围术期输血指征之欧阳家百创编
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围术期输血指征
欧阳家百(2021.03.07)
1、输红细胞
(1)红细胞制品:浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少白红细胞、辐照红细胞等,每单位红细胞制品中红细胞含量相当于200ml全血中红细胞含量
(2)输入指征:建议采用限制性输血的策略,血红蛋白>100g/L 的患者围术期不需要输红细胞,血红蛋白在70~100g/L之间,根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及有无活动性出血等因素决定是否输红细胞;
以下情况需要输红细胞:
A.血红蛋白<70g/L;
B.术前有症状的难治性贫血患者:心功能Ⅲ~Ⅳ级,心脏病患者
(充血性心力衰竭、心绞痛)及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者;
C.血红蛋白低于80g/L并伴有症状(胸痛,体位性低血压、对
液体复苏反应迟钝的心动过速或充血性心脏衰竭)的患者,应该考虑输注红细胞
D.术前心肺功能不全、严重低血压或代谢率增高的患者应保持相对较高的血红蛋白水平(80~100g/L)以保证足够的氧输送;
E.对于围术期严重出血的患儿,建议血红蛋白维持高于80 g/L
的水平
(3)临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量。成人:浓缩红细胞补充量 =(Hct预计×55×体重—Hct实际测定值×55×体重)/0.60。小儿:红细胞补充量=(Hb预计—Hb实际测定值)×体重×5 (Hb单位为mg/dl)
2. 浓缩血小板
(1)血小板制品:手工分离血小板、机器单采血小板
(2)输注指征:用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者。
A.血小板计数>100×109/L,不需要输血小板;
B.术前血小板计数<50×109/L,应考虑输注血小板(产妇血小板可能低于50×109/L而不一定输注血小板);
C.血小板计数在(50~100)×109/L之间,应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输血小板;
D.如术中出现不可控性渗血,经实验室检查确定有血小板功能低下,输血小板不受上述指征的限制;
E.血小板功能低下(如继发于术前阿斯匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影响血小板功能的相关因素(如体温、体外循环、肾衰、严重肝病等),都是决定是否输血小板的指征;
3、输血浆
(1)血浆制品:新鲜冰冻血浆(FFP)、冰冻血浆、新鲜血浆(2)使用FFP的指征:
A.PT或APTT>正常1.5倍或INR>2.0,创面弥漫性渗血;
B.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞(出血量或输血量相当于患者自身血容量);
C.病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍;
D.紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP,5~8ml/kg);
4. 冷沉淀
输入冷沉淀的目的是补充纤维蛋白原和(或)Ⅷ因子,纤维蛋白原浓度>150mg/dl,一般不输注冷沉淀,若条件许可,对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再输注冷沉淀。
以下情况应考虑输冷沉淀:
A.存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于80100mg/dl;
B.存在严重伤口渗血且已大量输血,无法及时测定纤维蛋白原浓度;
C.儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者;
D.严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。
围术期纤维蛋白原浓度应维持在100~150mg/dl之上,应根据伤口渗血及出血情况决定冷沉淀的补充量。一个单位冷沉淀约含
250mg纤维蛋白原,使用20单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度。
5. 全血
用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者,或患者存在持续活动性出血,估计失血量超过自身血容量的30%。
对下列情况可考虑输入新鲜全血
A.新生儿,特别是早产儿需要输血或换血者:
B.严重肝肾功能障碍需要输血者;
C. 弥散性血管内凝血需要输血者。
6. 大失血时药物辅助治疗
(1)纤维蛋白原:血浆纤维蛋白原水平<1.5g/L或血栓弹力图指示功能性纤维蛋白原不足时使用,初次输注的纤维蛋白原浓缩物剂量为25~50 mg/kg;
(2)凝血因子ⅩⅢ浓缩物:应用于凝血因子ⅩⅢ活性<60%时,治疗剂量为30 IU/kg
(3)凝血酶原复合物:若出现出血倾向增加和凝血时间延长的情况,建议使用凝血酶原复合物(20~30 IU/kg)。如曾接受口服抗凝药治疗的患者,在运用其他凝血药品处理围术期严重出血之前,应给予凝血酶原复合物浓缩物(PPC)和维生素K。
(4)重组活化凝血因子Ⅶ:大失血时,若传统的治疗手段均失败,可考虑使用重组活化因子Ⅶ,它还可用于治疗合并低温或酸中毒的凝血障碍,其使用剂量为90120ug/kg,可反复使用。
(5)氨甲环酸:应用于纤溶亢进时,可明显减少患者输血量,推荐剂量为20~25 mg/kg,可反复使用或12mg/kg/h静脉泵注维持。(6)Ca2+:维持正常的钙离子水平(≥0.9 mmol/L)有助于术中止血;
(7)去氨加压素:预防性应用可使甲型血友病和血管性性血友病患者术中出血减少,但重复使用可使疗效降低。