浅谈柴胡类方

回归条文 -- 病机
依据： • 热入血室、差后发热、产后郁冒、太阳病十日以去又
见胸满胁痛等病证，均是正气不足，复有客邪，正邪 相持，抗邪乏力。均治以小柴胡汤，扶正以驱邪。 • 小柴胡汤之组方特点。
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枢机不利，气机郁结
柴胡味辛性升，轻清疏达，开郁结，畅气机，善解少 阳气郁而推动脏腑之气；
本条所论伤寒或中风发病过程中形成的小柴胡汤证。 《伤寒论》中未出现“半表半里”之语
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[原文]：血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏， 结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不 欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也， 小柴胡汤主之。（9）
血弱气尽，邪正相搏
部分注家的观点
[原文]：伤寒中风，有柴胡证，但见一 证便是，不必悉具。（101条）
[原文]：少阳之为病，脉弦细，口苦， 咽干，目眩也。（263条）
部分注家的观点
成无己：“邪在半表半里之间”、“半在表，半在外” 方有执：“所谓半表半里，少阳做主之部位” 喻嘉言将小柴胡汤方证条文移至少阳篇。
枢机，化痰浊，枢转气行而痰消。 • 三子养亲汤也是降逆化痰之要方，其与小柴胡汤相合
则为三子柴胡汤
临床运用
外感病 《伤寒六书》之柴葛解肌汤 《医方集解》之柴胡羌活汤 聂惠民氏创有柴胡解热汤，由小柴胡汤去半夏、人参，
加银花、连翘、茅根、芦根而成，以小柴胡汤转枢达 邪，和解退热；银花、连翘等，疏散外邪，清热解毒， 治疗冬春季外感屡收佳效。
三焦之气。
临床运用
血分病 • 《伤寒论》中所言热入血室证 • 柴胡破瘀汤活血破瘀治恶露不下、谵语发狂 • 柴胡枳芎汤行气活血治气血郁滞胸胁疼痛 • 赵明锐在《经方发挥》所说，小柴胡汤“如加入一些
活血化瘀的药品，寓理血于行气之中，它又是很理想 的理血剂”。
临床运用
湿病 • 《景岳全书》之柴平煎，是小柴胡汤合平胃散而成，
(周尔文. 《伤寒论》少阳枢机问题的探讨[J]. 中医药学报，1985，4：21-23.)
作用机理
小柴胡汤愈病的作用方式:运转枢机以调升降出入
“开阖枢”理论:《素问•阴阳离合论》曰：“三阳之 离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之 离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”
太阳、太阴主开，是精气的运行；阳明、厥阴主合， 为精气的内藏；而少阳、少阴主枢，是精气的调节。
• 聂惠民氏之柴胡吴萸汤
应用范围
《蒲辅周医疗经验》曾告诫，“和而勿泛”、“和而 有据”。柴胡类方非“万金油”，不可成为“柴胡医 生”。
日本出现的著名的“小柴胡汤事件”，系日本废医存 药、中药西用、治病而不辨证的必然结果，也是小柴 胡汤滥用出现的最严重后果和典型例子。
应用范围
慎用情况 • 太阳表证初期 • 中焦虚寒：黄芩为苦寒之品 • 下元虚损：《温病条辨•下焦篇》有言：“温病耳聋，
可以治疗湿阻中焦，纳呆，痞满。 • 《皇汉医学》之柴苓汤，是小柴胡汤加四苓汤而成，
主治湿在下焦，小便不利，大便泄利。 • 《吴鞠通医案•疟》之柴胡防己汤，是小柴胡汤合加
减木防己汤而成，治湿疟，风湿郁热偏表。
临床运用
痰病 痰饮与湿俱为水邪，异名而同类。治痰之法，调气为
先，古人云“善治痰者，不治痰而治气”。 • 《医学入门》柴陈汤即是小柴胡汤合二陈汤而成，调
临床运用
里热病：热邪炽甚，也能壅塞气机，所谓“热壅气滞” 是也。
柴胡白虎汤 《扶寿精方》之柴胡栀子豉汤，栀子豉汤宣达胸膈郁
热，小柴胡汤调畅内外气机。
临床运用
里寒病：寒邪凝敛，闭阻气血，常使经脉不通，“不 通则痛”。
• 小柴胡汤畅通气血，符合病机，唯黄芩苦寒，临证宜 去之或减量用之。
• 《丁甘仁医案•疟疾》之柴胡姜附汤，用干姜、附子 温阳散寒的同时，加小柴胡汤疏理气机，引导正气。
作用机理
小柴胡汤愈病的作用方式:运转枢机以调升降出入
少阴：生死之枢 少阳：愈病之枢--小柴胡汤拨动少阳枢机以调升降出
入，疏畅全身气机，导引人体正气周流通体，激动机 体自主调控机制，使“阴阳自和”，从而达到了治疗 的最深层次。
临床运用
气滞病：柴胡桂枝汤（表里）、柴胡升降散（上下）
• 刘渡舟教授治气郁以小柴胡汤与越鞠丸相合运用 • 后世柴胡枳桔汤，是由小柴胡汤加枳实、桔梗而成 • 柴胡化滞汤在消食化滞行郁的基础上用小柴胡汤引导
浅谈柴胡类方
伤寒论教研室 方剑锋
关于小柴胡汤的临床困惑
何谓“半表半里”？何谓“枢机”？ 小柴胡汤证 = 少阳证 ？ 柴胡类方等于“万金油”？
部分注家的观点
[原文]*：伤寒五六日，中风，往来寒热， 胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕， 或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或 胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不 渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。 （96）
黄芩味苦性寒，善降少阳逆气， 半夏味辛性散，味苦沉降，辛开苦降，可散其结滞之
气，Biblioteka Baidu气机升降恢复。
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阴阳交替，发作有时
少阳为“阴尽阳生”，阴气刚退，阳气初生，阴阳交 替，极不稳定。
少阳处枢机之位，“转阴至阳之地”（吴东晹《医学 求是》）
作用机理
“治疗深度的核心是如何发挥机体的自主调节作用的 问题。治疗的深度不仅要达到病变所定位的结构层次 或演变所达到的阶段，而且要有效地驾驭和调节影响 着病变的基本机制和规律……治疗深度的更根本的问 题，就是如何抓住机体的自主调节机制与致病作用过 程之间的矛盾，通过调动和发挥机体的自主调节能力 来防治疾病。” （祝世讷. 中西医学差异与交融）
作用机理
小柴胡汤愈病的脏腑基础 • 少阳胆腑：启运阳气、寄藏相火、执掌枢机、中正决
断、胆主疏泄。 • 三焦：原气别使，通行三气
主持诸气，总司气化 决渎之官，水道出焉 散布相火，温煦百骸
作用机理
“胆与三焦，同为少阳，经气相通，启枢运阳，决断 应变，络通脏腑，枢路一体，二者共同参与阳气的旋 运机制，并统气火水，而共同为少阳枢机。少阳枢机 上述功能，对于维持人体内阴阳水火、脏腑机能的相 济为用、脏腑反应的精确合度、内外出入、升降交通， 均有其独特作用，是人体协调统一的关键因素之一。”