%
15.00%
63.0%
Cornet m et al. J Hosp infect. 2002;514:288-296
IFI感染率和死亡率