肝性脑病2013年中国共识
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8. 轻微型肝性脑病的诊断目前主要依靠神经心理学测试， 其中NCT-A 及DST 两项均阳性可诊断轻微型肝性脑病[1b， A]。
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HE的发病机制与病理生理
（一）氨中毒学说
是主要发生机制
主要论点：血氨↑，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍
支持：约80％的HE患者血氨水平明显增高，可达正常的3 倍左右；肝性脑病患者采用各种降血氨的措施有效。
挑战：但部分病例难以用氨中毒学说来解释
①肝昏迷患者约20%血氨是正常的，但有神经精神症状； ②部分肝硬化病人，虽然血氨明显升高，但不发生昏迷； ③暴发性肝炎病人血氨水平大多正常，与临床表现无相关 性，减氨疗法也无效果。
Page 13
HE的发病机制与病理生理
（三）假性神经递质学说
支持：用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复
HO HO
CHOHCH2NH2 去甲肾上腺素
CHOHCH2NH2 苯乙醇胺
HO HO
CH2CH2NH2
CHOHCH2NH2
多巴胺
HO 羟苯乙醇胺
正常及假性神经递质
Page 14
HE的发病机制与病理生理
重程度分级方法[1b，A]。
Page 19
HE的临床表现和诊断共识
4. 肝性脑病多有血氨增高，应严格标本采集、转运及检测 程序以确保结果的准确性[1b，A]。
5. 脑电图和诱发电位等可反映肝性脑病的大脑皮质电位， 以诱发电位诊断效能较好。但受仪器设备、专业人员的限 制，多用于临床研究[1b，A]。
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HE的发病机制与病理生理
（一）氨中毒学说
血氨的正常合成及排出途径
尿素酶 氨基酸氧化酶
NH3
25%（肠肝循环）
75%
Page 11
鸟氨酸循环
尿素
HE的发病机制与病理生理
（一）氨中毒学说
血氨对脑组织的毒害作用
干扰脑能量代谢
干扰脑内神经递质
干扰神经细胞膜离子转运
增加脑水肿
改变基因表达
PBiblioteka Baiduge 18
HE的临床表现和诊断共识
1. 严重肝病和( 或) 广泛门- 体分流患者出现可识别的神经 精神症状时，如能排除精神疾病、代谢性脑病、颅内病变 和中毒性脑病等，提示肝性脑病[1b，A]。
2. 根据基础疾病，可将肝性脑病分为A、B、C 型[1d，A]。 3. West-Haven 分级标准是目前应用最广泛的肝性脑病严
Page 5
HE的病因
严重肝脏疾患
肝脏不能处理 毒性代谢产物
门-体分流
毒性产物 绕过肝脏
Page 6
HE的病因
（一）导致肝功能严重障碍的肝脏疾病： 1、肝炎病毒：其中HBV约占80%～85% 2、药物或肝毒性物质：乙醇、化学制剂等 3、妊娠急性脂肪肝 4、自身免疫性肝病 5、严重感染
肝性脑病2013年中国 共识
HE的概念
是一种由于急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉- 体循环 分流( 以下简称门-体分流) 异常所致的
以代谢紊乱为基础的 轻重程度不同的 神经精神异常综合征
Page 2
共识推荐意见的循证医学证据等级描述
Page 3
证据等级与推荐强度
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HE的发病机制与病理生理
Page 7
HE的病因
（二）门- 体分流异常： 存在明显的门- 体分流异常，可伴或不伴有肝功能障碍 （三）其他代谢异常 1、尿素循环的关键酶异常 2、其他任何原因导致血氨升高：如先天性尿素循环障碍 均可诱发HE，但肝活组织检查证实肝组织学正常
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HE的诱发因素
1、消化道出血 2、感染( 特别是自发性腹膜炎、尿路感染及肺部感染) 3、电解质及酸碱平衡紊乱( 如脱水、低血钾、低血钠) 4、大量放腹水、过度利尿 5、进食蛋白质过多 6、便秘 7、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) 8、使用安眠药等镇静类药物
线粒体通透性转变(MPT)
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HE的发病机制与病理生理
（二）细菌感染与炎性反应
①肠道细菌氨基酸代谢产物（硫醇与苯酚产生的内源性苯 二氮卓类物质），细菌色氨酸的副产物（吲哚及羟吲哚） 等，损伤星形胶质细胞功能、影响γ- 氨基丁酸神经递质的 传递
②肝性脑病患者的炎性标志物（肿瘤坏死因子、IL-1 及IL6）水平明显增加，能影响血- 脑屏障的完整性
BCAA/AAA 降低
昏迷
抑制正常神经递质生成 促进假性神经递质生成
AAA竞争 入脑增多
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HE的发病机制与病理生理
（四）其他
低钠血症 锰中毒 乙酰胆碱减少
Page 17
HE的临床流行病学共识
1. 失代偿期肝硬化患者常发生肝性脑病，发生率至少为30 ％ ; 而且随着肝功能损害的加重，其发生率也增加，并提示 预后不良[2a，A]。
HE的病因、诱因、发病机制等共识
1. 各种原因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等 终末期肝脏疾病是我国肝性脑病/ 轻微型肝性脑病的主要原 因[2b，A]。
2. 大多数肝性脑病/轻微型肝性脑病的发生均有诱因[2b， A]。出血、感染及电解质紊乱是常见诱因。
3. 氨中毒学说依然是肝性脑病/ 轻微型肝性脑病的主要机 制，多种因素相互协同，相互依赖，互为因果，共同促进 了肝性脑病/ 轻微型肝性脑病的发生和发展[2b，B]。
2. 我国住院肝硬化患者中，轻微型肝性脑病的发生率约为 39.9%。随着肝功能损害的加重其发生率增加，且与病因 无明显相关性[2a，A]。
3. 不同研究报道的轻微型肝性脑病发生率不尽一致，主要 是由于受所调查患者的肝病严重程度及所采用诊断标准( 心 理智力试验的选择、异常值的确定) 的影响而不同[2b，B]。
6. 头颅CT 和MRI 等影像学检查主要用于排除脑血管意外、 脑肿瘤等其他导致神经精神状态改变的疾病；腹部CT或 MRI 有助于肝硬化及门- 体分流的诊断[1b，A]。
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HE的临床表现和诊断共识
7. MRS 和功能MRI 可获得脑内分子和功能变化的证据， 但其诊断效能尚待进一步研究[2c，B]。
（四）氨基酸不平衡学说
支持： 肝性脑病患者支链氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸（AAA）
较正常人显著下降(从正常 3～3.5 下降至 0.6～1.2) 纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能得到改善
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HE的发病机制与病理生理
（四）氨基酸不平衡学说
肝功能障碍 门体侧支循环
胰岛素↑→BCAA↓ AAA↑
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HE的发病机制与病理生理
（一）氨中毒学说
是主要发生机制
主要论点：血氨↑，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍
支持：约80％的HE患者血氨水平明显增高，可达正常的3 倍左右；肝性脑病患者采用各种降血氨的措施有效。
挑战：但部分病例难以用氨中毒学说来解释
①肝昏迷患者约20%血氨是正常的，但有神经精神症状； ②部分肝硬化病人，虽然血氨明显升高，但不发生昏迷； ③暴发性肝炎病人血氨水平大多正常，与临床表现无相关 性，减氨疗法也无效果。
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HE的发病机制与病理生理
（三）假性神经递质学说
支持：用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复
HO HO
CHOHCH2NH2 去甲肾上腺素
CHOHCH2NH2 苯乙醇胺
HO HO
CH2CH2NH2
CHOHCH2NH2
多巴胺
HO 羟苯乙醇胺
正常及假性神经递质
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HE的发病机制与病理生理
重程度分级方法[1b，A]。
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HE的临床表现和诊断共识
4. 肝性脑病多有血氨增高，应严格标本采集、转运及检测 程序以确保结果的准确性[1b，A]。
5. 脑电图和诱发电位等可反映肝性脑病的大脑皮质电位， 以诱发电位诊断效能较好。但受仪器设备、专业人员的限 制，多用于临床研究[1b，A]。
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HE的发病机制与病理生理
（一）氨中毒学说
血氨的正常合成及排出途径
尿素酶 氨基酸氧化酶
NH3
25%（肠肝循环）
75%
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鸟氨酸循环
尿素
HE的发病机制与病理生理
（一）氨中毒学说
血氨对脑组织的毒害作用
干扰脑能量代谢
干扰脑内神经递质
干扰神经细胞膜离子转运
增加脑水肿
改变基因表达
PBiblioteka Baiduge 18
HE的临床表现和诊断共识
1. 严重肝病和( 或) 广泛门- 体分流患者出现可识别的神经 精神症状时，如能排除精神疾病、代谢性脑病、颅内病变 和中毒性脑病等，提示肝性脑病[1b，A]。
2. 根据基础疾病，可将肝性脑病分为A、B、C 型[1d，A]。 3. West-Haven 分级标准是目前应用最广泛的肝性脑病严
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HE的病因
严重肝脏疾患
肝脏不能处理 毒性代谢产物
门-体分流
毒性产物 绕过肝脏
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HE的病因
（一）导致肝功能严重障碍的肝脏疾病： 1、肝炎病毒：其中HBV约占80%～85% 2、药物或肝毒性物质：乙醇、化学制剂等 3、妊娠急性脂肪肝 4、自身免疫性肝病 5、严重感染
肝性脑病2013年中国 共识
HE的概念
是一种由于急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉- 体循环 分流( 以下简称门-体分流) 异常所致的
以代谢紊乱为基础的 轻重程度不同的 神经精神异常综合征
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共识推荐意见的循证医学证据等级描述
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证据等级与推荐强度
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HE的发病机制与病理生理
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HE的病因
（二）门- 体分流异常： 存在明显的门- 体分流异常，可伴或不伴有肝功能障碍 （三）其他代谢异常 1、尿素循环的关键酶异常 2、其他任何原因导致血氨升高：如先天性尿素循环障碍 均可诱发HE，但肝活组织检查证实肝组织学正常
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HE的诱发因素
1、消化道出血 2、感染( 特别是自发性腹膜炎、尿路感染及肺部感染) 3、电解质及酸碱平衡紊乱( 如脱水、低血钾、低血钠) 4、大量放腹水、过度利尿 5、进食蛋白质过多 6、便秘 7、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS) 8、使用安眠药等镇静类药物
线粒体通透性转变(MPT)
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HE的发病机制与病理生理
（二）细菌感染与炎性反应
①肠道细菌氨基酸代谢产物（硫醇与苯酚产生的内源性苯 二氮卓类物质），细菌色氨酸的副产物（吲哚及羟吲哚） 等，损伤星形胶质细胞功能、影响γ- 氨基丁酸神经递质的 传递
②肝性脑病患者的炎性标志物（肿瘤坏死因子、IL-1 及IL6）水平明显增加，能影响血- 脑屏障的完整性
BCAA/AAA 降低
昏迷
抑制正常神经递质生成 促进假性神经递质生成
AAA竞争 入脑增多
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HE的发病机制与病理生理
（四）其他
低钠血症 锰中毒 乙酰胆碱减少
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HE的临床流行病学共识
1. 失代偿期肝硬化患者常发生肝性脑病，发生率至少为30 ％ ; 而且随着肝功能损害的加重，其发生率也增加，并提示 预后不良[2a，A]。
HE的病因、诱因、发病机制等共识
1. 各种原因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等 终末期肝脏疾病是我国肝性脑病/ 轻微型肝性脑病的主要原 因[2b，A]。
2. 大多数肝性脑病/轻微型肝性脑病的发生均有诱因[2b， A]。出血、感染及电解质紊乱是常见诱因。
3. 氨中毒学说依然是肝性脑病/ 轻微型肝性脑病的主要机 制，多种因素相互协同，相互依赖，互为因果，共同促进 了肝性脑病/ 轻微型肝性脑病的发生和发展[2b，B]。
2. 我国住院肝硬化患者中，轻微型肝性脑病的发生率约为 39.9%。随着肝功能损害的加重其发生率增加，且与病因 无明显相关性[2a，A]。
3. 不同研究报道的轻微型肝性脑病发生率不尽一致，主要 是由于受所调查患者的肝病严重程度及所采用诊断标准( 心 理智力试验的选择、异常值的确定) 的影响而不同[2b，B]。
6. 头颅CT 和MRI 等影像学检查主要用于排除脑血管意外、 脑肿瘤等其他导致神经精神状态改变的疾病；腹部CT或 MRI 有助于肝硬化及门- 体分流的诊断[1b，A]。
Page 20
HE的临床表现和诊断共识
7. MRS 和功能MRI 可获得脑内分子和功能变化的证据， 但其诊断效能尚待进一步研究[2c，B]。
（四）氨基酸不平衡学说
支持： 肝性脑病患者支链氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸（AAA）
较正常人显著下降(从正常 3～3.5 下降至 0.6～1.2) 纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能得到改善
Page 15
HE的发病机制与病理生理
（四）氨基酸不平衡学说
肝功能障碍 门体侧支循环
胰岛素↑→BCAA↓ AAA↑