二尖瓣置换术后卡瓣行再次换瓣术1例
一例心脏瓣膜病患者的病例讨论
根据患者症状和体征，心尖部舒张期隆隆样杂音是心脏瓣膜病的典 型表现。该杂音提示二尖瓣狭窄，可能与风湿热或退行性病变有关。 结合患者年龄和性别，应优先考虑退行性病变的可能
一例心脏瓣膜病 患者的病例讨论
授课人：XXXXBiblioteka 20XX.XX-1 2 3
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病例概述
PART 1
病例概述
01 患者，男性，55岁，因胸闷、气 短、乏力等症状就诊
02 既往有高血压病史5年，未规律服 用降压药
03 查体发现心尖部舒张期隆隆样杂音 ，初步诊断为心脏瓣膜病
病例分析
PART 1
病例分析
此外，针对心脏瓣膜病的病因和发 病机制，应加强基础研究，为预防 和治疗心脏瓣膜病提供更多科学依 据。同时，随着医学技术的不断进 步，新的诊疗手段和方法也不断涌 现，应及时关注并应用于临床实践， 提高心脏瓣膜病的诊疗水平
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谢谢欣赏
主讲：xxx
PART 1
总结与建议
心脏瓣膜病是一种常见的心脏疾病，早期 诊断和治疗对于改善患者预后和生活质量 至关重要。对于中老年高血压患者等高危 人群，应加强心脏瓣膜病的筛查和预防。 对于已确诊的患者，应根据病情制定个性 化的治疗方案，并定期随访监测病情变化。 同时，加强患者及家属的宣教工作，提高 他们对心脏瓣膜病的认识和重视程度
治疗
轻度心脏瓣膜病患者可无明显 症状，但随着病情加重，可出 现心衰等严重并发症。因此， 对于该患者，应及早采取干预 措施。药物治疗方面，可选用 利尿剂、ACE抑制剂等减轻症 状、改善心功能；严重狭窄者 可考虑经皮球囊二尖瓣成形术 或外科手术治疗
《心脏瓣膜病诊疗指南》
《心脏瓣膜病诊疗指南》张宝仁主审梅举于伟勇赵仙先王志农编译序言美国心脏病学会和美国心脏协会共同组成的专家委员会，由Bonow主持和11位作者参加写成的《心脏瓣膜病诊疗指南》，全文于《美国心脏病学会杂志》1998年32卷第5期发表。
这本指南收集了大量的专业文献，包括心脏瓣膜病诊断的新技术；内科介入治疗新方法；病变自然病程的转归；以及外科治疗方法进展和适应证的选择，都作了较为客观和全面的叙述。
对有关学科各级医师都有重要的参考意义。
我国心脏瓣膜病是常见的心脏病，近50年来，在诊断与内、外科治疗等方面，已经取得了很大的进展，特别是各心血管治疗中心，发表了大组的治疗经验，在临床研究方面也积累了宝贵的资料。
在此基础上如能总结出类似的准则，以指导与提高心脏瓣膜病的诊断准确性与治疗效果，有重要性的意义。
有鉴于此，中华医学会胸心血管外科学会委托张宝仁教授组织有关专业人员，以上述美国出版的《心脏瓣膜病诊疗指南》为基础，收集我国公开发表的有关文献，结合我国心脏瓣膜病的实际情况，特别是风湿性心脏瓣膜病的发病率较高，联合瓣膜病与危重患者较多等特点，编辑成这本《心脏瓣膜病诊疗指南》。
初稿完成后又征询了国内著名专家的意见。
于以付印发表。
衷心希望读者批评指正。
朱晓东前言心脏瓣膜病是临床上常见的心脏病，在我国风湿性心脏瓣膜病虽然已明显下降，但现在仍然是最常见的心脏瓣膜病。
近年来，由于超声心动图的普遍应用，二尖瓣脱垂综合征合并瓣膜返流的病例逐渐增多，此外，随着人口寿命的延长，钙化性主动脉瓣狭窄的发病率不断增高。
近20年来，对心脏瓣膜病的诊断技术有了很大的进展，其自然病程也较清楚，内外科的治疗方法已有很大发展。
我国心脏瓣膜病的外科治疗，从50年代的二尖瓣狭窄闭式扩张分离术，已发展到直视瓣膜成形术；人造瓣膜替换术；联合瓣膜病外科手术；以及危重心脏瓣膜患者的外科治疗；都已不断的推广与普及；近年来又发展了采用球囊扩张法治疗心脏瓣膜狭窄性病变，获得了良好的效果。
经导管主动脉瓣置换术治疗重度主动脉瓣狭窄合并重度二、三尖瓣关闭不全1例
经导管主动脉瓣置换术治疗重度主动脉瓣狭窄合并重度二、三尖瓣关闭不全1例夏成雨;徐承义;陈雨意;苏晞【期刊名称】《中国介入心脏病学杂志》【年(卷),期】2019(027)007【总页数】3页(P415-417)【关键词】经导管主动脉瓣置换术;主动脉瓣重度狭窄;二尖瓣重度关闭不全【作者】夏成雨;徐承义;陈雨意;苏晞【作者单位】430022 湖北武汉,武汉科技大学医学院武汉科技大学附属武汉亚洲心脏病医院心内科;430022 湖北武汉,武汉科技大学医学院武汉科技大学附属武汉亚洲心脏病医院心内科;430022 湖北武汉,武汉科技大学医学院武汉科技大学附属武汉亚洲心脏病医院心内科;430022 湖北武汉,武汉科技大学医学院武汉科技大学附属武汉亚洲心脏病医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R543.11 临床资料患者男性，68岁。
因“活动时胸闷、气喘2年，加重3个月，晕厥1次”于2018年6月28日入住武汉亚洲心脏病医院。
否认既往病史。
入院查体：一般情况可，脉搏96次/分，血压96/71 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；颈静脉不充盈，双肺呼吸音清；心界不大，心率96次/分，律齐，胸骨右缘第2肋间可闻及收缩期3/6级喷射样杂音，向颈部传导，心尖部闻及收缩期3/6级吹风样杂音，向左腋下传导；腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常；四肢脉搏细弱，双下肢无水肿。
入院心电图示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，V1～V3导联ST段压低，V1导联T波倒置，V2导联T波双向（图1）。
超声心动图示：三叶式主动脉瓣，主动脉瓣和瓣环钙化伴重度狭窄，开口面积0.4 cm²，峰值流速4.4 m/s，平均压差40 mmHg，峰值压差76 mmHg；二尖瓣稍厚、回声增强，收缩期瓣叶对合不良，左心房侧见重度反流信号；三尖瓣回声正常，收缩期右心房侧见重度反流信号（图2A），反流速度4.4 m/s，反流压差79 mmHg，肺动脉收缩压94 mmHg；左心室射血分数49%。
心脏瓣膜替换手术后的注意事项
心脏瓣膜替换手术后的注意事项（1）度过术后早期的休养生活手术后的3个月是克服手术创伤、康复体质的重要阶段，您应当精心疗养，认真做到以下几点：①根据您的体力情况进行适当的室内和室外活动，要量力而行，循序渐进，以不引起心慌气短为度。
②注意防止感冒，若有不适，应及时就医治疗。
③可以随意饮食，不必忌食，但应增加营养、增加品种，保证足够的蛋白质和维生素的摄取。
有条件者可多吃水果或其它营养补品，不要吃太咸的食物。
④要经常保持精神愉快、心情舒畅，可以参加适当的娱乐活动。
⑤继续按时服用医生所给的各种药物，尤其是洋地黄制剂。
⑥术后3个月应到医院进行一次详细的检查，根据检查结果决定今后的疗养方针。
（2）恢复工作或劳动的时间当您手术后每隔3个月去医院复查时，医生会详细问答您问题的。
因为根据您当时的心脏功能、体质情况和工作性质而定。
一般说可以按下列步骤恢复工作：①术后3个月内主要以休养为主，已如前述。
②术后3－6个月，根据您的心脏功能、体力情况及工作性质可以考虑半天轻工作，半天休息。
体力劳动必须循序渐进，由轻到重，开始时先试行几日，若无症状，则可继续胜任；若感劳累或心慌气短则应暂缓，不可勉强。
③术后6个月后，一般情况下可以考虑恢复全天工作，由轻工作逐步过渡到正常工作，但心脏功能较差者应根据当时医生的嘱咐行事。
（3）注意预防感染手术后要严格防止任何感染性疾病，因为细菌一旦进入血液就很容易引起心内膜炎，影响人工瓣膜的活动，或因栓子脱落而造成栓塞。
因此，平时应尽量避免感染，如皮肤疖肿、外伤感染、牙周炎、感冒、肺炎、肾炎以及胃肠道炎症等等。
一旦发生要及时治疗，不可延误。
如果感染后虽经积极治疗，但发热长期不退，食欲减退，周身皮肤有散在的出血点，肝脾肿大，心脏杂音性质有所改变则更应警惕，这时必须住院治疗，及时控制感染。
（4）如果您有心律失常怎么办？当您发现自己的心跳不齐时，应当及时休息并到附近的医院进行检查，请医生给予对症治疗。
一般来说，房性早搏对心脏功能的影响较小，要充分休息和服用洋地黄制剂等药物可予控制；室性早搏则应积极治疗尽早控制，其它心律失常也应及时治疗为宜。
二尖瓣置换术腱索自乳头肌断裂至卡瓣麻醉的临床探讨
６ ｈ恢 复知 觉 ，经检 测 ， 患者各 项 生命体 征 平稳 无 异 常 ，住 院 恢 复 ２周后 出院 。结论 针 对 临床 二 尖瓣 置换 术 患者 采用腱 索 自乳 头肌 断裂至
床针对此类手术 的麻 醉方式选取提供一 定参 考 ，现报道如 下。
直线 ，与桡动脉压力 波形表现一致 ，约１ ５ ｓ 后划转 ，但此类情况 阶段性
反复 出现 ，且 出现时间间隔越 来越短 ，患者心率达到 １ ２ ５ ￣ １ ４ ５ 次／ ｍ ｉ ｎ ，
对患者桡 动脉进行 回抽血压 管 ，血流通 畅 ，显示患者桡动 脉压 管路正 常 ，马上 决定进行对患者 主动脉根部压力进 行检测 ，侧得结果 与桡动 脉血压表 现一直 ，一旦 出现 此类情况 时，患者主动脉根部就 会变软 ， 无法察觉机 械瓣音 ，怀疑为 患者心在不博血 ，植 入人工瓣膜是否 出现 功能性 障碍 ，建议马上进行二 次转机对心脏 进行探查 。马上组 建体外 应急循环 ，心脏 打开后可见二 尖瓣腱索 自乳 头肌 断裂 ，使得经 腱索植 入 人工瓣 出现卡瓣现象 ，将腱 索进 行游离切 除，仍然采用原有机械 瓣 进 行连续缝合 ，清楚心房颤 ，心跳恢复 ，手术 圆满结 束。 ２结 果
本次手 术顺 利完成 ，患者 于手术后６ ｈ 恢复知觉 ，经检 测 ，患者各 项生命体 征平稳无异常 ，住院恢复２ 周后 出院。 ３讨 论
１资 料与 方 法
１ ． １患者资料
本 次研 究对象 为２ ０ １ ３ 年４ 月来我 院就诊患者 １ 例 ，患 者为男性 ，年 龄６ ２ 岁 ，体 质量５ ｌ ｋ ｇ 。临床针对 其诊断为 风湿性心脏病 ，冠心病 ，主 动 脉瓣 出 现轻度 反 流及 二尖 瓣重度 狭 窄 。患者 心 电图显 示为 左心 房
妇产科ICU相关疾病观察要点
妇产科ICU相关疾病观察要点（护士须知）一、心脏病：妊娠合并先心病：关注生命体征、尿量、血钾。
限制液体入量，维持负平衡，监测NTBNP（心衰指标），维持血钾大于等于4.0mmol/L。
低钾易诱发心律失常。
如果氧饱和度不好，监测血气分析。
氧合指数：氧分压/吸氧浓度，小于300提示呼吸功能障碍。
风心病：①此类病人常合并房颤，更应关注血钾，慢性房颤不需要复律，只需要控制心室率即可。
可使用西地兰0.2mgiv（血钾正常时），可达龙150mg iv(糖水配)等药物控制心室率，亦可口服倍他乐克/静脉用艾司洛尔。
②若为换瓣术后，长期口服华法林，术前停华法林叠加低肝1支q12h抗凝，术前24小时停用，INR<1.5时做手术，术后出血风险降低后，叠加低肝及华法林口服，口服3d后复查INR,INR维持2.0~2.5, 达标后停用低肝，注意卡瓣风险，注意出血风险。
心肌酶及心肌损伤：需动态观察，反映心肌梗塞指标，结合心电图改变（ST段抬高）。
EF值:射血分数,表示左心室每分钟泵入全身的血液量占左心室最大容积百分比：55%~65%。
在存在返流情况下，不准确（主动脉瓣反流及二尖瓣反流）。
肺动脉高压病人在三尖瓣大量反流时，测值亦不准确，金标准还是需有创监测。
急性心衰：心衰症状、体征，心功能分级。
监测出入量。
处理原则：镇静、利尿、强心、扩血管；吗啡可镇静，减少焦虑情绪，扩张外周血管（尤其肺血管），降低血管阻力；速尿利尿，必要时持续泵入。
强心：西地兰0.2mg iv，注意血钾；扩血管：硝酸甘油50mg+NS至50ml 泵入，维持血压120/70mmHg左右。
心律失常，关注入科前心律失常类型，入科后关注近期血钾，以及监护患者心电图（之前培训过常见心律失常类型，请自己复习）、心率及临床症状，双下肢有无水肿，尿量，夜间是否可睡平，有无咳嗽、咳痰、发热等一般情况。
二、脂肪肝:肝功、胆红素情况，以及凝血功能、血管临床表现，黄疸，皮肤粘膜有无出血点，紫癍等。
体外循环术后14例重症监护护理
体外循环术后14例的重症监护与护理加强体外循环术后icu的监护和护理管理,能及时发现和减少并发症,提高手术成功率[1]。
2009年11月至2010年9月,我院共行体外循环下心内直视手术14例,术后住icu,并对术后病人进行认真分析,制定出有针对性地护理措施并实施,结果不仅可减少并发症的发生,提高手术成功率,还能缩短围手术期住icu的时间,现报道如下。
1 临床资料1.1一般资料:本组14例,男5例,女9例,年龄4~62,平均37岁。
其中二尖瓣置换术加主动脉置换术1例、二尖瓣置换术5例、二尖瓣置换术加三尖瓣成形1例、二尖瓣置换术加心脏左心耳切除术1例、房间隔缺损修补术3例、室间隔缺损修补术加三尖瓣成形1例、动脉导管结扎术2例。
1.2护理方法1.2.1循环系统的护理患者术前心功能差,加之体外循环及手术对心肌的影响,使循环不稳定。
采用多功能监护仪连续监测血流动力学的变化,用持续桡动脉有创测压和锁骨下有创静脉测压系统进行24h连续监测。
维持血压、尿量在正常范围,常规以微量泵控制血管活性药物输入,多巴胺3ug/（kg.min）;硝甘0.3ug/（kg.min）;以降低心脏的前后负荷,减少心肌耗氧。
密切观察皮肤温度及末梢循环情况,注意复温、保暖,体温异常会引起心肌耗氧量增加,不利于心功能恢复。
注意心率、节律的变化,必要时遵医嘱运用强心药、抗心律失常药。
1.2.2补充及调整容量,维持水、电解质的平衡控制液体入量,减轻心脏负担,消除组织水肿,改善心肺功能。
24h不超过1500~2000ml,以胶体为主,控制晶体入量少于尿量。
术后5天内的液体出入量呈负平衡状态。
最好使用输液泵输入来控制输液速度。
严密监测中心静脉压,维持在14cmh2o左右,使有效循环血量及时得到补充。
对血钾要求很严格,维持在4.5mmol/l左右,为预防低钾引起的心律失常。
本组根据电解质检测值,采用3‰~30‰补钾,同时补镁,使病人的血钾维持在正常值。
人工机械瓣功能障碍外科治疗13例
１ １ 一 般 资 料 ：２ ０ ． ０ ０年 ７月 至 ２ １ ０ ０年 ６月 ，再 次 手 术 治 疗 的人 工 机 械 瓣 膜 功 能 障 碍 患 者 １ ３例 ，其 中 ，男 ６例 ， 女 ７
１ 资 料 与 方 法
成 ３例 （ Ｔ Ｊ ｄ Ｓ ｕ ｅ双 叶 机 械 瓣 ２例 ，兰 州 产 单 叶 机 械 瓣 １
例） ，细 菌 性 心 内膜 炎 赘 生 物 卡 瓣 ２ 例 （ 州 产 单 叶 机 械 瓣 兰 １ ，北 京 产 Ｇ 单 叶 机 械 瓣 １例 ） 例 Ｋ ，人 工 瓣 周 边 组 织 过 度 增 生 卡瓣 ５ 例 （ Ｔ Ｊ ｄ 双 叶 机 械 瓣 １ ，北 京 产 Ｇ 单 叶 Ｓ ｕ ｅ 例 Ｋ
随 着 心 脏 机 械 瓣 膜 置 换 术 病 例 的 日益 增 多 ，机 械 瓣 膜 功 能障碍的病例也在增加 ，这是换瓣 术后最 严重并 发症之 一 ， 病 死 率 高 ，尽 早 再 手 术 治 疗 是 挽 救 患 者 生 命 的唯 一 方 法 。我
院 自 ２０ ０ ０年 ７月 以 来 共 为 １ ３例 人 工 机 械 瓣 膜 功 能 障 碍 的患 者 行 再 次 手 术 治 疗 ，取 得 较 好 疗 效 。现 总 结 报 告 如 下 。
机 械瓣 功 能 障 碍 １ Ｏ例 ，主 动 脉 瓣 位 机 械 瓣 功 能 障 碍 ３例 。
３ 讨 论
Ｖｉ ｌ 等 ｌ 报 道 ，术 后 ｌ ｔｅ ＿ ａ １ ４年 内机 械 瓣 功 能 障 碍 的 发 病
手术讲解模板：二尖瓣生物瓣膜置换术
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
手术步骤：
9.排气 缝合左房切口前，应将左房和左 室灌满生理盐水，将气体赶出；如系右房 途径，则在缝房间隔时将左房与左室灌满 生理盐水，缝右房切口时将右房与右室灌 满盐水。心脏切口缝合完毕后于左室和升 主动脉根部进行排气，主动脉根部排气可 利用心停搏液灌注的针孔进行，可将其连 接于左心引流管进行排气，亦
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
注意事项： 状静脉窦较近；进针时不应过深，以免损 伤。
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
注意事项：
13.巨大左房的折叠 二尖瓣狭窄或合并关 闭不全的病人，通常伴有左房增大。巨大 左房可压迫左总支气管、左心室及右肺中、 下叶，影响心肺功能。在做二尖瓣置换手 术的同时，应行左房折叠术，有利于心肺 功能恢复，减少低心排出量综合征，预防 肺部感染及呼吸衰竭等并发症，降低手术 病死率。折叠左房的部位
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
注意事项：
10.切除已离断的腱索或过长的线头以免 卡瓣 人造瓣膜缝合前，应反复冲水仔细 检查心室腔，防止因遗留断裂的腱索卡瓣 引起人造瓣膜功能障碍。同样原因，送瓣 打结后，剪除余线时，不能遗留过长线头。
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
注意事项：
11.保护人造瓣膜 按照人造瓣膜使用说明 书，在植入过程中对瓣叶、瓣架及缝环均 不应损伤，对双叶机械瓣的活动关节处应 倍加小心，避免折断。生物瓣的瓣叶菲薄， 缝瓣时切勿针尖戳破。
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
手术步骤：
3.切瓣 用拉钩显露二尖瓣，确定换瓣适 应证后，用粗丝线缝合大瓣作为牵引线， 用直角钳夹牵引线，将大瓣展开。在离瓣 环约3mm处将大瓣作一小切口，然后用剪 刀在离瓣环3mm处沿瓣环向前、后剪下大 瓣，同时在乳头肌尖端处剪断乳头肌，但 勿剪除过多，以免损伤左室壁。到达前、 后交界后，继续用同样方
手术讲解模板：二尖瓣机械瓣膜置换术
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
注意事项：
10.切除已离断的腱索或过长的线头以免 卡瓣 人造瓣膜缝合前，应反复冲水仔细 检查心室腔，防止因遗留断裂的腱索卡瓣 引起人造瓣膜功能障碍。同样原因，送瓣 打结后，剪除余线时，不能遗留过长线头。
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
注意事项：
11.保护人造瓣膜 按照人造瓣膜使用说明 书，在植入过程中对瓣叶、瓣架及缝环均 不应损伤，对双叶机械瓣的活动关节处应 倍加小心，避免折断。生物瓣的瓣叶菲薄， 缝瓣时切勿针尖戳破。
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
注意事项：
8.剔除钙化组织 切除瓣叶，留下瓣叶基 部，如有钙化，应予切除，如瓣环本身有 钙化，则应仔细予以剔除。如已嵌入心肌， 强行剔除有可能损伤重要组织时，则予以 保留。
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
注意事项：
9.乳头肌的裁切 乳头肌剪除的多少，不 但与应用人造瓣膜的类型有关，而且与其 长短不同而异。根据乳头肌的长短，一般 在其顶端剪断，但应避免强力提拉乳头肌， 于其附着的心室壁处切断，引起心室壁缺 损或破裂。如后叶腱索与乳头肌粘连于心 室壁，不应勉强分离切除，如妨碍瓣叶的 开放，应通过调整瓣叶开口方向避开。
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
手术步骤：
中部的环行切除 在前后交界间沿前瓣环2～3mm处环行切开前瓣叶，再沿前瓣叶游离缘2～ 3mm处做环行切口，与上一切口汇合，切除前瓣叶之大部分瓣膜，以间断 水平褥式外 翻缝合，将连接腱索呈带状的前瓣叶缝于前瓣环及人造心脏瓣膜缝环之间 （图6.39.2-3）。
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
注意事项：
12.防止误伤二尖瓣瓣环毗邻组织 在切瓣与缝合固定人造瓣膜的缝线时，切 忌损伤二尖瓣瓣环毗邻的重要组织：①前 叶基部经瓣间组织与主动脉瓣的左冠窦和 无冠窦相连，进针不宜过深，避免损伤主 动脉瓣窦或瓣叶。②前交界与左冠状动脉 接近：后交界与房室结和传导束邻近；后 叶瓣环距左冠状动脉回旋支及冠
主动脉瓣周漏致二尖瓣机械瓣动度不一致超声心动图表现1例
·病例报道·患者男，58岁，因外院经胸超声心动图（TTE ）及经食管超声心动图（TEE ）提示主动脉瓣位机械瓣瓣周漏（以下简称主动脉瓣周漏）来我院就诊。
体格检查：主动脉瓣听诊区可闻及收缩期机械瓣开瓣音及舒张期杂音，二尖瓣听诊区可闻及机械瓣开瓣音；胸部正位片示主动脉结节突出，心影增大；心电图示心房扑动，室性早搏，左室高电压。
TTE 检查：主动脉瓣位机械瓣瓣叶表面未见明显异常回声附着，瓣环6~9点钟方向可见一大小约18mm×8mm 的裂隙状瓣周漏；彩色多普勒示主动脉瓣位机械瓣上血流速度加快，峰值血流速度348cm/s ，压差48mm Hg （1mm Hg=0.133kPa ），瓣周大量反流，反流长度7.4cm ，面积18cm 2，容积37ml ，见图1；二尖瓣位机械瓣外侧瓣舒张期中提前关闭后再次开放，后与内侧瓣同时关闭，见图2。
TTE 提示：①主动脉瓣位机械瓣瓣周漏；②二尖瓣位机械瓣外侧瓣活动度所见，多考虑舒张期主动脉瓣周漏反流束偏心冲击二尖瓣机械瓣叶所致。
后行主动脉瓣周漏封堵术，术中DSA 示主动脉瓣环6~9点钟方向存在裂隙状瓣周漏，于瓣周漏处置入2枚10号动脉导管未闭封堵器，见图3。
术后TTE 及DSA 均提示封堵器位置合适，瓣周漏基本消失，二尖瓣机械瓣内、外侧瓣叶动度恢复一致，见图4。
讨论：瓣周漏是外科瓣膜置换术后的常见并发症，发生率约5%~17%［1］。
瓣周漏主要与术前瓣膜病理改变导致的瓣膜损害（如瓣膜钙化、瓣周组织水肿）、外科缝合技术不当、人工瓣膜和瓣环大小不匹配等有关［2］。
大量瓣周漏可能引起严重临床事件如溶血、心脏衰竭等，进而影响患者的远期预后，故一旦发现应积极处理［3］。
本例患者在TTE 检查后明确主动脉瓣周漏诊断，故拟行手术治疗。
但探头扫查过程中又见二尖瓣内、外侧瓣活动度不一致，而瓣叶启闭并未受限，瓣叶周围无异常回声附着，通过瓣口的前向血流速度及过瓣血流束宽度均正常。
不同二尖瓣置换术式的临床疗效比较
行 ＭＶ Ｃ 切 除全部 二尖瓣 瓣 叶及瓣下 结构 ，３ 。２组 ： 留后 Ｒ ， ３例 保 瓣及瓣 下结构 ， 例 。３ ： ３ ８ 组 保留全 部瓣 下结 构 ，３ 。术前 临床 ３例 资料 见表 ｌ 。各组患 者年龄 、 别 、 性 病变类 型及 心功能 情况差 异无 统计学 意义 （ ｎ０ ）具有 可 比性 。 ＞ ， ５ １ ２ 手 术方式 三组 患 者 均 采用 全 身 麻 醉 ， ． 经胸 骨正 中切 口 ，
ｌ 资 பைடு நூலகம் 及 方 法
１ １ 一般 资料 选取 ２ ０ ２ １ ． ０ ７～ ０ １年在 我 院行 二尖 瓣 置 换术 且 病 历资料 完整 者 １４ ， 据 术式 的 不 同分 为 三 组 。１ ： ０例 根 组 常规
构 以及保 留程度 的 意见 尚未 统一 ， 有 争 议 。为 了解 及 评 价 不 仍 同二 尖瓣置 换术式 的 ｌ 临床疗效 ， 本研 究对 近 ５年来 本院行 ＭＶ Ｃ Ｒ 及Ｍ Ｒ Ｖ Ｐ的患者进行 了回顾性 的分 析 ， 现报 告如 下 。 ‘
计学意义（ ０ ０ ， Ｅ Ｐ＜ ．５） 而 Ｆ与 Ｆ ｓ在术后 １ｗ下降 ， ３～６个 月后 才渐恢 复至术前水平 。第 ２组 患者在 术后 １Ｗ及 术后 ３～６ 个月 中， Ｖ Ｄ Ｌ Ｅ Ｄ情 况逐步 改善 ， 差异有统计学意义（ Ｐ＜０ ０ ） 且较 第 １组 改善更明显 ， ．５ ， 差异 有统计 学意义（ Ｐ＜０ ０ ） Ｆ ． ５ 。Ｅ 和Ｆ ｓ在 术 后 １ｗ下 降 ， ３～６个 月后 渐 恢 复 并较 术 前进 一 步改 善 ， 异 有 统 计 学 意 义 （ 差 Ｐ＜００ 。 第 ３组 患者 在 术后 １Ｗ及 ．５） 术后 ３ ６个月中， Ｖ Ｄ 、Ｖ Ｓ ～ Ｌ Ｅ Ｄ Ｌ Ｅ Ｄ情况均逐步改善， 差异有统计 学意 义（ ０ ０ ） Ｅ Ｐ＜ ． ５ ， Ｆ和 Ｆ 在 术后 １ ｓ ｗ下 降， — ３ ６个月后 渐 恢 复 并较 术 前进 一 步改 善 ， 异 有 统 计 学 意 义 （ 差 ｐ＜０ ０ ） 第 ３组 患者 在 术 后 ３— ．５ 。 ６个 月 Ｌ Ｅ Ｄ、 Ｖ Ｓ Ｅ 、Ｓ等 值 改善 Ｖ Ｄ Ｌ Ｅ Ｄ、 Ｆ Ｆ 均较其 余两组 明显 ， 差异有统计学意义（ Ｐ＜００ 。结论 二尖瓣替换术 中， ．５） 保留瓣下结构有利 于左心 室形态及收缩功 能的 恢复。完全保 留瓣 下结构者较仅保 留后瓣者更有利 于左心 室正常形态的维持 ， 术后早期恢复更快 ， 中期 恢复更明显 。 【 关键词 】 二尖瓣置换 术 保 留瓣下结构 人工心脏瓣膜
80例保留后瓣二尖瓣置换术治疗分析
本组尤死亡病例 ， 生各种 并发症 １ 发 ２例 ， 中 ２例 发 生 其 低 心排 量 综 合 征 ， 生 短 暂 性 心 律 失 常 ６例 。 无 呼 吸 功 能 发
不伞 、 气栓 、 重心律失常 、 严 瓣周 漏 、 膜功 能障 碍 、 脏 塞 瓣 心
（ 文编 辑 ： 正 ） 本 赵
心律 ， ８例肝大患 者术 后肝 脏恢 复正 常大 小 。术 后 ７ ｄ多 普 勒 彩色心动超声 图 示 ： 左心室舒张 末内径 ４ ６ ｍ， ８～ ３ｍ 胸部
ｘ 示 ： 胸 比 率 ０４ ０ ７ 。 随 访 ７ 心 ． ４— ．３ ５例 ， 访 时 间 ｌ～３ 随 ６
３ ２ 保 留腱 索 和 乳 突 肌 术 后 留 了 部 分 二 尖 瓣 张 力 环 ， ． 有 助 于 预 防 左 室 破 裂 的发 生 ， 后 心 功 能 更好 。 对 瓣 下 不 起 术 主 要 作 用 的过 长 单 根 纤 细 呈 漂 浮 状 态 或 断 裂 腱 索 应 剪 除 ， 防 止 瓣 。瓣 膜 置换 术 后 应 仔 细 检 查 瓣 膜 开 放 情 况 ， 免 影 响 避
笔 者 所 在 院 ２ ０ ０ ５年 １月 至 ２０ ０ ９年 ８月 左窒张力环 ， 利于术后左心 室功能 的恢 复， 作 简便 ， 少 有 操 减
术 后 病 发 症 的发 生 。
１ １ 一 般 资料 ．
行 保 留二 尖 瓣 后 瓣 及 瓣 卜 构 法 二 尖 瓣 置 换 术 ８ 结 ０例 ， ５ 男 ｌ 例， ２ 女 ９例 ， 年龄 （ ０±８ 岁 ； 湿 性 心 脏 瓣 膜 病 变 ６ ４ ） 风 ５例 ， 先 天性病变 ｌ ５例 ， 同时 伴 ＝－ 尖瓣 关 闭 不 全 ２ １例 。 所 有 患 者 均 有 活 动 后 心 悸 、 短 ， 状 …现 至 就 诊 时 间 为 ２个 月 至 １ 气 症 ９年 。
二尖瓣置换术腱索自乳头肌断裂至卡瓣麻醉1例
１ 病例 资料
合 ，除 颤复跳 ，顺 利脱机 ，手术顺利 结束 。术后 ７ ｈ患
者清醒 ，生命体 征平稳 ，术后 ２周恢复 出院 。
２ 术前诊 断为冠 心病 ，风湿 ２ｇ
性心脏病 ，二尖瓣重度狭窄 ，主动 脉瓣轻度返流 。心 电 图示左 室肥厚 ，房颤 ；胸部 ｘ 线片为肺静脉 高压征 ，二 尖瓣心 型 ，左房 明显增大 ；超 声心动 图示二尖瓣重度狭
二 尖瓣 置换 时 部分或 全 部保 留二尖 瓣后 瓣 可 降低 术后 低心 排综 合征 、室 性心 律 失常及 左室 后壁破 裂 ，
窄 （ 口面积 ０８ｍ２，主动 脉瓣轻 度返 流，左房增 大伴 瓣 ． ｃ ）
三尖瓣 中度返流 ，轻度肺动脉 高压 ，左室收缩和舒 张功 能减弱 ，射血 分数 ６ ％；冠状动脉造 影示左前 降支近端 ６ 约 ８ ％狭 窄，右冠 中段约 ５ ％狭 窄，左室后 降支起始部 ０ ０ 约 ８ ％狭 窄。 ０ 在全麻低温体外循环 下行二尖瓣 （ 机械瓣 ） 置换 、三尖瓣 成形及 左前降支搭桥手术 。 麻醉前 ３ ｎ肌 肉注射 吗啡 １ｒｇ 东莨菪碱 ０３ ｇ ０ ｍｉ ０ 、 ａ ．ｍ 。 入室后监测 Ｅ Ｇ、Ｓ Ｏ 左手示指） Ｃ ｐ ２（ ，局麻下行右桡动脉 穿刺测压 （ Ｐ Ｂ ）及外周静脉穿刺。麻醉诱导采用咪唑安 定 ０１ ｇｋ 、依托米酯 ０ ｍｇ ｇ ． ／ｇ ｍ ． ／ 、芬太尼 １￣ ／ ２ ｋ ０ｔｋ ｇ ｇ及维库 溴铵 ０ ｍｇ ｇ ． ／ 后气管插管 ， ３ ｋ 机械通气 ， 潮气量 ８ １ｍｌ ｇ ～ ０ ／ 、 ｋ 频率 １ ， ｎ 麻醉维持 以芬太尼 ３ ￣ ／ｇ ０￣／ 。 ｍｉ ０ｔ ｋ 及持续泵入丙 ｇ
换术 中卡 瓣发 生率 较低 ，尤 其 二尖瓣 置换 术 中腱索 自 乳头 肌 断裂 导致游 离腱 索卡 瓣 尚属罕 见 ，但 它 却是人
二尖瓣膜置换术后护理
二尖瓣狭窄
二尖瓣狭窄使左心房排血受阻、左房容量及 压力升高以及肺静脉压力升高从而导致肺淤血、 肺血管阻力升高、肺动脉高压，因次右心室负 担增加、右心室肥厚、扩大、严重者呈端坐呼 吸或出现夜间阵发性呼吸困难，咳嗽加重，常 伴有紫绀和肺水肿，出现左心衰竭.
二尖瓣关闭不全
二尖瓣关闭不全产生二尖瓣反流，左心房容 量负荷增加，左心室容量负荷也增加，从而导 致：
治疗
内科介入治疗，外科手术瓣膜置换或成形 目前人造心脏瓣膜按其性能和使用材料分为两
大类： 一类是全部使用人工材料制成的心脏瓣膜代用
品，称为“机械瓣” 另一类是使用生物材料制成的心脏瓣膜代用品，
称为：“生物瓣”。
两者的区别
机械瓣 优点：耐久性好
生物瓣 优点：抗血栓作用很好 一般抗凝3-6个月
吸频率在正常范围，双肺呼吸音清晰、对称。 6、无严重的电解质紊乱，肾功能正常，尿量大于1ml/kg/h 7、 拔管（查血气）
血气分析常用指标的临床意义
1、PH：反应体内酸碱平衡的综合情况，正常值： 7.35-7.45
分
析： ＜7.35为酸中毒，＞7.45为碱中毒
2、BE：将1L全血用酸和碱滴定至PH=7.4时所需量，正常值：-3至+3mmol/L 分析： ＜ -3mmol/L 为代酸 ＞ +3mmol/L 为代碱
2、辅助控制通气（A/C）：允许病人主动触发，但病人在设定的 呼吸间隔内不触发时，呼吸机自动转换为强制触发，用于自主呼 吸较弱的病人。
3、同步间歇指令通气（SIMV):呼吸机以预设的频率进行正压通 气，但强制通气与病人的自主呼吸用力同步，在两次强制通气之 间允许病人进行自主呼吸。适用于病情较轻，不需要每次呼吸都：是一种基于压力的呼吸模式，一旦患者 达到了吸气触发阈值，它就提供通气。
健康教育处方在心脏瓣膜置换术后患者出院指导中的应用
做过 量的运 动， 为保 证护士操作时选准 血管 、 一针见 血 ， 患者 不 要 反复揉 搓采 血肢 体的血 管部位 ， 以避免 组织 液激活凝 血过 程， 使Ｐ ｒ 缩短。患者若在居住地 医疗 区采血 ， 应告知护士采血 后应立 即松开止血带 ， 以减少束缚 Ｊ ， 防凝血 ， 如果采血检测结 果存在误差应复测 Ｐ Ｉ １ ， 以免影 响治疗效果 。（ ３ ） 正常范 围： 合理 的抗凝治疗 Ｐ Ｔ 维持在 １ ６ — ２ ２秒 ， 这个数值 在处方 中有教育处方在 心脏瓣膜置换术后患者 出院指导 中的应用
杨 秀玲 郭 关键词 ： 健 康教 育 ； 心 脏 瓣膜 置换 术 中图 分 类 号 ： Ｒ ４ ７ ３ ６ 红 苏 洁 文 献标 识 码 ： Ｂ 文章 编 号 ： １ ０ ０ ６— ０ ９ ７ ９ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ４— ０ １ ３ ２— ０ ２
第 四军 医大学西京医院心脏外科（ ７ １ ０ ０ ３ ２ ） ２ ０ １ ３年 １ Ｏ月 ３日收稿
风湿性心脏瓣膜 患者病情迁 延较长 ， 心 功能损害严重 。心 确的标识请患者牢牢记住 。抗 凝不 足时 Ｐ Ｔ＜１ ６秒 ， 若不 及 时 脏瓣膜置换手术是 目前 治疗 风湿性一 ｔ ｌ ， 脏瓣 膜患 者安全有 效的 复 诊调整 可能 会形成血栓 ， 若血栓形成 可能会导致瓣膜 活动 障 首选方法。然而由于人 工瓣膜 不是 自身组织 ， 血液容 易在置换 碍 ， 甚至出现卡瓣 ， 严 重者 可出现心 力衰竭 。 日常生 活 中要关 后的瓣膜周围凝 固形 成血栓 ， 心脏瓣 膜置换术后患者需要 长期 注有无脑血管栓塞的症状 ， 如意识不清 、 失语 、 偏 瘫等等神 经系 服用抗凝药物 ， 若是抗凝药物服用不当易引起 出血 或者形成血 统症状。肢体动脉栓塞 可 出现 肢体 缺血 、 疼痛等 症状 ， 出现 以 栓， 因此 ， 心脏瓣 膜置换 于术成 功后患者 的康复 出院并非 是治 上任何情况都要及时就 医； 此外 ， 抗凝过 量时 Ｐ Ｔ＞２ ２秒 ， 抗凝 疗的完全结束 ， 而是术后心脏 功能维 护过程 的另一个 开始 ， 心 过量可导致各种 出血并发 症 ， 常见为血尿 、 牙龈 出血 、 鼻 出血 、 脏瓣膜置换术后病人 出院后 良好的 自我 保健对 于保证手术 效 淤点 、 皮肤 淤斑等 ， 严重 者可 出现咳血 、 呕血、 黑便 、 便血、 心包 果、 延长术后生存期和提高生活质量至关重要 。如何保证 患者 积血 、 甚至颅 内出血等。如果 患者 突然出现 明显 头痛 、 女 病人 出院后 学会家庭 护理 的方式 、 获取 自我保健知识及能力 是心脏 月经 量过多 、 肢体局部肿胀 、 发青伴疼 痛、 腹痛应 尽快返 回医院 外科护士对瓣 膜置换 患者 出院时健康 指导 的 目的。为 了保 证 检查 。在医生指 导下 减少 抗凝 药用 量 ， 甚至 暂 时停 用抗 凝 药 术后出院患者能够掌握 家庭健 康教育 指导 内容 ， 自２ ０ １ ２年开 物 ， 尽快调整到合适剂量 。（ ４ ） 用药指导 ： 目前用于抗凝 治疗 的 始我们实施了健 康教育处方 ， 指导患者提高继续治疗 的依 从性 药物主要 以Ｖ Ｉ 服华法林 为主 ， 常规剂量 为 ２ ． ５～ ５ ｍ ｇ ， 调节 依据 并尽快 回归社会生活 ， 取得了显著效果 。 为Ｐ Ｔ值 ， 常规服药时间为 ２ Ｏ ： ０ ０ ， 患者可 使用闹钟提 醒 自己确 １ 临床 资 料 保按 时服药。处方中有告知患者药物 之问的影响 ， 增强华 法林 自２ ０ １ ２年 １ —１ ２月我科共行 心脏 瓣膜置换 手术 １ １ ０ ８例 ， 作用 的药物有西咪替丁 、 消炎痛 、 强 的松 、 磺胺 等。降低华 法林 男６ ２ ８例 ， 女４ ８ ０例 ， 其 中行生物瓣膜 置换手术 １ １ ８例 ， 行 机械 作用的药物有维生 素 Ｋ、 安眠 药 、 口服避 孕药 、 利福 平等 ， 有 显 瓣 膜置换 手术 ９ ０ ０例 ， 年龄 ３ ８～ ７ １岁 ， 平均 ５ ３岁 ， 病 程 ６个 月 酱卜 扰作用的药物 如维生素 Ｋ等 ， 应详细告诫 患者尽 量避 免服 至２ ０年 。心功能 Ⅱ级 ２ ３ ８例 ， Ⅲ级 ７ １ ｇ例 ， Ⅳ级 １ ５ ２例 ； 二尖瓣 用 建 议 患 者 回 家后 把 处方 黏 贴 在 好 记 、 易 拿 取 的 专 用 记 录 本 脱垂伴关 闭不全 ３ ２ ０例 ， 主动脉瓣狭窄伴 返流 ４ １ ２例 ， 二 尖 瓣 的酋 嘱患者将历次检查 、 Ｐ Ｔ结果 及 口服华 法林 剂量 全部 膜狭窄伴主动脉 瓣关 闭不 全 ２ ２ ３例， 二 尖瓣 、 主动 脉狭窄 １ ５ ３ 记 录存处方上 ， 同时 记录 调整抗凝 药物的 时间和 用 ， 以便 总 例。手术均 在全 麻低 温体外循环 下进行 。患者 术后抗 凝治疗 结 出适合 ｒ患者的用 药规律 ， 同居 的家庭成 员负 责监督 指导 。 全部采用 静脉应用 肝素而后改 口服华法林 ， 每Ｅ ｌ 晨为患者采血 （ ５ ） 饮 食指导 ： 健康教育处 方指 导患 者术 后心 功能恢 复后 一般 检查凝 血酶原时 问（ Ｉ ｙ Ｉ １ ） ， 并 根据结果 调整华法林用量 ， 待病情 不 限制饮食 ， 平时要注意食物多样 化 ， 做到少 量多餐 ， 多进 清淡 平稳 ， 心功能恢复 ， Ｐ ｒ ｒ 值维持在安全 范围内出院。 易消化的食物。特别 要告 知的是有 些食物 会对药 物有 很大 的 ２ 健 康 教 育 处 方 的 内容 及 使 用 方 法 影响 ， 要尽量少吃或不吃 。能使 Ｐ Ｔ缩 短的食 物有菠 菜 、 白菜 、 ２ ． １ 健康 教育处方告 知时机 ： 护士 为患 者护理 的 任何 时 间均 甜 萝 卜、 猪 肝 等 。能增 加华 法林 的疗 效 ， 使 延 长 的 食物 有 黑 可进行继康宣 教。健 康寅 教内容涵 盖 ＿ ｒ 患者 住院及 治疗 的全 术耳等 ， 患者每天可以适量食入水果和蔬菜 、１ ３常生 活 中要 避 部， 而处 方的发 放则是在 患者 办理 出院前进 行。出 院前 １— ３ 免酗酒干 仃 长期 饮 酒 。 （ ６ ） 心 理指导 ： 出院前 护士为患 者发放 天由主管医生讲解 出院注意事项 ， 出院前 一 日责任护士发放 出 处 方 时 要 和患 者 进 行 有 效 沟 通 ， 告知患 者抗凝 治疗 的重 要性 ， 院指 导的健康教育处方 ， 并照单 向患者及其 家属 详细宣教家庭 同时 告知患者不要背负过重 ｔ ｌ ， 理负担 ， 对 术后的生活要 充满信 护 理的要 点 ， 针 对瓣膜 置换 的患者重 点强 调抗凝 治疗 的必要 心 ， 只要积极配合药物治疗 ， 遵守 处方规定 的要求 ， 出院后 保持 性； 办理出院当 ｔ ３由护士长或一名专业知识较强 的护士逐项检 与医院的密切联系 ， 就一定能够尽快恢 复正常的生 活。医 院会 查健康 知识掌握情况并再次强 调要点 。 定期对患者进行书信和 电话 回访 ， 处 方上留取的科室 电话方便 ２ ． ２ 健康 教育处方 内容 ： 主要包括患者 的手术方法 、 恢复的状 患 者 随 时联 系 况、 出院前 的各项检查范 围； 继续 服药的种类 、 时间 、 剂量 、 用法 ３ 结 果 及服药过程 中的注意事项 ；ｖ ｒ （ 凝 血酶原 时间 ） 的正常值 及范 ２ ０ １ ２年我科行瓣 膜置换 手术 １ １ ０ ８余例 ， 在保证 手术 效果 围、 检 测的时间 、 观测 的指标及记 录 的 疗法 ； 患 者活 动的时 机 、 的前提下 ， 出 院患 者 全 部 接 受 了 同 访 ， 患 者 遵 医 服 药 率 达 活动的 力度 、 活 动时 自我 检测 的方 法。饮食 的要求 、 种类、 禁 ９ ６ ． ７ ％， 未发现出血或栓塞并发症 。 忌； 患者复诊 的时问 、 联 系 电话 及 日常生 活 的注意事 项等。具 ４ 讨 论 体 内容有 ： （ １ ） Ｐ Ｔ检测时 间 ： 患 者出院后 健康教 育处方上 有 固 心脏 瓣 膜 置 换 术 后 患 者 不 论 术 中置 换 的 是 生 物 瓣 膜 还 是 定的表格指导患者检测 Ｐ Ｔ时间段 ， 常规 为 ３天 、 ７天 、 １ ４天 、 一 机械瓣 膜 ， 术后 均 需 抗 凝 治 疗 。生 物瓣 一般 抗 凝 ６个月 左 月、 两月 ， 如反复检测稳定后可延长检测 时间 ， 如有异 常随时需 右… ， 而机械瓣则需要终生抗凝 。然 而如何能够保证 抗凝治疗 要增 加采血检 测。（ ２ ） 采血注意事项 ： 采集 Ｐ ｒ ｒ 标本的常规时间 效果 ， 对每一位患 者的抗凝 达到个 体化 调节 ， 以减 少出血 和血 是清晨 、 空腹 、 平 静休息状 态下进行 。患 者采血 日晨 尽量不 要 栓栓塞并发症 ， 则必须要求医生的治疗调整及 护士的护理 观察
主动脉瓣置换术后二尖瓣穿孔超声心动图表现1例
临床超声医学杂志2022年11月第24卷第11期J Clin Ultrasound in Med ，November 2022，Vol.24，No.11患者男，61岁，因“反复心累、气促1+年，加重3+个月”入院。
既往高血压病史7年余，服用硝苯地平、沙坦类控制，现血压控制可（125/84mm Hg ，1mm Hg=0.133kPa ）；银屑病史4+年；过敏性紫癜病史2+个月，未服药治疗；3个月前行下肢动脉硬化闭塞术。
现体格检查：心前区未见明显异常隆起，心率102次/min ，律齐，听诊胸骨右缘第二肋间可闻及舒张期杂音。
术前经胸超声心动图检查：主动脉瓣重度反流，瓣叶增厚、粗糙，感染性心内膜炎可能性；二尖瓣中度反流；左室射血分数67%。
患者拟行主动脉瓣置换术。
经食管超声心动图（transesophageal echocardiography ，TEE ）检查：主动脉瓣重度反流，瓣环径约25mm（图1）；二尖瓣微量反流，瓣环无明显增大，无瓣叶脱垂（图2）。
建立体外循环后探查：心包无粘连，心包腔内有淡黄色液体约50ml ；心脏明显增大，主动脉瓣叶增厚、机化，赘生物附着，交界粘连，瓣膜重度关闭不全。
主动脉生物瓣膜置换顺利，心脏复跳后TEE 检查：主动脉生物瓣膜功能正常，未见瓣周漏，二尖瓣反流出现于前叶瓣体上，二尖瓣前叶瓣体可见缩流颈2mm 的反流束（图3），疑似新发的医源性二尖瓣穿孔。
再次进行体外循环对二尖瓣探查：二尖瓣前叶见一直径约2mm 缺损，与TEE 评估结果一致。
行二尖瓣修复术，缝合二尖瓣瓣体的穿孔。
术后TEE 再次评估检查无异常发现，二尖瓣前叶瓣体反流消失（图4）。
术后5d 复查经胸超声心动图示人工生物瓣功能未见明显异常，二尖瓣微量反流，左室射血分数64%。
术后12d 患者顺利出院。
讨论：瓣叶穿孔常见的原因是感染性心内膜炎。
高度钙化的二尖瓣撕裂或严重粘连及心内膜炎是导致医源性二尖瓣穿孔的常见原因。
用再生医学的方法换瓣
用再生医学的方法换瓣
余国膺
【期刊名称】《中国心脏起搏与心电生理杂志》
【年(卷),期】2005(19)4
【摘要】为了克服人工瓣膜的缺点，研制出了各种瓣膜，包括Bjork—Shiley，Lillehci—Kaster和St Jude二叶瓣膜，这种碟式瓣膜的血流动力学结果虽较优，但仍需抗凝。
【总页数】1页(P309)
【作者】余国膺
【作者单位】无
【正文语种】中文
【中图分类】R1
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研究的启示 [J], 陈如坤;张宝仁;郝家骅;朱家麟;应祖德;刘翼民;孙金星;杨茂璞;高克柔
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Medical Diagnosis 医学诊断, 2017, 7(1), 11-15 Published Online March 2017 in Hans. /journal/md https:///10.12677/md.2017.71003文章引用: 杨祥, 王钰, 段玉映, 马雪娟, 李家宇, 俞泽然. 二尖瓣置换术后卡瓣行再次换瓣术1例[J]. 医学诊断,One Case of Mitral Valve Replacement after Stuck Leaflet of Mitral Valve-in-Valve ImplantationXiang Yang, Yu Wang, Yuying Duan, Xuejuan Ma, Jiayu Li, Zeran YuDepartment of Cardiology, 1st Affiliated Hospital of the KMU (Kunming Medical University), Kunming YunnanReceived: Mar. 9th , 2017; accepted: Mar. 27th , 2017; published: Mar. 30th, 2017AbstractAlthough cases of stuck of mitral valve have been reported before, the case of mitral valve re-placement after stuck leaflet of mitral valve-in-valve implantation is rare. This articlepresentssuch a case and introduces the diagnosis and treatment systematically. KeywordsMitral Valve Replacement, Stuck Leaflet, Valve-in-Valve Implantation二尖瓣置换术后卡瓣行再次换瓣术1例杨 祥，王 钰，段玉映，马雪娟，李家宇，俞泽然昆明医科大学第一附属医院心内科，云南 昆明收稿日期：2017年3月9日；录用日期：2017年3月27日；发布日期：2017年3月30日摘 要既往已有二尖瓣卡瓣的报道，但二尖瓣置换术后卡瓣行再次换瓣术的病例却极其少见，本文介绍了二尖瓣卡瓣后再次换瓣的病例1例，并结合相关文献对其诊治做了系统阐述。
关键词二尖瓣置换术，卡瓣，再次换瓣杨祥等Copyright © 2017 by authors and Hans Publishers Inc.This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY)./licenses/by/4.0/1. 病例报告既往已有二尖瓣卡瓣的报道，但二尖瓣置换术后卡瓣行再次换瓣术的病例却极其少见，本文介绍了二尖瓣卡瓣后再次换瓣的病例1例，并结合相关文献对其诊治做了系统阐述。
患者男性，34岁，因二尖瓣置换术后18年，咯血2天，于2016年2月17日收住昆明医科大学第一附属医院。
1998年患者曾因二尖瓣脱垂行二尖瓣金属瓣膜置换术，术后恢复良好，但未长期规律行华法林抗凝治疗。
半年前出现乏力，未予诊治，2天前出现咯血，数次，为鲜血，每次量约20~40 ml，伴心悸。
既往吸烟史7年，约15支/天。
入院查体：体温36.8℃，心率110 bpm，呼吸24 bpm，血压129/84 mmHg；胸部正中可见一长约20 cm手术疤痕。
听诊心尖区闻及金属瓣启闭音，胸骨左缘第四肋间闻及全收缩期吹风样杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进并分裂。
心电图示：窦性心动过速，重度电轴右偏，右心室肥厚。
经胸壁超声心动图(TTE)示(见图1、图2)：1) 二尖瓣前向血流速度明显增高(考虑机械瓣急性卡瓣)；2) 主动脉内径增宽，极重度肺动脉高压(115 mmHg)；3) 左房径明显增大；4) 冠状静脉窦扩张；5) 三尖瓣中等反流。
冠状动脉CTA示：左心房、右心室增大，肺动脉高压征象，二尖瓣区金属致密影，考虑瓣膜置换术后改变。
凝血酶原时间：17.7 s，国际标准化比率：1.48，其他检查未见异常。
入院诊断为二尖瓣置换术后卡瓣、右心扩大，三尖瓣反流、极重度肺动脉高压、心功能II级(NYHA分级)。
美国心胸外科学会评分系统(STS)提示手术病死率为20.91% [1]，欧洲心脏手术风险评分(logistic Euro SCORE)65.27% [2]。
入院后予抗凝、降肺动脉压等对症支持治疗后，心脏外科医师术前讨论分析认为有手术指征，遂于2016年2月25日行二尖瓣再次换瓣术。
术中探查原机械瓣人工环表面完全为纤维瘢痕组织覆盖，一瓣叶活动受限，另一个瓣叶无活动，其附近可见大量血栓形成(见图3)。
拆除病损瓣膜，彻底清除血栓，见瓣下大量增生的纤维瘢痕组织致左室流入道明显狭窄，充分疏通流入道后，予置换27号St.Jude机械瓣(见图4、图5)，心脏复跳后探查见三尖瓣，瓣环扩大，后叶瓣尖稍增厚，瓣膜反流明显。
以30号爱德华4900环成型后反流消失。
术后顺利康复出院。
Figure 1. Metal mitral valve opening is limited, the blood flowof orifice was accelerated图1. 二尖瓣金属瓣开放受限，瓣口血流杨祥等Figure 2. The Doppler show a markedly faster diastolic flow图2. 多普勒频谱提示舒张期流速明显增快Figure 3. Endothelialization of prothetic mitral annulus,around the valve leaflets has thrombus formation图3. 人工瓣环内膜化，瓣叶周围有血栓Figure 4. The mechanical prosthetic valve has circular annulusformation, fibrous tissue proliferation among the surface, like aanother annulus图4. 人工机械瓣瓣中环形成，纤维结蹄组织沿机械瓣瓣环内侧增生，呈环状，似又一瓣环杨祥等2. 讨论中国是一个瓣膜病多发国[3]，二尖瓣置换术作为瓣膜病的治疗方法之一[4]，术后极少出现瓣膜功能障碍，机械瓣急性卡瓣是二尖瓣置换术后的严重并发症，发生原因有[5] [6] [7]①血管翳增生：周围心内膜组织、肉芽或纤维组织的增生；②血栓形成：陈旧性及新鲜血栓；③赘生物形成；④自体瓣膜残余组织干扰。
目前经食道超声心动图(TEE)辅以三维成像是确诊急性卡瓣最敏感及特异的手段，但在某些危重情况下，如本例患者已无法耐受TEE 检查，可根据TTE的典型瓣膜形态特征和血流动力学改变进行诊断，为进一步治疗争取时间。
本例患者发生二尖瓣置换术后卡瓣多考虑为术后未行长期规律华法林抗凝治疗，INR未达标，致瓣周大量血栓形成并保留的后瓣瓣下结缔组织增生，使瓣膜活动失灵，左室流入道梗阻(如图6)。
患者一旦确诊二尖瓣卡瓣，若无相应临床症状，且心功能尚可，Hurrel D，Shapira Y和Montorsi P 等人[8] [9] [10]建议将成功率高及并发症少的抗凝治疗作为首选，并且每半年行1次TEE和TTE，进行密切随访，但具体随访时间尚未见详细报道。
而对于上述危急重症患者，二尖瓣开瓣音不清脆或消失，存在心源性休克、急性左心衰、，预示其病理生理基础为左房压过高，严重肺淤血，肺动脉高压，需立即行急诊手术，术中少数患者可行卡顿瓣膜旋转，而绝大多数患者需行二尖瓣再次置换手术[11] [12] [13]。
Figure 5. Remove the hyperplastic “annulus fibrosus” and reservedposterior leaflets in first operation图5. 切除增生的“纤维环”，切除首次手术保留的后瓣叶Figure 6. A new mechanical valve was inserted图6. 置入新的机械瓣杨祥等此外，Jorge Almeida指出有极少数患者甚至不出现卡瓣相关症状及心脏事件，他们是在术中行食道超声才得以发现卡瓣，值得我们注意[5]。
我们对急性二尖瓣置换术及卡瓣后行再次瓣膜置换术的体会如下：1) 虽然二尖瓣瓣膜置换术后极少出现功能障碍，但仍应警惕卡瓣发生，应该每3~6月行一次TTE随访；2) 若无相关禁忌，换瓣患者应在术后规律服用华法林抗凝治疗，并定期监测INR维持于2~3；3) 对于超声表现为金属瓣启闭不良伴团块样物质回声，舒张期前向血流增快，左房显著增大，右心扩张并重度肺高压的患者，需立即给予相关干预，加强抗凝治疗，若还合并心源性休克、急性左心衰等则再次换瓣术刻不容缓。
总之，临床上患者病情千变万化，我们应综合考虑作出最佳决策。
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