足月胎膜早破病程记录
WORD-一例胎膜早破的案例分析
一例胎膜早破的案例分析汇报人：孔晓阳学号：20195231001 汇报日期：2020/05/26一、病例简介入院原因：患者王晓红，女，22岁，因“停经35+6周，阴道流液4小时余”入院。
主诉：2019年1月21日晨4点发现阴道流液，色清，量中等，无腹痛腹胀，稍有头晕乏力。
现病史：患者平素月经规律，停经1月查尿HCG阳性。
早孕B超提示宫内妊娠单活胎，胎儿大小相符，末次月经: 2018年5月12日，预产期:2019年2月19日。
孕期定期产检均无异常，孕晚期自数胎动正常，现孕35+6周，阴道流夜4+小时入院，体重增长11kg，孕期筛查GBS阳性。
既往史和过敏史:无特殊二、辅助检查体格检查:T36.8C、P78次/分、R18次/分、SpO2 90%， BP106/77mmHg。
神志清，精神可，全身浅表淋巴结无触及肿大，双侧肺部未及啰音，心音正常，腹部膨隆与孕期相符，无压痛，反跳痛，双侧下肢无水肿，四肢肌力正常。
产检：宫高33cm，腹围103cm，胎心150次/分，胎位LOA，无宫缩。
阴道检查：宫口一指尖，先露棘上3cm，胎膜已破，羊水清NST：反应型；急诊B超示：宫内单活胎，头位，估重：2800±400g，羊水指数6.2cm（正常8-18cm）。
血常规:白细胞计数: 9.8X109/L；嗜中性粒细胞百分比：78.9%；血红蛋白105g/L;血小板计数: 262X 109/L；快速CRP24.1mg/L。
三、临床诊断1、孕1产0宫内孕35+6周LOA单活胎2、胎膜早破3、轻度贫血4、GBS感染四、护理评估一般情况：1、评估患者的生命体征、意识、皮肤状况。
2、询问患者受伤史，既往史手术史、饮食、睡眠、过敏史、用药情况。
3、了解患者对疾病的认识及心理活动。
专科情况：1、详细询问病史，了解诱发胎膜早破的原因，确定胎膜破裂的时间、妊娠周数、是否有宫缩及感染的征象。
2、观察孕妇阴道液体流出的情况，是否存在增加腹压的外在因素。
胎膜早破首次病程记录模板
2014-08-03 14:21 首次病程记录患者覃超媚，女，35岁，因“主诉”于2014-08-03 13:20收入本区。
一、病例特点1、病史：平素月经规则，末次月经，预产期，停经1+月，有早孕反应，持续1月余自行缓解，孕早期，无阴道流血，无安胎，胎动从4+月开始，持续至今。
停经周起在本院定期产检，血压正常，体重、宫高及腹围随孕周正常增长。
唐氏筛查低风险，孕中期B 超筛查及胎儿心脏彩超未见异常。
50g糖筛查（-）、G-6-PD筛查、血红蛋白电泳无异常。
今停经周，半天前始无何诱因出现阴道流水，湿透内外裤，伴下腹痛，持续10-20秒，间隔10－30分钟不等，胎动正常，拟“胎膜早破”入院。
孕妇孕期无发热，无放射线接触史，无皮肤黄染及瘙痒，无心悸、气促及胸闷，孕晚期无双下肢水肿，无头痛、眼花、上腹部不适及抽搐。
胃纳好、睡眠佳，大小便正常。
2、入院体查：T：36.7℃ P:66次/分 R: 次/分 BP:100/67mmHg 身高：cm 体重：kg发育正常，营养中等，自主体位，神志清，对答切题，查体合作。
皮肤粘膜未见苍白、黄染，未见皮疹，无皮下出血点，无伤口。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，五官无异常。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称无畸形，无局部膨隆或凹陷。
乳房正常对称，乳头无凹陷。
呼吸平稳，节律规则。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心率66次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹隆，未见腹部瘢痕，腹软，无压痛，无反跳痛，腹部未扪及包块，肝、脾未触及，双肾无压痛。
无浮肿，无静脉曲张。
脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。
3、专科情况：腹形：呈纵椭圆形宫高：____cm 腹围：____cm 胎先露：头先露胎方位：____，胎心音部位：频率: 胎心率____次/分衔接：____ 跨耻征：阴性宫缩：无，肛查：宫口开张：____cm 先露高低：S-2胎膜破裂：已，羊水清胎重估计：____g 骨盆外测量: 正常。
个案护理案例胎膜早破
胎动计数
指导孕妇自数胎动，了解胎儿在宫 内的活动情况。
超声检查
通过超声检查了解胎儿大小、胎位 、羊水量及胎盘成熟度等情况。
评估产程进展及宫缩情况
产程进展
了解孕妇的宫口扩张程度、胎先露下 降情况及产程所处阶段。
宫缩情况
观察宫缩的频率、持续时间和强度， 了解宫缩是否正常。
确定护理诊断和问题
有感染的危险
个案护理案例胎膜早 破
2024-01-05
目录
• 病例介绍 • 胎膜早破原因分析 • 护理评估与诊断 • 护理措施实施 • 护理效果评价 • 总结与反思
01
病例介绍
患者基本信息
01
姓名：李女士
02
年龄：28岁
03
孕次：初产妇
04
孕周：34周
主诉与现病史
主诉
突然出现阴道流水，无腹痛、出血等其他症状。
提高专业技能
重视孕妇的疼痛感受，采取有效的疼痛缓 解措施，如提供舒适的体位、使用镇痛药 物等，以减轻孕妇的痛苦。
加强护士的专业技能培训，提高应对胎膜 早破等复杂情况的能力和水平。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
孕妇在面对胎膜早破时往往会产生焦虑、恐惧等情绪，护 士应提供心理支持，帮助孕妇缓解情绪压力，增强信心。
反思在护理过程中存在的问题和不足
沟通不足
在护理过程中，有时与孕妇及其家属的沟通不够充分，未能及时 了解他们的需求和担忧。
护理记录不完善
部分护理记录存在遗漏或不准确的情况，影响了对孕妇病情的全面 了解和评估。
06
总结与反思
总结本次个案护理的经验教训
及时评估与诊断
对于胎膜早破的孕妇，应迅速进行全面评估，包括胎儿状 况、宫缩情况、感染风险等，以便制定合适的护理计划。
胎膜早破病例分析
床边综合能力测试（胎膜早破）十病区周伟伟病例汇报：1床李春女年龄25岁农民经济条件一般主诉：因39+6周妊娠，阴道流水5小时余，于2012.02.29 20：10收入院。
T:37.2℃P:92次/分R：23次/分BP:123/87mmHg体重: 52Kg 。
孕期查体正常，肌力正常。
产科检查：宫缩不规，宫底高度耻骨联合上33cm，腹围99cm，骨盆内诊无异常。
子宫颈口未开，颈管2cm，可见羊水自子宫颈口流出，色清。
胎位：Lop，胎心：138次∕分。
给予普通饮食，卧床休息，臀高位。
入院时遵医嘱抽血化验、检查结果为：HGB：114g/L WBC15.74x10x109N：84.3% PLT：197x109BG”血c-反应蛋白3m g∕L。
阴道分泌物十项结果正常。
B超：耻骨联合上见胎头，双顶径94mm，胎心率134次／分，胎盘位于后壁，回声均匀，羊水8cm。
既往史：否认有病毒性肝炎、结核等传染病病史及密切接触史，无药物及食物过敏史，无外伤手术输血史。
诊断：1 39+6周妊娠G1P02 胎膜早破入院后处理：入院后给与二级护理，普通饮食，观察羊水颜色，性质、量。
观察宫缩、胎心、胎动情况。
孕妇待产12h，无规律宫缩，给予抗生素预防感染。
孕妇2012-3-1 5：00规律宫缩，10：50宫口开全，11：25经阴自然分娩一女婴，体重3000g，产后宫缩好，阴道流血180ml。
产房观察产后2h于13：25送回病房。
产后第一天：新生儿脐部干燥，无渗血。
产妇产后4h自解小便。
母乳喂养，吸吮好。
产后第二天产妇出院。
该患者存在的护理问题有：1. 阴道流水：与破膜有关护理措施1 评估阴道流水量及性质2 解释阴道流水的原因和减少流水的方法3 卧床休息，抬高臀部4 遵医嘱用抗生素预防感染5保持外阴清洁，及时更换会阴垫6观察胎心、胎动、阴道流水量及性质，若有异常报告医师2、恐惧：与下列因素有关（1）担心胎儿的安全（2）缺乏有关疾病的知识护理措施1引导病人说出焦虑的心理感受，估计焦虑的程度。
胎膜早破病例讨论
胎膜早破病例讨论胎膜早破是指在临产前胎膜发生破裂，是常见的分娩期并发症之一。
胎膜早破可引起早产、脐带脱垂、胎儿窘迫等不良妊娠结局，严重威胁母婴健康。
以下通过一个具体病例来对胎膜早破进行深入讨论。
病例介绍：患者_____，女，28 岁，孕35 周+2 天。
因“阴道流液2 小时”入院。
患者自述 2 小时前无明显诱因出现阴道大量流液，色清，无异味，伴有不规律下腹阵痛。
入院后检查：体温 365℃，脉搏 88 次/分，呼吸 20 次/分，血压 120/80 mmHg。
产科检查：宫高 32cm，腹围 98cm，胎位LOA，胎心 140 次/分，先露头，未入盆，胎膜已破，羊水清，量中。
阴道检查：宫口未开，宫颈管消退 50%。
诊断：胎膜早破，早产临产。
治疗经过：患者入院后，立即卧床休息，抬高臀部，避免不必要的肛查和阴道检查。
给予吸氧、胎心监护，并完善相关检查，如血常规、凝血功能、血生化、感染指标等。
同时，给予地塞米松 6mg 肌肉注射，每 12 小时1 次，共 4 次，促进胎儿肺成熟。
考虑到患者孕周未足月，且有早产临产迹象，给予宫缩抑制剂盐酸利托君静脉滴注，起始剂量为50μg/min，根据宫缩情况逐渐调整滴速，最大剂量不超过350μg/min。
在使用宫缩抑制剂期间，密切观察患者的心率、血压变化，以及有无胸闷、气急等不良反应。
经过 48 小时的保胎治疗，患者宫缩仍较频繁，宫口逐渐扩张至3cm，且出现胎儿窘迫的迹象，胎心监护显示基线变异减少，伴有晚期减速。
立即决定终止妊娠，行剖宫产术。
术中顺利娩出一男婴，体重 2300g，Apgar 评分 1 分钟 7 分，5 分钟9 分。
新生儿出生后转新生儿科进一步观察治疗。
术后给予患者抗生素预防感染，并加强宫缩、补液等对症支持治疗。
患者恢复良好，术后 5 天出院。
病例分析：1、胎膜早破的原因胎膜早破的原因较为复杂，常见的有生殖道感染，如细菌性阴道病、支原体感染等；羊膜腔压力升高，如双胎妊娠、羊水过多等；胎膜受力不均，如胎位异常、头盆不称等；营养因素，如缺乏维生素C、锌、铜等；创伤，如羊膜腔穿刺不当、人工剥膜等。
胎膜早破病例分析(仅供参考)
床边综合能力测试（胎膜早破）十病区周伟伟病例汇报：1床李春女年龄25岁农民经济条件一般主诉：因39+6周妊娠，阴道流水5小时余，于2012.02.29 20：10收入院。
T:37.2℃P:92次/分R：23次/分BP:123/87mmHg体重: 52Kg 。
孕期查体正常，肌力正常。
产科检查：宫缩不规，宫底高度耻骨联合上33cm，腹围99cm，骨盆内诊无异常。
子宫颈口未开，颈管2cm，可见羊水自子宫颈口流出，色清。
胎位：Lop，胎心：138次∕分。
给予普通饮食，卧床休息，臀高位。
入院时遵医嘱抽血化验、检查结果为：HGB：114g/L WBC15.74x10x109N：84.3% PLT：197x109BG”血c-反应蛋白3m g∕L。
阴道分泌物十项结果正常。
B超：耻骨联合上见胎头，双顶径94mm，胎心率134次／分，胎盘位于后壁，回声均匀，羊水8cm。
既往史：否认有病毒性肝炎、结核等传染病病史及密切接触史，无药物及食物过敏史，无外伤手术输血史。
诊断：1 39+6周妊娠G1P02 胎膜早破入院后处理：入院后给与二级护理，普通饮食，观察羊水颜色，性质、量。
观察宫缩、胎心、胎动情况。
孕妇待产12h，无规律宫缩，给予抗生素预防感染。
孕妇2012-3-1 5：00规律宫缩，10：50宫口开全，11：25经阴自然分娩一女婴，体重3000g，产后宫缩好，阴道流血180ml。
产房观察产后2h于13：25送回病房。
产后第一天：新生儿脐部干燥，无渗血。
产妇产后4h自解小便。
母乳喂养，吸吮好。
产后第二天产妇出院。
该患者存在的护理问题有：1. 阴道流水：与破膜有关护理措施1 评估阴道流水量及性质2 解释阴道流水的原因和减少流水的方法3 卧床休息，抬高臀部4 遵医嘱用抗生素预防感染5保持外阴清洁，及时更换会阴垫6观察胎心、胎动、阴道流水量及性质，若有异常报告医师2、恐惧：与下列因素有关（1）担心胎儿的安全（2）缺乏有关疾病的知识护理措施1引导病人说出焦虑的心理感受，估计焦虑的程度。
术后首次病程记录模板
XX市XX医院
术后首次病程记录
姓名：[姓名]性别:[性别] 年龄：[年龄] 科室：[科室]床号：[床号]住院号：[住院号]
患者，马兰，女，25岁，术前诊断：1、G
1P
孕40+1w单活胎头位先兆临产；2、胎膜早
破；3、左（L)侧腹股沟直疝。
因“足月活胎、胎膜早破、社会因素”于2011年12月1日00:55在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。
患者取仰卧位平躺于手术台上，麻醉起效后常规消毒、铺巾，取耻骨联合上约4cm处作一个长约15cm的手术切口，并逐层开腹。
术中见子宫下段形成尚可，沿返折处切开子宫，切口下为胎儿的右侧面颊部，吸尽羊水，内旋胎头，于01:03以LOA方式手术助勉一女活婴，断脐后交台下处理。
缩宫素针10u宫体注射，徒手剥离胎盘，纱布拭净胎膜，用碘伏纱球擦拭宫腔后，用1号可吸收线连续锁扣缝合子宫全层。
之后请外科李建民主任协助进行左（L)侧腹股沟直疝修补术，术中用常州市三联星海医疗器械制造有限公司生产的疝修补片一套（生产批号：1106501）。
清理盆腹腔，清点纱布、器械无误，查无活动性出血之后，逐层关腹。
术中麻醉效果佳，患者生命体征平稳,术中出血约300ml，留置尿管通畅，色清亮，量约300ml，补液1000ml，术毕血压120/80mmHg,手术顺利，安返病房，给予抗炎对症支持治疗。
术后诊断：1、G
1P
1
孕40+1w单活胎头位剖宫产；
2、胎膜早破；
3、左（L)侧腹股沟直疝修补术后。
主治医师：
年月日时分。
(附属江苏盛泽(妇产科—胎膜早破)——病例【典型病例分析】
妇产科病例5胎膜早破姓名：闫玉银职业：无业人员性别：女单位：暂住盛泽坛丘明月弄年龄：30岁住址：安徽利辛县大李集镇闫海村东海西队11户婚姻：已婚病史陈述者：孕妇本人籍贯：安徽利辛县入院日期：2012年09月07日03时44分民族：汉族记录日期：2012年09月07日03时57分主诉：停经40+5周，阵发性下腹痛伴阴道流水一小时余。
现病史：患者平素月经规律，末次月经：2012-9-8，停经40天时有恶心呕吐等不适症状，自测尿妊娠试验阳性，停经8周建围产卡，停经19周有胎动，共检查6次，无异常情况。
早期无病毒感染及有害物质接触史，夜间起有腰酸，腹部坠胀不适，凌晨5时感阵发性腹痛，7时左右突有一阵阴道流水，色清，湿透内裤，未见阴道流血，当即就诊。
既往史：否认心肺肝肾等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史、手术史，否认输血及血制品使用史，否认中毒史及药物及食物过敏史，预防接种随社会。
个人史：无特殊月经史及生育史：14（5/28-30）量中等，无痛经，26岁结婚，配偶身体健康，0-0-2-0，末次月经2012-9-8，末次妊娠2012年5月流产。
体格检查T：36.8C P：78次/分 R：18次/分 Bp：133/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，面色红润，表情自如，神志清晰，对答流利，查体合作。
皮肤黏膜：色泽正常，弹性较好，无水肿、皮疹、皮下出血，未见血管痣、瘢痕、溃疡及皮下结节。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀。
眼部：眼睑无水肿，眼球活动正常，结膜无充血、出血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射及调节反射正常，视野无缺损。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。
1鼻部：外鼻无畸形，无鼻翼煽动，无流涕，鼻窦无压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲。
口腔：口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌居中，颊粘膜无出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中，声音无嘶哑。
足月胎膜早破病程记录
足月胎膜早破病程记录
孕妇因“停经X周,阴道流水X小时”入院,入院诊断1.孕X产X 宫内妊娠X周单活胎LOA先兆临产；2.胎膜早破.XXX主治医师示：一. 结合孕妇临产前突然出现阴道流水，产检阴道流液PH大于6.5,临床诊断胎膜早破明确（诊断依据也可以写得更具体些）。
结合近期产检B 超示孕妇有羊水过多（或其它），分析孕妇胎膜早破的原因可能与羊水过多致宫腔内压力增加有关（或其它）。
二.在分娩方式上，考虑到目前B超提示羊水量尚足，NST示有反应型。
无其它妊娠并发症和妊娠合并症。
目前母胎状况尚好。
头盆评分8分。
无发热，羊水性状清、无臭味，无胎心率异常，C-反应蛋白正常，无宫内感染征象。
胎膜早破时间小于X小时。
目前宫颈条件己成熟，巳有不规则宫缩。
拟予严密监测下阴道试产。
三. 为预防阴道病原微生物上行性感染，嘱产妇保持会阴部清洁。
并予抗生素预防感染。
并密切监测体温、羊水状况、胎心率、C-反应蛋白情况。
四. 胎膜早破容易并发脐带脱垂、羊水过少、脐带受压、胎儿窘迫。
嘱产妇严格卧床休息，予严密监测母胎状况。
（如果真是羊水过多，可能还要分析排除有无胎儿畸形，产前诊断情况的描述。
）。
足月孕胎膜早破医患沟通记录
姓名:性别:年龄:病区:床号:
临产前发生胎膜破裂称为胎膜早破。根据检查您目前的诊断为：
现将足月孕胎膜早破对孕产妇及胎儿的影响告知如下：
1、胎膜早破可能存在生殖道感染，会增加宫内感染及产褥感染机会，胎膜早破距分娩的时间愈长，宫内感染机会愈高；
2、胎膜早破可能发生脐带脱垂，导致胎儿宫内窘迫、甚至胎死宫内；
目前处理：
□破膜超过12小时未临产，给予抗生素预防感染；并做各项感染指标监测；
□无产兆，破膜12小时内未临产，予以药物引产；
□已出现产兆，严密观察产程进展，必要时缩宫素加强宫缩、阴道助产或剖宫产分娩；
□剖宫产分娩
医师陈述：
我们会严密观察病情变化，并随时向孕妇或其家属介绍病情发展情况及变化，进一步沟通下一步处理措施。
3、胎膜早破可能发生羊水过少导致胎儿宫内窘迫、难产；
4、羊膜腔感染易发生产后出血；
5、若突然破膜，有时可引起胎盘早剥；
6、试产过程中，可能出现难产需阴道助产（胎吸、产钳）或剖宫产结束分娩；
7、生殖道感染可能导致胎儿窘迫、死胎，新生儿重度窒息、新生儿肺炎及其他不良预后；
8、胎儿畸形及先天性疾病产前不能完全排除，新生儿存活及预后无法准确估计；待产过程中可能发生脐带脱垂、胎盘早剥等；出现羊水栓塞、DIC、大出血危及母儿性命，必要时输血，甚至需切除子宫。医师来自名 签名日期 年 月 日 时 分
客户陈述:
我对目前诊断已充分知情，对胎膜早破可能发生的各种风险能够理解。我同意目前诊疗方案并积极配合医院医疗措施。
客户签名 签名日期 年 月 日 时 分
被授权委托人签名 签名日期 年 月 日 时 分
胎膜早破入院记录
佛山市妇幼保健院入院记录姓名：性别：女年龄：35岁科室：产科一区床号：A01住院号：276344姓名：职业：患者职业性别：女住址：云浮郁南通门年龄：35岁病史陈述者：婚姻：已婚联系人：黎永方籍贯：患者籍贯入院日期：民族：汉族记录日期：主诉：症状或体征，以及持续时间。
现病史：平素月经规则，末次月经1980-01-01，预产期1980-01-01，停经1+月，有早孕反应，持续1月余自行缓解，孕早期，无阴道流血，无安胎，胎动从4+月开始，持续至今。
停经______周起在本院定期产检，血压正常，体重、宫高及腹围随孕周正常增长。
唐氏筛查低风险，孕中期B超筛查及胎儿心脏彩超未见异常。
50g糖筛查（-）、G-6-PD筛查、血红蛋白电泳无异常。
今停经______周，小时前无明显诱因出现阴道流液，量少，色清，仅浸湿底裤，伴下腹阵痛，持续10-20秒，间隔10－30分钟不等，无伴阴道流血，胎动如常，既到本院就诊，拟“______”入院。
孕妇孕期无发热，无放射线接触史，无皮肤黄染及瘙痒，无心悸、气促及胸闷，孕晚期无双下肢水肿，无头痛、眼花、上腹部不适及抽搐。
胃纳好、睡眠佳，大小便正常。
既往史：平素体健，否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”、“脑梗塞”、“肾病”等病史，否认"肝炎、结核、伤寒"等传染病史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史，否认外伤史，无手术史，否认输血史。
个人史：原籍地出生、长大，否认曾到血吸虫、疟疾等传染病疫区，否认传染病接触史，否认肾性毒物、放射性物质接触史，无嗜烟，无嗜酒，否认吸毒、性病、冶游史。
月经史：经量中等，无血块，无痛经，白带量如常，无异味。
孕产史：婚姻史：已婚，___岁结婚，配偶现龄___岁，职业：___，配偶体健，无嗜烟、嗜酒等不良嗜好。
家族史：否认家族中有“糖尿病”、“地中海贫血”、“G-6-PD缺乏症”、“精神病”、“恶性肿瘤”、“双胎”、“不良生育史”等病史。
胎膜早破病程记录
胎膜早破未足月
高海燕主治医师查房后指示：根据病史、症状及体征，患者未足月胎膜早破明确，患者胎儿孕周小，生存能力差，破膜后，有脐带受压，脐带脱垂可致胎儿窘迫；阴道内的病原微生物易上行感染，并发绒毛膜羊膜炎时，易引起新生儿吸入性肺炎，严重者发生败血症，颅内感染等危及新生儿生命。
目前孕周？？周，胎儿发育与孕周相符，未足月，予地塞米松6mg 肌注Bid促进胎肺成熟治疗。
无感染征象，使用抗生素预防感染，行阴道分泌物细菌培养及药敏，支原体、衣原体检测。
予静滴硫酸镁抑制子宫收缩治疗，延长孕周，减少早产儿并发症，提高围产儿存活率，注意监测体温、脉搏、血象、C反应蛋白及胎心胎动，警惕宫内感染。
遵嘱与患者及家属交待病情，表示理解并同意以上处理。
胎膜早破足月
高海燕主治医师查房后指示：根据病史、体征及辅助检查，孕足月、胎膜早破明确，破膜后，脐带受压，脐带脱垂可致胎儿窘迫；阴道内的病原微生物易上行感染，并发绒毛膜羊膜炎时，易引产新生儿吸入性肺炎，严重者发生败血症，颅内感染等危及新生儿生命，羊膜腔感染易发生产后出血。
目前胎儿已足月，与孕周相符，拟行阴查了解头盆情况及宫颈成熟度，计划分娩，必要时予抗生素预防感染，遵嘱向患者及家属交待病情，表示理解并同意以上处理。
阴查记录。
胎膜早破病例范文
胎膜早破病例范文患者姓名：李小花（化名哈，方便讲述）一、入院情况。
1. 基本信息。
这李小花啊，是个28岁的年轻准妈妈。
平常身体还不错，就是怀着宝宝这几个月，肚子越来越大，行动也变得有点迟缓，不过心情一直还挺好的。
2. 胎膜早破的发生。
那天可把她吓坏了。
大晚上的，她正躺在沙发上看着电视呢，突然感觉下面一股热流，就像开了水龙头一样，止都止不住。
她第一反应就是“不会是羊水破了吧！”这可不得了，她老公当时也在旁边，一下子就紧张起来了。
她老公说那感觉就像天要塌了一样，自己马上就要当爸爸了，可不能出啥岔子啊。
二、入院检查。
1. 体格检查。
到了医院，医生护士就赶紧忙活起来了。
一检查，小花的体温还正常，血压也没啥问题。
就是肚子看起来有点紧绷绷的，毕竟宝宝还在里面呢。
医生用那个专门的器械听了听胎心，胎心倒是还在正常范围，这让大家稍微松了口气。
不过小花还是很担心，她紧紧地抓着老公的手，眼睛就没离开过医生的脸，就盼着医生说一切都好。
2. 阴道检查。
然后就是比较尴尬但是又必须做的阴道检查啦。
医生很温柔地跟小花解释了一下，小花虽然有点害羞，但也知道这个时候可不能含糊。
一检查，发现宫颈口还没开呢，但是确实是胎膜早破了，羊水一直在往外流。
这就像是家里的屋顶破了个洞，水一直在漏，得赶紧想办法呀。
三、诊断依据。
1. 典型症状。
小花这个情况啊，那股热流就是最典型的胎膜早破的症状了。
就像你突然感觉有大量液体不受控制地从阴道流出，这不是尿失禁（小花还特别强调自己可不是尿裤子了呢），那很可能就是胎膜破了，羊水出来了。
2. 辅助检查。
医生还做了一些检查来进一步确定。
比如说用试纸测了一下流出来的液体，这试纸就像一个小侦探，如果是羊水的话，试纸就会变色，果不其然，试纸显示就是羊水。
这就更加确定是胎膜早破了。
四、治疗过程。
1. 一般处理。
医生就赶紧让小花躺下了，还把她的臀部垫高了一点。
这就好比是要把那个破了洞的屋顶下面的东西垫高一点，尽量减少羊水的流出。
妊娠足月胎膜早破剖宫产术后产褥感染2例病例分析
原体 。 （ ３ ） 感 染途 径 ： 外 源 性 感染 ： 指 外 界病 原 体 通 过 产 道 所 致 的感 染 。内源 性感 染 ： 寄生 于 正 常孕 妇 生 殖 道 的微 生 物 。 多数 并 不致 病 ． 当抵抗 力降低 ． 或 病 原 体数 量 、 毒 力 增 加 等 感 染 诱 因 出现 时 ， 由非 致
陶慧 英
（ 榆 中县 第 一 人 民医 院妇 产科 ． 甘肃 榆 中 ７ ３ ０ １ ０ ０ ） 摘 要： 剖宫 产 术 后 产 褥 感 染 发 生 率 较 低 ， 但 胎 膜 早 破 有 剖 宫 产 指 征 行 剖 宫 产 手 术 后 产 褥 感 染 风 险 明显 增 加 ， 术前 、
术 中、 术 后操 作 及 正确 处 理 ， 抗 生 素 的合 理 应 用 应 高 度 重 视 ． 尽量 避 免 产 褥 感 染 发 生 。榆 中县 第 一人 民 医 院 ２ ０ １ ７年
病 微 生物 转 化 为致 病 微生 物而 引 起感染
彩超 提示 ： 晚期 妊娠 ， 单胎、 头 位（ 双 顶径 ９ ． ２ ｃ ｍ、 股 骨
长６ ． ９ ｃ ｍ， 胎 盘位 于子 宫前 壁 ． 呈Ｉ 级改 变 ． 羊水深 度 ４ ． ９ ｃ ｍ１ ， 脐 绕颈 一周 。 ２ ０ １ ７ ． ０ ３ ． ２ ０胎心监 测 ： Ｎ Ｓ Ｔ有 反 应， 评 １ Ｏ分 。入 院后 急 查 血常 规 回报 ： 白细 胞计 数
现也 不 同 。依 感染 发生 部位 ， 分 为会 阴 、 阴道 、 宫颈 、
破发病率 １ ０ ％． 常 是 多 因 素 相 互作 用 的结 果 ． 如生
殖 道 感染 ， 羊膜 腔 压 力增 高 ， 胎 膜 受力 不 均 等 ， 胎膜 早 破 易发生 产褥 感 染 产褥 感染 指分 娩及 产褥 期 生
胎膜早破临床路径表单
□完善检查
□完成病历书写
□上级医师查房与分娩方式评估
□向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书
□观察临产征兆及产程进展
□胎儿监护
□破膜12-24小时未临产者引产
□入院时破膜超过24小时未临产者立即引产
□接生
□医师查房（体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变），确定有无感染
□测体温、脉搏4次/日
□会阴清洁2次/日
□会阴切口护理
□观察产妇情况
□指导产妇哺乳
□产后心理、生活护理
□健康教育
□测体温2次/日
□观察子宫收缩、宫底高度、阴
出血量及性状
□新生儿护理
□出院指导
□新生儿护理指导
□出院手续指导及出院教育
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
□完成日常病程记录和上级医师查房记录
□医师查房，确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况
□完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录
□开出院医嘱
□通知产妇及家属，交待出院后注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□产前常规护理
□胎膜早破护理常规
□一～二级护理
□普食
□抗生素治疗（必要时）
临时医嘱:
□血型、感染性疾病筛查（孕期未查者）
二、胎膜早破行阴道分娩临床路径表单
适用对象：第一诊断为胎膜早破（足月）（ICD-10：O42伴Z37）
拟12-24小时内临产
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
胎膜早破个案护理---靖佩-
5、绝对卧床 期间生活护理 及时恰当
总结
胎膜早破在产科是比较常见的妊娠并发症，对孕妇及胎儿都会 产生严重影响，常可造成感染及胎盘早剥，同时也增加了剖宫 产的机率，还可造成胎儿脐带脱垂、胎儿窘迫、胎儿早产、新 生儿窒息甚至围生儿死亡。一旦发生胎膜早破，我们要知道首 要护理任务是防止脐带脱垂和感染的发生，但在平时的护理工 作中，往往会忽略对产妇的心理护理，给予产妇相应的心理安 慰，充分的解答有关胎膜早破的知识，缓解期紧张焦虑情绪， 从而更好地配合我们医务人员的工作，共同促进母婴安全。
THANKS
诊断：G3P1孕38+3周待产LOA 胎膜早破
诊断：G3P1孕38+3周待产LOA 胎膜早破 产妇于2019-01-14 16:45娩出一女活婴，Apgar评分10-10分，胎盘胎膜娩出完整，软产道无裂伤，产后 予抗炎等对症处理
产妇于2019-01-14 16:45娩出一女活婴，Apgar评分10-10分，胎 盘胎膜娩出完整，软产道无裂伤，产后予抗炎等对症处理
护理措施
1、根据胎心监护及时向孕妇提供胎儿在宫内健康信息，以 减少其焦虑、紧张的情绪[7]。 2、提供心理支持，向其讲解胎膜早破虽然可以引起脐带脱 垂、感染，但如果积极配合治疗和护理，上述情况发生的 机会会大大降低。 3、给家属做好健康宣教，鼓励产妇与家属多沟通交流，让 家属帮助产妇克服恐惧焦虑心理。 4、细心照顾产妇，应用分娩镇痛方法减轻疼痛，鼓励产妇， 增加其顺产信心。
一、预防脐带脱垂。
护理措施
1、严密观察胎心音变化，必要时胎心监护，指导孕妇自测胎动， 每天数三次数胎动，每次一小时，及时发现异常情况。
2、嘱产妇抬高臀部，床尾抬高15-30度，取左右侧卧位或平卧位； 嘱产妇卧床休息，尽量床上活动。[3]。 3、进行阴道检查确定有无隐性脐带脱垂，同时注意避免不必要的 阴道检查，防止脐带脱垂。
胎膜早破病例范文
胎膜早破病例范文今天遇到个挺典型的胎膜早破病例，跟大家唠唠。
患者是个28岁的年轻孕妈，平时身体还算不错。
那天呢，她正逛着街呢，突然感觉下面有一股热流不受控制地流出来了，就像开了个小水龙头似的。
这可把她给吓了一跳，赶紧就往我们医院跑。
到了医院的时候，她整个人都有点慌神了。
我问她具体情况，她就着急忙慌地说：“大夫啊，我正逛街呢，突然就湿了一大片，我这是不是出啥大问题了呀？”我一边安慰她，一边做检查。
一检查，果不其然，发现是胎膜早破了。
这胎膜就像宝宝在肚子里的一个保护罩，它提前破了可有点麻烦。
我就跟她解释：“你看啊，这就好比宝宝的小房子的屋顶提前开了个口子，虽然现在宝宝还在里面，但是也有点危险呢。
”她听了更紧张了，眼睛瞪得大大的。
我们赶紧把她安排到病床上，进一步详细检查。
发现她已经怀孕34周了，羊水流出的量还不算特别多，但也不能掉以轻心啊。
我又问她之前有没有啥特别的情况，她说最近感觉肚子有点下坠感，但是没太在意。
唉，很多孕妈就是这样，有些小症状不重视，其实都可能是身体发出的信号呢。
接下来就是各种监测啦。
我们给她接上了胎心监护仪，就像给宝宝的心跳安上了一个小听筒，时刻监听着宝宝在肚子里的情况。
还好，宝宝的胎心还比较正常，这让我们都松了口气。
因为胎膜早破，感染的风险就增加了。
我就像个唠叨的老妈子一样，反复跟她强调：“一定要保持外阴清洁啊，要是有啥不舒服的，马上告诉我们。
”然后呢，我们就开始商量治疗方案。
这个时候啊，就像在十字路口做选择一样，要考虑好多因素。
是让宝宝现在就出来呢，还是尽量在肚子里多待一阵儿。
毕竟34周的宝宝虽然已经发育得不错了，但还没有足月。
要是现在就剖宫产或者顺产，宝宝可能会面临一些早产的并发症，像呼吸不太顺畅啦，肺部发育还不够完善啦之类的。
可是如果让宝宝在肚子里待着，又怕感染加重，对妈妈和宝宝都不好。
我们决定先保守治疗看看。
给她用上了抗生素，预防感染。
就像给宝宝和妈妈的身体派去了一群小卫士，抵御那些可能入侵的病菌。
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足月胎膜早破病程记录
孕妇因“停经X周,阴道流水X小时”入院,入院诊断1.孕X产X 宫内妊娠X周单活胎LOA先兆临产；2.胎膜早破.XXX主治医师示：一. 结合孕妇临产前突然出现阴道流水，产检阴道流液PH大于6.5,临床诊断胎膜早破明确（诊断依据也可以写得更具体些）。
结合近期产检B 超示孕妇有羊水过多（或其它），分析孕妇胎膜早破的原因可能与羊水过多致宫腔内压力增加有关（或其它）。
二.在分娩方式上，考虑到目前B超提示羊水量尚足，NST示有反应型。
无其它妊娠并发症和妊娠合并症。
目前母胎状况尚好。
头盆评分8分。
无发热，羊水性状清、无臭味，无胎心率异常，C-反应蛋白正常，无宫内感染征象。
胎膜早破时间小于X小时。
目前宫颈条件己成熟，巳有不规则宫缩。
拟予严密监测下阴道试产。
三. 为预防阴道病原微生物上行性感染，嘱产妇保持会阴部清洁。
并予抗生素预防感染。
并密切监测体温、羊水状况、胎心率、C-反应蛋白情况。
四. 胎膜早破容易并发脐带脱垂、羊水过少、脐带受压、胎儿窘迫。
嘱产妇严格卧床休息，予严密监测母胎状况。
（如果真是羊水过多，可能还要分析排除有无胎儿畸形，产前诊断情况的描述。
）。