论新型农村合作医疗制度的发展历程

论新型农村合作医疗制度的发展历程

作者：汪建国

来源：《中小企业管理与科技·学术版》2008年第10期

农村新型合作医疗制度是我国农村医疗保障的基本形式，是我国农民自己创造的互助共济医疗保障制度，是在各级政府支持下，按照参加者共济的原则组织起来的，通过农村集体和农民个人筹资，为农村社区人群提供基本医疗卫生保健服务的医疗保健制度，它曾在政府财政投入很少的情况下，依靠集体资助，农民自己互助互济，给农民提供了最初级的医疗卫生保健，极大改善了农民的医疗条件，在保障农民获得基本卫生服务，缓解农民因病致贫方面发挥了重要的作用，使中国农民的身体素质和健康水平得到了很大的提高，走出了一条适合中国国情的农村医疗保障道路，并被一些外国专家称之为“开创了发展中国家人口大国较好地解决农村卫生问题”的“中国模式”，享有“卫生革命”之誉。伴随着我国改革开放的历程合作医疗制度逐步发展、完善，今后必将随着改革的不断深入发挥更大的作用。

一、新型农村合作医疗制度的曲折发展

在20世纪70年代，我国农村合作医疗制度与农村的县、乡、村三级医疗保健制度、赤脚医生一起成为解决我国广大农村缺医少药，保障人民群众健康的农村医疗“三大法宝”，农村合作医疗模式被世界卫生组织和世界银行盛赞为“以最少投入获得最大健康收益的模式”，被誉为“成功的卫生革命”，并被作为样板向第三世界国家推广。1978年五届全国人大通过《中华人民共和国宪法》，把合作医疗写入了宪法，到农村生产责任制改革之前的1978年，全国农村合作医疗覆盖率达到80～90%。到1980年，我国农村有90%的行政村、生产大队实行了合作医疗。这种合作医疗制度在当时农村起到了非常积极的作用:抑止了传染病、寄生虫病和地方病的流行;死亡率尤其是婴儿死亡率大幅度下降;平均预期寿命迅速提高，在同类别国家和地区中位居前列;医疗费用比较低;覆盖率高,被世界称为是低收入发展中国家举世无双的成就。

进入80年代，随着家庭联产承包责任制及统分结合的双层经营模式在全国农村的实行，以及人民公社的取消和生产大队的解体，农村集体经济迅速萎缩，合作医疗制度快速地走向了解体，绝大部分村卫生室、合作医疗站变成了乡村医生的私人诊所，农民缺医少药的现象死灰复燃。据调查，农村中“因病致贫、因病返贫”的农民占贫困户的30%～40%，有些省份甚至高达60%以上。合作医疗覆盖率由1980年68.8%骤降到1983年的20%以下。据1985年的统计调查，全国实行合作医疗的行政村由过去的90%降到了5%。在20世纪90年代，我国政府推行“民办公助，自愿参加”，两度试图重建农村合作医疗，但在制度设计上没有明确社会保障国家主题责任的定位，路子没有走对，资金不到位，卫生人才匮乏，基础设施落后，这些恢复和建立的工作都没有收到预期的成效。

1993年中共中央提出，要“发展和完善农村合作医疗制度”;1994年,国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国27个省开展“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作。经过几年试点、恢复与重建，到1997年农村合作医疗有了一定程度的恢复，但覆盖率仅占全国行政村17%,全国居民参加合作医疗比例仅为9.6%。1997年1月，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中指出“举办合作医疗，要在政府的组织领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持，逐步提高保障水平”，要“积极稳妥发展和完善合作医疗制度”，试图恢复农村合作医疗制度，并对农村医疗卫生工作实行政府分级管理、以县市为主的管理体制。没有明确规定政府财政投入数量，县乡政府财力有限，政府对合作医疗的财政投入明显减少，如国家财政卫生事业费用中用于农村合作医疗的补助费1979年是1亿元，1992年下降到3500万元，仅占卫生事业费用的0.36%，不少地区还存在挪用的现象，尤其在老、少、边、穷地区，经济实力日益衰退，村集体力量薄弱，根本没有可以用于合作医疗的集体基金，集体的投入难以落实，资金筹集以个人筹资为主，而农村经济发展迟缓，农民收入增长缓慢,农民个人无力参加合作医疗，除部分试点地区和城市郊区，农村合作医疗并没有像预期的那样恢复和重建，合作医疗在群众中的威信逐步减弱。因此，1997年，卫生部进行“第二次国家卫生服务调查”显示，全国农村居民得到某种程度医疗保障的人口只有12.6%，其中合作医疗的比重仅为6.5%。

1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》颁布,充分肯定了合作医疗的作用，各地开始了恢复和重建合作医疗的工作。1999年由于农村各项提留不断增加，农民负担加重，为了减轻农民经济负担，在农业部等五部委颁布的《减轻农民负担条例》中，把“合作医疗”项目视为“交费”项目，列为农民负担不允许征收，明令禁止向农民乱集资、乱摊派，不得强制推行合作医疗，使不少地方一度恢复的合作医疗就此陷入瘫痪，2000年在《中共中央关于国民经济与社会发展“十五”计划建议》中，还取消了合作医疗制度，农业部也再次批评“合作医疗集资在一些地方仍未禁止”，除了上海各郊县、苏南各县、山东招远、湖北广济和西藏等部分地区合作医疗由于得到地方党政领导的强有力地支持能坚持下来并搞得好以外，基层各级政府只能放弃对合作医疗的恢复工作。由此可见，在合作医疗解体的各种原因中，领导的立场、观点是最重要的原因。

本世纪初，伴随着城乡发展不协调矛盾的日益突出，中央为解决“三农”问题，落实科学发展观,促进城乡协调发展，全面建设小康社会、和谐社会,在多方调查、论证的基础上,于2002年10月下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，重新开启了农村合作医疗制度的建设工作。并把过去的农村合作医疗制度称之为新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，其中，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金，地方财政每年对参加新型农村合作医疗农民的资助不低于人均10元，农民个人每年的缴费标准不应低于10元。2003年1月，国务院办公厅转发的卫生部、财政部、农业部《关于建立农村新型合作医疗制度的意见》中，明确要求各省、自治区、直辖市从2003年起，至少要选择2～3个县、市先行试点，取得经验后逐步推广，由农民以家庭为单位自愿参加，所履行的缴费义务，不能视为增加农民负担，合作医疗基金主要用于补助农民的大额医疗费用或住院医疗费用，不得超支或过多结余，从政策上解决了合作医疗中的农民个人筹资与增加农民负担之间的矛盾问题。总体规划是:到