子宫内膜息肉宫腔粘连
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• 彩色多普勒超声有助于息肉恶变的检出。但对于 怀疑息肉恶变的患者，其检查结果仍无法代替病 理结果。
• 宫腔镜引导下活检为诊断子宫息肉最常见最确切 的方法。不推荐盲检。
内膜息肉B超声像
子宫内膜息肉宫腔镜图像
子宫内膜息肉的治疗
• 主要包括保守治疗、药物治疗以及手术治疗。 • 保守治疗：由于大多数息肉是不会发生恶变的，一种常 用的治疗方法就是不加干预的期待疗法。绝经后无症状 息肉恶变率较低，与患者讨论并告知后，可以选择观察 保守治疗。 • 药物治疗：对子宫内膜息肉的作用有限。据文献报道服 用他莫昔芬妇女使用左炔诺孕酮宫内节育器可以降低子 宫内膜息肉的发生率。 • 手术治疗：宫腔镜直视下摘除内膜息肉是安全有效的。
IUA治疗目的
• 恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积； • 治疗相关症状（不孕、疼痛等）； • 预防再粘连形成，促进子宫内膜再生修复； • 恢复生育能力。
TCRA的原则与技巧
• TCRA是治疗IUA的标准术式，不主张盲视下实施分离操作。 • 宫腔镜直视下能够明确粘连部位、范围、性质以及子宫角与 输卵管开口状态，避免手术操作的盲目性，减小副损伤，提 高治疗效果及手术安全性。 • TCRA的原则是分离、切除瘢痕组织，恢复宫腔解剖学形态， 有效保护残留子宫内膜。
IUA手术应关注的问题
• 强调初次TCRA应遵循的原则：重建并恢复子宫腔解剖形 态，去除粘连瘢痕组织，保护残留子宫内膜。 • 中、重度IUA的TCRA手术建议在三级及以上医院实施， 并由至少1名经验丰富的医师施术，重复手术可能加重子 宫内膜损伤。 • 重视手术前评估，特别是宫腔镜检查与“IUA诊断分级评 分标准”的应用，明确粘连范围、性质及残留内膜分布， 制定手术方案及术后综合管理措施。
IUA的发病机制
• 纤维细胞增生活跃学说： 内膜基底层损伤、上皮细胞及 间质细胞再生障碍、新生血管形成受阻等，均可导致纤 维结缔组织增生，瘢痕形成。 • 神经反射学说： 认为宫颈内口是一特殊的神经分布区域， 宫腔手术引起反射性痉挛且呈持续痉挛状态，可能引起 宫腔积血、闭经、月经过少等症状；同时还可能使子宫 内膜失去对卵巢激素的反应。 • 其他相关发病因素： （1) ER表达异常；（2）子宫内膜 干细胞增殖分化异常；（3）宫腔微环境改变与纤维化微 环境增强；（4）信号通路调节异常；（5）其他，如粘 连性纤维母细胞诱发的炎症反应。
IUA宫腔镜图片
IUA分级
• 重度IUA严重影响患者的月经生理与生殖预后，对 其进行分级评分有必要性； • 现有的文献报道采用多种分级评分标准，使得不 同研究之间诊断标准不尽统一，缺乏可比性。目 前尚无任何一种分级评分标准得到国际范围内的 认可。 • 参照美国生育学会（AFS）与欧洲妇科内镜学会 （ESGE）提出的评分量表，提出中国IUA分级评分 标准。
IUA的发病机制
• IUA的确切发病机制尚不清楚。 • IUA发生于子宫内膜基底层损伤后子宫肌壁间的 相互黏附；其修复过程包括炎症期、组织形成期、 组织重建期3个短暂重叠的时期；由于子宫内膜 的修复多为不完全再生，其功能受损，最终形成 瘢痕。
• 目前，有关IUA的病因机制主要有纤维细胞增生 活跃学说及神经反射学说。
提高 IUA 手术安全性的措施
• 避免子宫穿孔：重度IUA宫腔解剖形态难辨，分离粘连 时易损伤肌层，造成子宫穿孔甚至盆腹腔脏器损伤。因 此，术中应酌情选择B超或腹腔镜联合监护下手术。 • 警惕灌流液过量吸收 ，体液超负荷 ，低钠血症。 IUA分 离手术时子宫肌层血管开放，由于膨宫压力的作用， 短 时间内大量灌流介质进入体内出现体液超负荷、左心衰、 肺水肿等。术中应重视生命体征和电解质等生化指标的 监测。
IUA 术后随访
• IUA分离手术后应进行宫腔镜二次探查术，明确宫腔形 态、子宫内膜状态。 • IUA分离手术后宫腔再粘连的现实一直是临床面临的难 题。大量文献报道，TCRA术后再粘连率在轻、中度IUA 为30%，重度则高达62.5%。 • 有关术后随访的时间没有统一标准， AAGL推荐，术后 2~ 3个月进行宫腔形态的再次评估，也有术后1周或1个 月进行宫腔镜二次探查的报道。
Βιβλιοθήκη Baidu
子宫内膜息肉的预后
• 绝经前或绝经后妇女应切除有症状息肉，证据表明75%100%病例通过宫腔镜息肉切除术能够明显改善异常子宫 出血的症状。 • 宫腔镜息肉切除术后复发率介于2.5%-3.7%之间。 • 切除内膜息肉后可以有效提高低生育力患者的生育能力。
宫腔粘连（Intrauterine adhesions, IUA）
• 常见临床表现：异常子宫出血。 • 绝经前异常子宫出血的女性中10-40%可发现子宫 内膜息肉。 • 子宫内膜息肉自然消退率可高达 25％，并且小 的息肉更容易自发消退。
子宫内膜息肉的诊断
• 经阴道超声检查：检出子宫内膜息肉的敏感性为
86%，特异性为94%，但子宫肌瘤等疾病有时与子 宫内膜息肉很难区分。
IUA中国分级
IUA 的治疗选择
• 无临床症状且无生育要求的IUA患者不需要手术治疗。 • 虽有月经过少，但无生育要求，且无痛经或宫腔积血表现 的患者，也不需要手术治疗。
• 对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者，宫 腔镜宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesion, TCRA）可作为首选治疗手段。
IUA的诊断
• 宫腔镜检查： 能在直视下观察宫腔形态特征，了解粘连 的性质、部位、程度和范围并进行粘连评分，为预后评 估提供参考依据。有条件应作为首选方法。 • 经阴道超声检查：简单、无创伤、可多次重复实施。经 阴道三维超声可以显示子宫腔整体形态及子宫内膜连续 性，能够测量子宫内膜厚度及内膜下血流。 • 子宫输卵管造影：可同时了解宫腔形态及输卵管通畅情 况；由于多种因素均可造成宫腔充盈缺损的假阳性征象， 因此假阳性率高。
IUA术后预防再粘连的措施
• 宫腔支撑球囊的应用及疗效：宫腔球囊通过屏障 效应阻隔创面之间的相互贴附，能够降低IUA分 离手术后再粘连的形成。 • 推荐放置宫腔支撑球囊，通常球囊内注液或注气 量≤5 ml，留置时间5-7 d。
IUA术后预防再粘连的措施
• 生物胶类材料：生物胶类材料对预防再粘连形成有一
子宫内膜息肉
子宫内膜息肉的临床表现
• 多数患者没有明显临床症状，经常在体检时发现。 • 发病的高危因素：年龄，高血压，肥胖及他莫昔 芬的使用。研究表明应用他莫昔芬可使子宫内膜 息肉发病率高达30%-60%。 • 高抗雌激素活性的孕激素和口服避孕药可以对子 宫内膜息肉的发生起到保护作用。
子宫内膜息肉的临床表现
IUA术后预防再粘连的措施
• 目前IUA分离手术后宫腔再粘连的预防措施较多， 但多为单中心、小样本量报道，缺乏大样本量、 随机对照研究的结果。 • 对于中、重度IUA分离手术后建议酌情选择联合 预防措施。
IUA术后预防再粘连的措施
使用宫内节育器的利与弊？
• 目前对于宫内节育器（intrauterine device , IUD）在预防 宫腔再粘连形成中的价值，观点尚不一致。释放孕激素 的IUD可能对子宫内膜产生抑制作用，不推荐其作为IUA 分离手术后宫腔的“隔离装置”。 • 支持使用IUD的观点认为：IUD可在一定程度上阻隔宫腔 创面贴附，减少再粘连形成。 • 不主张使用IUD的研究认为：IUD是异物，可能引起过度 的炎症反应，还有发生异常出血、宫腔感染、嵌顿及子 宫穿孔等的风险。
TCRA能量器械的选择
TCRA各种能量器械的选择以减少子宫内膜损伤为前提。 • 机械分离法： 宫腔镜直视下通过非能量器械如微型剪刀、 扩张棒进行的粘连分离。优点是避免能量器械对周围正常 内膜的电热效应及损伤、减少创面渗出、降低术后再粘连 形成。缺点：对于肌性周边型粘连的分离，操作困难，且 创面不易止血。此法不适用于中、重度IUA手术。 • 能量介入分离法：目前使用的主要能源形式是高频电，分 为单极和双极电路循环，通过能量介入的作用电极（针状、 环形）进行粘连瘢痕组织的分离、切除，简单易行，止血 确切，是中、重度IUA治疗。理论上讲，双极电路循环可能 对组织产生的电热效应更小。
定作用，但其对妊娠率的影响尚不清楚。 • 临床常用的生物材料如透明质酸及羧甲基壳聚糖等，一 方面，通过抑制炎性细胞的激活和聚集，减少创面渗出； 另一方面，能够抑制成纤维细胞生成，减少胶原纤维的 增生，减少瘢痕形成。
IUA术后促进子宫内膜再生的措施
• 雌激素——能够促进子宫内膜生长与再生，有助于创面 修复； • 常用的雌激素剂量为戊酸雌二醇2~ 4 mg/d。 • IUA分离手术后使用雌激素，加或不加孕激素均有助于 减少再粘连形成。 • 方案选择：（1）雌-孕激素序贯疗法，雌激素连续用药、 后半周期加用孕激素，目前多数研究倾向于此种治疗方 案。（2）单用雌激素疗法，小剂量雌激素连续用药，不 加用孕激素。 • 剂量与时限：激素治疗时限通常为2-3个周期。
• 妇科常见、对生育功能危害严重并且治疗效果较 差的宫腔疾病; • 1894年首次发表关于IUA的文献报道， 1948年 Asherman详细描述了IUA，故又称为Asherman综 合征； • 文献报道，多次人工流产、刮宫所致的IUA发生 率高达25%～30%，已经成为月经量减少、继发不 孕的主要原因。
子宫内膜息肉、宫腔粘连的临床诊 治
牛刚 2017年10月
子宫内膜息肉
• 子宫内膜息肉是妇科常见的一种良性疾病，临床 表现以异常阴道流血为主。 • 从育龄期到绝经后女性，均为该病的高发人群。 虽然子宫内膜息肉恶变并不常见，但最新研究显 示随着年龄的增长，其恶变几率呈现明显上升的 趋势。 • 治疗后复发是本病的主要特点。目前确切病因尚 未明确，有学者指出年龄因素和激素补充治疗可 能是导致本病高发的主要原因。
• 宫腔镜引导下活检为诊断子宫息肉最常见最确切 的方法。不推荐盲检。
内膜息肉B超声像
子宫内膜息肉宫腔镜图像
子宫内膜息肉的治疗
• 主要包括保守治疗、药物治疗以及手术治疗。 • 保守治疗：由于大多数息肉是不会发生恶变的，一种常 用的治疗方法就是不加干预的期待疗法。绝经后无症状 息肉恶变率较低，与患者讨论并告知后，可以选择观察 保守治疗。 • 药物治疗：对子宫内膜息肉的作用有限。据文献报道服 用他莫昔芬妇女使用左炔诺孕酮宫内节育器可以降低子 宫内膜息肉的发生率。 • 手术治疗：宫腔镜直视下摘除内膜息肉是安全有效的。
IUA治疗目的
• 恢复宫腔解剖学形态及宫腔容积； • 治疗相关症状（不孕、疼痛等）； • 预防再粘连形成，促进子宫内膜再生修复； • 恢复生育能力。
TCRA的原则与技巧
• TCRA是治疗IUA的标准术式，不主张盲视下实施分离操作。 • 宫腔镜直视下能够明确粘连部位、范围、性质以及子宫角与 输卵管开口状态，避免手术操作的盲目性，减小副损伤，提 高治疗效果及手术安全性。 • TCRA的原则是分离、切除瘢痕组织，恢复宫腔解剖学形态， 有效保护残留子宫内膜。
IUA手术应关注的问题
• 强调初次TCRA应遵循的原则：重建并恢复子宫腔解剖形 态，去除粘连瘢痕组织，保护残留子宫内膜。 • 中、重度IUA的TCRA手术建议在三级及以上医院实施， 并由至少1名经验丰富的医师施术，重复手术可能加重子 宫内膜损伤。 • 重视手术前评估，特别是宫腔镜检查与“IUA诊断分级评 分标准”的应用，明确粘连范围、性质及残留内膜分布， 制定手术方案及术后综合管理措施。
IUA的发病机制
• 纤维细胞增生活跃学说： 内膜基底层损伤、上皮细胞及 间质细胞再生障碍、新生血管形成受阻等，均可导致纤 维结缔组织增生，瘢痕形成。 • 神经反射学说： 认为宫颈内口是一特殊的神经分布区域， 宫腔手术引起反射性痉挛且呈持续痉挛状态，可能引起 宫腔积血、闭经、月经过少等症状；同时还可能使子宫 内膜失去对卵巢激素的反应。 • 其他相关发病因素： （1) ER表达异常；（2）子宫内膜 干细胞增殖分化异常；（3）宫腔微环境改变与纤维化微 环境增强；（4）信号通路调节异常；（5）其他，如粘 连性纤维母细胞诱发的炎症反应。
IUA宫腔镜图片
IUA分级
• 重度IUA严重影响患者的月经生理与生殖预后，对 其进行分级评分有必要性； • 现有的文献报道采用多种分级评分标准，使得不 同研究之间诊断标准不尽统一，缺乏可比性。目 前尚无任何一种分级评分标准得到国际范围内的 认可。 • 参照美国生育学会（AFS）与欧洲妇科内镜学会 （ESGE）提出的评分量表，提出中国IUA分级评分 标准。
IUA的发病机制
• IUA的确切发病机制尚不清楚。 • IUA发生于子宫内膜基底层损伤后子宫肌壁间的 相互黏附；其修复过程包括炎症期、组织形成期、 组织重建期3个短暂重叠的时期；由于子宫内膜 的修复多为不完全再生，其功能受损，最终形成 瘢痕。
• 目前，有关IUA的病因机制主要有纤维细胞增生 活跃学说及神经反射学说。
提高 IUA 手术安全性的措施
• 避免子宫穿孔：重度IUA宫腔解剖形态难辨，分离粘连 时易损伤肌层，造成子宫穿孔甚至盆腹腔脏器损伤。因 此，术中应酌情选择B超或腹腔镜联合监护下手术。 • 警惕灌流液过量吸收 ，体液超负荷 ，低钠血症。 IUA分 离手术时子宫肌层血管开放，由于膨宫压力的作用， 短 时间内大量灌流介质进入体内出现体液超负荷、左心衰、 肺水肿等。术中应重视生命体征和电解质等生化指标的 监测。
IUA 术后随访
• IUA分离手术后应进行宫腔镜二次探查术，明确宫腔形 态、子宫内膜状态。 • IUA分离手术后宫腔再粘连的现实一直是临床面临的难 题。大量文献报道，TCRA术后再粘连率在轻、中度IUA 为30%，重度则高达62.5%。 • 有关术后随访的时间没有统一标准， AAGL推荐，术后 2~ 3个月进行宫腔形态的再次评估，也有术后1周或1个 月进行宫腔镜二次探查的报道。
Βιβλιοθήκη Baidu
子宫内膜息肉的预后
• 绝经前或绝经后妇女应切除有症状息肉，证据表明75%100%病例通过宫腔镜息肉切除术能够明显改善异常子宫 出血的症状。 • 宫腔镜息肉切除术后复发率介于2.5%-3.7%之间。 • 切除内膜息肉后可以有效提高低生育力患者的生育能力。
宫腔粘连（Intrauterine adhesions, IUA）
• 常见临床表现：异常子宫出血。 • 绝经前异常子宫出血的女性中10-40%可发现子宫 内膜息肉。 • 子宫内膜息肉自然消退率可高达 25％，并且小 的息肉更容易自发消退。
子宫内膜息肉的诊断
• 经阴道超声检查：检出子宫内膜息肉的敏感性为
86%，特异性为94%，但子宫肌瘤等疾病有时与子 宫内膜息肉很难区分。
IUA中国分级
IUA 的治疗选择
• 无临床症状且无生育要求的IUA患者不需要手术治疗。 • 虽有月经过少，但无生育要求，且无痛经或宫腔积血表现 的患者，也不需要手术治疗。
• 对于不孕、反复流产、月经过少且有生育要求的患者，宫 腔镜宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesion, TCRA）可作为首选治疗手段。
IUA的诊断
• 宫腔镜检查： 能在直视下观察宫腔形态特征，了解粘连 的性质、部位、程度和范围并进行粘连评分，为预后评 估提供参考依据。有条件应作为首选方法。 • 经阴道超声检查：简单、无创伤、可多次重复实施。经 阴道三维超声可以显示子宫腔整体形态及子宫内膜连续 性，能够测量子宫内膜厚度及内膜下血流。 • 子宫输卵管造影：可同时了解宫腔形态及输卵管通畅情 况；由于多种因素均可造成宫腔充盈缺损的假阳性征象， 因此假阳性率高。
IUA术后预防再粘连的措施
• 宫腔支撑球囊的应用及疗效：宫腔球囊通过屏障 效应阻隔创面之间的相互贴附，能够降低IUA分 离手术后再粘连的形成。 • 推荐放置宫腔支撑球囊，通常球囊内注液或注气 量≤5 ml，留置时间5-7 d。
IUA术后预防再粘连的措施
• 生物胶类材料：生物胶类材料对预防再粘连形成有一
子宫内膜息肉
子宫内膜息肉的临床表现
• 多数患者没有明显临床症状，经常在体检时发现。 • 发病的高危因素：年龄，高血压，肥胖及他莫昔 芬的使用。研究表明应用他莫昔芬可使子宫内膜 息肉发病率高达30%-60%。 • 高抗雌激素活性的孕激素和口服避孕药可以对子 宫内膜息肉的发生起到保护作用。
子宫内膜息肉的临床表现
IUA术后预防再粘连的措施
• 目前IUA分离手术后宫腔再粘连的预防措施较多， 但多为单中心、小样本量报道，缺乏大样本量、 随机对照研究的结果。 • 对于中、重度IUA分离手术后建议酌情选择联合 预防措施。
IUA术后预防再粘连的措施
使用宫内节育器的利与弊？
• 目前对于宫内节育器（intrauterine device , IUD）在预防 宫腔再粘连形成中的价值，观点尚不一致。释放孕激素 的IUD可能对子宫内膜产生抑制作用，不推荐其作为IUA 分离手术后宫腔的“隔离装置”。 • 支持使用IUD的观点认为：IUD可在一定程度上阻隔宫腔 创面贴附，减少再粘连形成。 • 不主张使用IUD的研究认为：IUD是异物，可能引起过度 的炎症反应，还有发生异常出血、宫腔感染、嵌顿及子 宫穿孔等的风险。
TCRA能量器械的选择
TCRA各种能量器械的选择以减少子宫内膜损伤为前提。 • 机械分离法： 宫腔镜直视下通过非能量器械如微型剪刀、 扩张棒进行的粘连分离。优点是避免能量器械对周围正常 内膜的电热效应及损伤、减少创面渗出、降低术后再粘连 形成。缺点：对于肌性周边型粘连的分离，操作困难，且 创面不易止血。此法不适用于中、重度IUA手术。 • 能量介入分离法：目前使用的主要能源形式是高频电，分 为单极和双极电路循环，通过能量介入的作用电极（针状、 环形）进行粘连瘢痕组织的分离、切除，简单易行，止血 确切，是中、重度IUA治疗。理论上讲，双极电路循环可能 对组织产生的电热效应更小。
定作用，但其对妊娠率的影响尚不清楚。 • 临床常用的生物材料如透明质酸及羧甲基壳聚糖等，一 方面，通过抑制炎性细胞的激活和聚集，减少创面渗出； 另一方面，能够抑制成纤维细胞生成，减少胶原纤维的 增生，减少瘢痕形成。
IUA术后促进子宫内膜再生的措施
• 雌激素——能够促进子宫内膜生长与再生，有助于创面 修复； • 常用的雌激素剂量为戊酸雌二醇2~ 4 mg/d。 • IUA分离手术后使用雌激素，加或不加孕激素均有助于 减少再粘连形成。 • 方案选择：（1）雌-孕激素序贯疗法，雌激素连续用药、 后半周期加用孕激素，目前多数研究倾向于此种治疗方 案。（2）单用雌激素疗法，小剂量雌激素连续用药，不 加用孕激素。 • 剂量与时限：激素治疗时限通常为2-3个周期。
• 妇科常见、对生育功能危害严重并且治疗效果较 差的宫腔疾病; • 1894年首次发表关于IUA的文献报道， 1948年 Asherman详细描述了IUA，故又称为Asherman综 合征； • 文献报道，多次人工流产、刮宫所致的IUA发生 率高达25%～30%，已经成为月经量减少、继发不 孕的主要原因。
子宫内膜息肉、宫腔粘连的临床诊 治
牛刚 2017年10月
子宫内膜息肉
• 子宫内膜息肉是妇科常见的一种良性疾病，临床 表现以异常阴道流血为主。 • 从育龄期到绝经后女性，均为该病的高发人群。 虽然子宫内膜息肉恶变并不常见，但最新研究显 示随着年龄的增长，其恶变几率呈现明显上升的 趋势。 • 治疗后复发是本病的主要特点。目前确切病因尚 未明确，有学者指出年龄因素和激素补充治疗可 能是导致本病高发的主要原因。