急性下消化道出血并失血性休克12例诊治分析

急性下消化道岀血并失血性休克12例

诊治分析

（作者：_________ 单位：___________ 邮编：____________ ）

【摘要】探讨急性下消化道出血并失血性休克的诊治措施。

目的回顾性分析应用剖腹探查术结合术中肠镜检查对12例急性下消化道出血并失血性休克患者诊治的临床资料。结果除1例患者死于DIC外，余患者明确了诊断，抢救成功。结论对急性下消化道大出血的患者，支持治疗无效的情况下应积极手术，术中肠镜有助于明确诊断，急诊手术是处理出血最有效的方法。

【关键词】下消化道出血休克剖腹探查术肠镜

下消化道出血是指Trietz韧带以下空肠，回肠，盲肠，结肠及直肠内病变的出血，在消化道出血的患者中，其所占的比例虽较上消化道出血为少，由于其病因较为复杂，所以对于急性下消化道大出血的患者而言，诊治极为棘手。自2005年1月至2010年12月我院收治急性下消化道出血患者32例，其中并休克者12例，现报告如下。

临床资料

1. 一般资料

2005 年1月至2010年12月我院收治急性下消化道出血患者32 例，其中并休克者12例，包括男性7例，女性5例，年龄最大者74 岁，最小者35岁。临床表现均为排血水样大便伴轻度腹痛，无发热、恶心及呕吐等。病史为1-2d，平素无腹痛及发热史且大便正常。查体：BPC

90/60mmHg心率100次/分，急性贫血貌，腹平软，肝脾不肿大，脐周部轻压痛，无反跳痛，肠鸣稍亢进，肛诊指套血染，肛诊后有血水样便伴有小血凝块。

2. 治疗方法

（1）初步处理：所有患者入院后，立即建立输液通道，积极快速补液、输血及止血等治疗，其中12例并休克者，经过上述处理，甚至输血量超过1200ml，病情仍不稳定，急诊行剖腹探查并结合术中肠镜检查。余18例患者保守治疗后治愈（后行结肠镜、消化道钡餐检查及血管造影检查，14例明确诊断，余14例患者放弃做进一步检查，诊断未明确）。

（2）手术及镜检方法：12例手术者，常规剖腹探查，2例升结肠肿瘤者发现病变（其余10例病例最终诊断：7例小肠血管瘤、2例毛细血管扩张症、1例结肠血管瘤），不能发现病变者行术中肠镜检查（OlympusCF-301或电子结肠镜）。在回肠末端切一小切口，酒精擦拭镜身后向上端推进，边进境，边吸引积血并观察病变，直至Trietz 韧带处，发现病变后缝线标记。未发现出血者，则向结肠方向依照上法检查，直至肛门。2例升结肠肿瘤行根治手术，余行肠部分切除。

结果

术后病理检查7例小肠血管瘤，2例毛细血管扩张症，2例小肠平滑肌瘤，1例结肠血管瘤，2例为升结肠腺癌。1例死于DIC, 2例结肠

癌患者术后2年内因肿瘤广泛转移而死亡，余患者随访至今无异常。

讨论

根据出血的量及速度，下消化道出血可分为急性大出血、显性出

血及隐性出血［1］。下消化道出血发病率较上消化道出血发病率低，多能自止,但由于病情复杂，对大出血者处理较为困难。

1. 下消化道出血术前诊断

由于下消化道比上消化道长，病因及诊断定位十分不易。如何尽快查明病因及出血肠段的定位，为正确处理创造条件十分必要。下消化道出血多由于血管畸形、血管瘤、肿瘤、炎症及憩室等［1-2］原因所致，本组12个病例中血管疾病10例。下消化道出血一般以便血为主，从便血颜色看也可大体判断出血部位。一般而言，越近肛门的肠段出血其便血的颜色越新鲜。小肠出血多为柏油样。但当其出血量大时，小肠出血可为洗肉水样血便，甚至血便中含细小血凝块。本组12例急性大出血患者中均出现较为新鲜的血便。有关下消化道出血的检查方法有以下几种［3-4］①直肠指诊和直肠乙状结肠镜检查简单易行，可直接观察病灶；②X线钡剂检查尤其钡气双重造影对小肠病变效果良好；③选择性肠系膜动脉造既可以发现血管异常染色，又可以发现活动性出血，影确诊率较高；在诊断的同时还可以灌注止血药物，可安全地选择性栓塞直血管支及上一级血管分支，另外尚可以留

置导管以便于术中寻找出血部位；④放射性核素显像，对对间断性出

血的病人假阳性率较高；⑤内镜检查作为一种无创性检查，因成功率及疾病捡出率均较高，且可内镜下实施治疗，故应用价值较大。尤其对于本组伴休克的患者其余方法显然不能应用，术中肠镜的应用显示了极大的优势[3]。

2. 术中诊断方法

下消化道出血的诊断方法包括[4-7]:①视诊和触诊，对肠断诸段检查，出血点通常位于积血以上肠断②透光试验，可借助冷光源等透照肠管，以助于发现病变；③分段钳夹法，用肠钳夹闭，如该段肠管内积血，提示有出血点存在；④术中内镜检查，在医生手助下明确病变位置，准确率高，定位精确；⑤术中血管造影，可发现淤斑或造影剂外溢，也可注入美兰帮助定位。本组病例中，常规探查无法发现病变，血管造影较为繁琐，选择术中肠镜方便、确切的解决了问题。

3. 剖腹探查术及适应症

下消化道出血病因复杂，在未明确诊断的情况下剖腹探查风险较大，但在积极保守治疗无效的情况下剖腹探查既可以明确诊断，又可以有效的治疗手段。手术探查的适应证：经积极综合治疗包括止血输血，输血量达800ml-1200ml，患者生命体征不稳定！出血仍在继续继续者，应急诊剖腹探查。本组依照上述原则及方法，取得满意的效果。

参考文献

[1] 张影，李萱，欧阳钦.885例下消化道出血病因分析.中华消化内镜

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[3] 夏惠治,刘鹏飞，项斌等.下消化道出血患者术中内镜入路的选择.中华消化内镜杂志，2009, 18 (3)：172.

[4] 姚榛祥.下消化道出血的处理.中国现代手术学杂志，2009,

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[5] Erde nA,BozkayaH,Turkme nSoygurl,etal.Duode nala ngiodysplas ia:MRa ngiographic.