控制性降压

6、持续性低血压，休克
7、嗜睡、苏醒延迟
防治： 严格控制降压的适应症 掌握安全的降压范围 严密监测，细致管理
五、控制性降压的药物与方法
控 制 性 降 压 的 方 法
生理性降压技术
药理学技术
部位麻醉学技术
常 用 药 物
血管扩张降压药
吸入麻醉降压药
㈠ 硝普钠（Sodium nitroprusside）
硝普钠是强效的动、静脉扩张药（A、V的
扩张效能基本相同） 硝普钠对血管运动中枢、交感神经末梢无 任何作用, 对心肌也无不良的影响 对心肌收缩力无影响，每搏输出量不变，但 心率↑ 、CO ↑ 。 首选：降压快，血压恢复迅速、可控性好
反跳性血压升高
耐药现象
氰化物蓄积中毒 心动过速
使用方法
依照此理论，在将外周血管阻力降低而保持心输 出量的情况下可达到降压的目的。
二、控制性降压对机体的影响
1、脑：
脑是机体代谢最高的器官 在控制性降压过程中，脑组织灌注的安全低限为 MAP50mmHg 在临床上，我们要求控制性降压的安全低限为 60mmHg，所以血容量充足条件下，控制性降压不会 对脑组织灌注带来影响。
正常血管系统中压力最高的是动脉系统，
静脉系统中的压力低。
理论上讲，只要保证在毛细血管前动脉的平均压
力在32mmHg以上，就可保证组织的血流灌注，不
会造成组织缺血。
从动物实验到临床都证实，只要平均动脉压维持 在50~65mmHg范围之内就可以保证毛细血管前动
脉的压力保 持正常，组织器官就不会缺氧
机体在相对稳定情况下 平均动脉压（MAP）=CO × TSVR
来自百度文库
减少失 血量
改善术 野的环 境
围术期行 控制性降 压的目的
使手术 期安全 性增加
减少输 血
一、控制性降压的理论基础
1、机体维持血压的主要因素： 心排血量（CO）
外周血管阻力（TSVR）
血容量 血液粘滞度
血管壁弹性
2、人体血管分为：动脉血管（阻力血管）
静脉血管（容量血管）
毛细血管
监测
有创连续血压监测 心电图（ＥＣＧ） 尿量 ＣＶＰ PaCO2 失血量 动脉血气 Hct
通气与氧合
充分供氧，保持PaCO2在正常范围
停止降压 手术重要步骤结束后，逐步停止降压，血压回升原 水平，彻底止血，防止反跳性高血压
术后护理：预防体位性低血压
小结
控制性降压产生的低血压状态必须保证机 体重要组织、器官的血液灌流量维持在正 常范围内，避免机体重要组织、器官产生缺
胃肠道血管 的调节能力更差，低血压易产生内脏低灌流，手术刺激 可使内脏血管收缩。
5、眼
MAP↓
→
眼内压 ↓
→
视力模糊、失明
注意眼的正确体位血流量及眼压
6、皮肤和肌肉
MAP↓
→
皮肤、肌肉血流量 组织内氧分压↓
↓
三、控制性降压的适应症和禁忌症
适应症
血供丰富的区域手术 血管手术
禁忌症
重要脏器实质病变者
第十三章 控制性降压在麻醉中的应用
（P153） 昆明医科大学第一附属医院麻醉科 唐香丽
控制性降压在麻醉中的应用
• 控制性降压的理论基础 • 控制性降压对机体的影响
• 控制性降压的适应症和禁忌症 • 控制性降压的并发症
• 常用控制性降压药物与方法 • 控制性降压的监测和管理
目的要求：
1、了解控制性降压的含义和理论基础及
起效较慢，作用时间长，停药后无反弹 反射性心动过速
无毒性代谢产物
给药方法与硝普钠相同
注意事项：
①长时间大剂量使用，可发生正铁血红蛋白症 ②扩张脑血管增加颅内压，颅高压者慎用 ③升高眼内压，青光眼不宜
（三）钙通道阻滞药 不同程度动脉扩张，对静脉影响小 扩张外周血管、冠脉，不影响心肌收缩力 和CO，不产生心动过速。 抑制心肌肌力和房室传导，不宜单用
用血管扩张药行控制性降压时，肾血管的 扩张可容许较低的收缩压而 肾脏不受缺血 性损害，但不管怎样，保持控制性降压期间一定的尿量 是非常重要，所以，尿量的监测是很重要的（50ml/h）。
4、内脏循环
肝动脉血管床的压力-血流调节功能有限，门静脉循环无调节功能，控 制性降压易发生肝脏血流灌注不足，应尽力维护CO。
3×体重（kg）= 硝普钠的总量
稀释到50ml糖水或盐水中
微量泵注入
1~5ml/h=1~5μg.kg.min-1
注意避光
注意事项：
①水溶液极不稳定，应避光 ② 肝肾功能障碍者不宜使用，以免氰化物中毒 ③用量大于5μg / (kg.min)者，应监测血气，以免
代酸
（二）硝酸甘油
直接扩张静脉容量血管，SVR
血性损害。
！
血管病变者
低血容量或严重贫血者 麻醉医生对该技术不熟为绝对禁忌 有明显机体、器官、组织氧运输降低者 应权衡利弊
创面较大且出血可能难以控制的手术
显微外科、要求术野清晰的精细手术 血压、颅内压、眼内压过度升高者
大量输血有困难或有禁忌症的病人
因宗教信仰而拒绝输血的病人
四、控制性降压的并发症
常见并发症： 1、脑栓塞与脑缺氧 2、冠脉供血不足，心梗，心衰，心跳骤停 3、肾功能不全，无尿，少尿 4、血管栓塞（各部位） 5、降压后反应性出血，手术部位出血
2.心脏：
由于冠状循环的血流主要发生在舒张 期，舒张压对心肌的 供血有十分重要 意义，舒张压不低于40mmHg的条件下， 心肌一般不会发生缺血。
3、肾脏：
肾脏也存在血流自身调节功能，主要对 收缩压敏感，收缩压在
80~180mmHg范围内，肾血流可持恒定，收缩压下降至70mmHg时，
肾小球的滤过率将不能维持，泌尿功能可能暂停。
主要药物：尼卡地平、维拉帕米、硝苯啶
（四）肾上腺素能受体阻滞药：酚妥拉明、乌拉地尔
具有中枢和外周双重作用 适用于中 度低血压
阻断α受体，降低 SVR
血 压 降 低
激活5-羟色胺1A受 体，降低延髓心血 管中枢交感反馈调 节作用
(五)ATP
扩张外周血管（小动脉为主） 心脏后负荷降低，CO ↑
↑ 冠脉和脑血流量，但对颅内压影响轻
降压效果与剂量和速度有关，适于短时间降压。 注意事项：用量过大或速度过快 → 心动过缓， 严重 → 房室传导阻 滞 单次0.4~3mg/kg
（六）艾司洛尔
选择性阻滞β1肾上腺素能受体
明显心肌抑制 用于短暂降压
吸入麻醉药降压
1、异氟烷 扩张血管，降低SVR，降低血压，心肌抑制作用轻，CO影响 小，利于组织灌注，降压快，恢复迅速，无反跳
失血量：精确估计，及时适量补充
降压幅度 不能单纯一血压下降数值或手术野不出血为标准
根据患者具体情况，结合手术要求参考ECG，脉压，SPaO2、 CVP等全面衡量
掌握安全的降压范围
MAP 50~65mmHg， 必须降至50mmHg时，不能超15~30min 健康状况良好MAP60~70mmHg 高血压、老年人区别对待 根据病人的基础血压而调整，一般降压幅 度不能超过基础值的30~40%
其对主要器官血流的影响。 2、掌握控制性降压的适应症和禁忌症、 实施方法。 3、掌握控制性降压的并发症及防治
3
概念
定义
控制性降压（又称控制性低血压，Controlled Hypeotension）:指在全身麻醉下手术期间，在 保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技 术等方法，人为的将平均动脉血压降低至 50~65mmHg，使手术野出血量随血压降低而相 应减少，不致有重要器官的缺血缺氧性损害， 终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产 生永久性器官损伤。
短时降压，长时需与其他降压药复合
2、恩氟烷
不单用，与α-或α、β-受体阻滞剂合用 3、氟烷 对心肌抑制较强，CO降低 舒张血管平滑肌 与其他降压药合用
扩张血管为主
控制性降压
适当控制CO为辅
吸入全麻药
血管扩张药
合用
六 、 控制性降压的监测与管理
麻醉要求 多采用气管内插管全麻 麻醉平稳，全麻达一定深度 麻醉医生具备熟练的麻醉技术和正确处理病情能力 手术者配合