足月胎膜早破病程记录
WORD-一例胎膜早破的案例分析
一例胎膜早破的案例分析汇报人：孔晓阳学号：20195231001 汇报日期：2020/05/26一、病例简介入院原因：患者王晓红，女，22岁，因“停经35+6周，阴道流液4小时余”入院。
主诉：2019年1月21日晨4点发现阴道流液，色清，量中等，无腹痛腹胀，稍有头晕乏力。
现病史：患者平素月经规律，停经1月查尿HCG阳性。
早孕B超提示宫内妊娠单活胎，胎儿大小相符，末次月经: 2018年5月12日，预产期:2019年2月19日。
孕期定期产检均无异常，孕晚期自数胎动正常，现孕35+6周，阴道流夜4+小时入院，体重增长11kg，孕期筛查GBS阳性。
既往史和过敏史:无特殊二、辅助检查体格检查:T36.8C、P78次/分、R18次/分、SpO2 90%， BP106/77mmHg。
神志清，精神可，全身浅表淋巴结无触及肿大，双侧肺部未及啰音，心音正常，腹部膨隆与孕期相符，无压痛，反跳痛，双侧下肢无水肿，四肢肌力正常。
产检：宫高33cm，腹围103cm，胎心150次/分，胎位LOA，无宫缩。
阴道检查：宫口一指尖，先露棘上3cm，胎膜已破，羊水清NST：反应型；急诊B超示：宫内单活胎，头位，估重：2800±400g，羊水指数6.2cm（正常8-18cm）。
血常规:白细胞计数: 9.8X109/L；嗜中性粒细胞百分比：78.9%；血红蛋白105g/L;血小板计数: 262X 109/L；快速CRP24.1mg/L。
三、临床诊断1、孕1产0宫内孕35+6周LOA单活胎2、胎膜早破3、轻度贫血4、GBS感染四、护理评估一般情况：1、评估患者的生命体征、意识、皮肤状况。
2、询问患者受伤史，既往史手术史、饮食、睡眠、过敏史、用药情况。
3、了解患者对疾病的认识及心理活动。
专科情况：1、详细询问病史，了解诱发胎膜早破的原因，确定胎膜破裂的时间、妊娠周数、是否有宫缩及感染的征象。
2、观察孕妇阴道液体流出的情况，是否存在增加腹压的外在因素。
胎膜早破首次病程记录模板
2014-08-03 14:21 首次病程记录患者覃超媚，女，35岁，因“主诉”于2014-08-03 13:20收入本区。
一、病例特点1、病史：平素月经规则，末次月经，预产期，停经1+月，有早孕反应，持续1月余自行缓解，孕早期，无阴道流血，无安胎，胎动从4+月开始，持续至今。
停经周起在本院定期产检，血压正常，体重、宫高及腹围随孕周正常增长。
唐氏筛查低风险，孕中期B 超筛查及胎儿心脏彩超未见异常。
50g糖筛查（-）、G-6-PD筛查、血红蛋白电泳无异常。
今停经周，半天前始无何诱因出现阴道流水，湿透内外裤，伴下腹痛，持续10-20秒，间隔10－30分钟不等，胎动正常，拟“胎膜早破”入院。
孕妇孕期无发热，无放射线接触史，无皮肤黄染及瘙痒，无心悸、气促及胸闷，孕晚期无双下肢水肿，无头痛、眼花、上腹部不适及抽搐。
胃纳好、睡眠佳，大小便正常。
2、入院体查：T：36.7℃ P:66次/分 R: 次/分 BP:100/67mmHg 身高：cm 体重：kg发育正常，营养中等，自主体位，神志清，对答切题，查体合作。
皮肤粘膜未见苍白、黄染，未见皮疹，无皮下出血点，无伤口。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，五官无异常。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称无畸形，无局部膨隆或凹陷。
乳房正常对称，乳头无凹陷。
呼吸平稳，节律规则。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心率66次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹隆，未见腹部瘢痕，腹软，无压痛，无反跳痛，腹部未扪及包块，肝、脾未触及，双肾无压痛。
无浮肿，无静脉曲张。
脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。
3、专科情况：腹形：呈纵椭圆形宫高：____cm 腹围：____cm 胎先露：头先露胎方位：____，胎心音部位：频率: 胎心率____次/分衔接：____ 跨耻征：阴性宫缩：无，肛查：宫口开张：____cm 先露高低：S-2胎膜破裂：已，羊水清胎重估计：____g 骨盆外测量: 正常。
个案护理案例胎膜早破
胎动计数
指导孕妇自数胎动，了解胎儿在宫 内的活动情况。
超声检查
通过超声检查了解胎儿大小、胎位 、羊水量及胎盘成熟度等情况。
评估产程进展及宫缩情况
产程进展
了解孕妇的宫口扩张程度、胎先露下 降情况及产程所处阶段。
宫缩情况
观察宫缩的频率、持续时间和强度， 了解宫缩是否正常。
确定护理诊断和问题
有感染的危险
个案护理案例胎膜早 破
2024-01-05
目录
• 病例介绍 • 胎膜早破原因分析 • 护理评估与诊断 • 护理措施实施 • 护理效果评价 • 总结与反思
01
病例介绍
患者基本信息
01
姓名：李女士
02
年龄：28岁
03
孕次：初产妇
04
孕周：34周
主诉与现病史
主诉
突然出现阴道流水，无腹痛、出血等其他症状。
提高专业技能
重视孕妇的疼痛感受，采取有效的疼痛缓 解措施，如提供舒适的体位、使用镇痛药 物等，以减轻孕妇的痛苦。
加强护士的专业技能培训，提高应对胎膜 早破等复杂情况的能力和水平。
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感谢您的观看
孕妇在面对胎膜早破时往往会产生焦虑、恐惧等情绪，护 士应提供心理支持，帮助孕妇缓解情绪压力，增强信心。
反思在护理过程中存在的问题和不足
沟通不足
在护理过程中，有时与孕妇及其家属的沟通不够充分，未能及时 了解他们的需求和担忧。
护理记录不完善
部分护理记录存在遗漏或不准确的情况，影响了对孕妇病情的全面 了解和评估。
06
总结与反思
总结本次个案护理的经验教训
及时评估与诊断
对于胎膜早破的孕妇，应迅速进行全面评估，包括胎儿状 况、宫缩情况、感染风险等，以便制定合适的护理计划。
胎膜早破病例分析
床边综合能力测试（胎膜早破）十病区周伟伟病例汇报：1床李春女年龄25岁农民经济条件一般主诉：因39+6周妊娠，阴道流水5小时余，于2012.02.29 20：10收入院。
T:37.2℃P:92次/分R：23次/分BP:123/87mmHg体重: 52Kg 。
孕期查体正常，肌力正常。
产科检查：宫缩不规，宫底高度耻骨联合上33cm，腹围99cm，骨盆内诊无异常。
子宫颈口未开，颈管2cm，可见羊水自子宫颈口流出，色清。
胎位：Lop，胎心：138次∕分。
给予普通饮食，卧床休息，臀高位。
入院时遵医嘱抽血化验、检查结果为：HGB：114g/L WBC15.74x10x109N：84.3% PLT：197x109BG”血c-反应蛋白3m g∕L。
阴道分泌物十项结果正常。
B超：耻骨联合上见胎头，双顶径94mm，胎心率134次／分，胎盘位于后壁，回声均匀，羊水8cm。
既往史：否认有病毒性肝炎、结核等传染病病史及密切接触史，无药物及食物过敏史，无外伤手术输血史。
诊断：1 39+6周妊娠G1P02 胎膜早破入院后处理：入院后给与二级护理，普通饮食，观察羊水颜色，性质、量。
观察宫缩、胎心、胎动情况。
孕妇待产12h，无规律宫缩，给予抗生素预防感染。
孕妇2012-3-1 5：00规律宫缩，10：50宫口开全，11：25经阴自然分娩一女婴，体重3000g，产后宫缩好，阴道流血180ml。
产房观察产后2h于13：25送回病房。
产后第一天：新生儿脐部干燥，无渗血。
产妇产后4h自解小便。
母乳喂养，吸吮好。
产后第二天产妇出院。
该患者存在的护理问题有：1. 阴道流水：与破膜有关护理措施1 评估阴道流水量及性质2 解释阴道流水的原因和减少流水的方法3 卧床休息，抬高臀部4 遵医嘱用抗生素预防感染5保持外阴清洁，及时更换会阴垫6观察胎心、胎动、阴道流水量及性质，若有异常报告医师2、恐惧：与下列因素有关（1）担心胎儿的安全（2）缺乏有关疾病的知识护理措施1引导病人说出焦虑的心理感受，估计焦虑的程度。
胎膜早破病例讨论
胎膜早破病例讨论胎膜早破是指在临产前胎膜发生破裂，是常见的分娩期并发症之一。
胎膜早破可引起早产、脐带脱垂、胎儿窘迫等不良妊娠结局，严重威胁母婴健康。
以下通过一个具体病例来对胎膜早破进行深入讨论。
病例介绍：患者_____，女，28 岁，孕35 周+2 天。
因“阴道流液2 小时”入院。
患者自述 2 小时前无明显诱因出现阴道大量流液，色清，无异味，伴有不规律下腹阵痛。
入院后检查：体温 365℃，脉搏 88 次/分，呼吸 20 次/分，血压 120/80 mmHg。
产科检查：宫高 32cm，腹围 98cm，胎位LOA，胎心 140 次/分，先露头，未入盆，胎膜已破，羊水清，量中。
阴道检查：宫口未开，宫颈管消退 50%。
诊断：胎膜早破，早产临产。
治疗经过：患者入院后，立即卧床休息，抬高臀部，避免不必要的肛查和阴道检查。
给予吸氧、胎心监护，并完善相关检查，如血常规、凝血功能、血生化、感染指标等。
同时，给予地塞米松 6mg 肌肉注射，每 12 小时1 次，共 4 次，促进胎儿肺成熟。
考虑到患者孕周未足月，且有早产临产迹象，给予宫缩抑制剂盐酸利托君静脉滴注，起始剂量为50μg/min，根据宫缩情况逐渐调整滴速，最大剂量不超过350μg/min。
在使用宫缩抑制剂期间，密切观察患者的心率、血压变化，以及有无胸闷、气急等不良反应。
经过 48 小时的保胎治疗，患者宫缩仍较频繁，宫口逐渐扩张至3cm，且出现胎儿窘迫的迹象，胎心监护显示基线变异减少，伴有晚期减速。
立即决定终止妊娠，行剖宫产术。
术中顺利娩出一男婴，体重 2300g，Apgar 评分 1 分钟 7 分，5 分钟9 分。
新生儿出生后转新生儿科进一步观察治疗。
术后给予患者抗生素预防感染，并加强宫缩、补液等对症支持治疗。
患者恢复良好，术后 5 天出院。
病例分析：1、胎膜早破的原因胎膜早破的原因较为复杂，常见的有生殖道感染，如细菌性阴道病、支原体感染等；羊膜腔压力升高，如双胎妊娠、羊水过多等；胎膜受力不均，如胎位异常、头盆不称等；营养因素，如缺乏维生素C、锌、铜等；创伤，如羊膜腔穿刺不当、人工剥膜等。
胎膜早破病例分析(仅供参考)
床边综合能力测试（胎膜早破）十病区周伟伟病例汇报：1床李春女年龄25岁农民经济条件一般主诉：因39+6周妊娠，阴道流水5小时余，于2012.02.29 20：10收入院。
T:37.2℃P:92次/分R：23次/分BP:123/87mmHg体重: 52Kg 。
孕期查体正常，肌力正常。
产科检查：宫缩不规，宫底高度耻骨联合上33cm，腹围99cm，骨盆内诊无异常。
子宫颈口未开，颈管2cm，可见羊水自子宫颈口流出，色清。
胎位：Lop，胎心：138次∕分。
给予普通饮食，卧床休息，臀高位。
入院时遵医嘱抽血化验、检查结果为：HGB：114g/L WBC15.74x10x109N：84.3% PLT：197x109BG”血c-反应蛋白3m g∕L。
阴道分泌物十项结果正常。
B超：耻骨联合上见胎头，双顶径94mm，胎心率134次／分，胎盘位于后壁，回声均匀，羊水8cm。
既往史：否认有病毒性肝炎、结核等传染病病史及密切接触史，无药物及食物过敏史，无外伤手术输血史。
诊断：1 39+6周妊娠G1P02 胎膜早破入院后处理：入院后给与二级护理，普通饮食，观察羊水颜色，性质、量。
观察宫缩、胎心、胎动情况。
孕妇待产12h，无规律宫缩，给予抗生素预防感染。
孕妇2012-3-1 5：00规律宫缩，10：50宫口开全，11：25经阴自然分娩一女婴，体重3000g，产后宫缩好，阴道流血180ml。
产房观察产后2h于13：25送回病房。
产后第一天：新生儿脐部干燥，无渗血。
产妇产后4h自解小便。
母乳喂养，吸吮好。
产后第二天产妇出院。
该患者存在的护理问题有：1. 阴道流水：与破膜有关护理措施1 评估阴道流水量及性质2 解释阴道流水的原因和减少流水的方法3 卧床休息，抬高臀部4 遵医嘱用抗生素预防感染5保持外阴清洁，及时更换会阴垫6观察胎心、胎动、阴道流水量及性质，若有异常报告医师2、恐惧：与下列因素有关（1）担心胎儿的安全（2）缺乏有关疾病的知识护理措施1引导病人说出焦虑的心理感受，估计焦虑的程度。
术后首次病程记录模板
XX市XX医院
术后首次病程记录
姓名：[姓名]性别:[性别] 年龄：[年龄] 科室：[科室]床号：[床号]住院号：[住院号]
患者，马兰，女，25岁，术前诊断：1、G
1P
孕40+1w单活胎头位先兆临产；2、胎膜早
破；3、左（L)侧腹股沟直疝。
因“足月活胎、胎膜早破、社会因素”于2011年12月1日00:55在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术。
患者取仰卧位平躺于手术台上，麻醉起效后常规消毒、铺巾，取耻骨联合上约4cm处作一个长约15cm的手术切口，并逐层开腹。
术中见子宫下段形成尚可，沿返折处切开子宫，切口下为胎儿的右侧面颊部，吸尽羊水，内旋胎头，于01:03以LOA方式手术助勉一女活婴，断脐后交台下处理。
缩宫素针10u宫体注射，徒手剥离胎盘，纱布拭净胎膜，用碘伏纱球擦拭宫腔后，用1号可吸收线连续锁扣缝合子宫全层。
之后请外科李建民主任协助进行左（L)侧腹股沟直疝修补术，术中用常州市三联星海医疗器械制造有限公司生产的疝修补片一套（生产批号：1106501）。
清理盆腹腔，清点纱布、器械无误，查无活动性出血之后，逐层关腹。
术中麻醉效果佳，患者生命体征平稳,术中出血约300ml，留置尿管通畅，色清亮，量约300ml，补液1000ml，术毕血压120/80mmHg,手术顺利，安返病房，给予抗炎对症支持治疗。
术后诊断：1、G
1P
1
孕40+1w单活胎头位剖宫产；
2、胎膜早破；
3、左（L)侧腹股沟直疝修补术后。
主治医师：
年月日时分。
(附属江苏盛泽(妇产科—胎膜早破)——病例【典型病例分析】
妇产科病例5胎膜早破姓名：闫玉银职业：无业人员性别：女单位：暂住盛泽坛丘明月弄年龄：30岁住址：安徽利辛县大李集镇闫海村东海西队11户婚姻：已婚病史陈述者：孕妇本人籍贯：安徽利辛县入院日期：2012年09月07日03时44分民族：汉族记录日期：2012年09月07日03时57分主诉：停经40+5周，阵发性下腹痛伴阴道流水一小时余。
现病史：患者平素月经规律，末次月经：2012-9-8，停经40天时有恶心呕吐等不适症状，自测尿妊娠试验阳性，停经8周建围产卡，停经19周有胎动，共检查6次，无异常情况。
早期无病毒感染及有害物质接触史，夜间起有腰酸，腹部坠胀不适，凌晨5时感阵发性腹痛，7时左右突有一阵阴道流水，色清，湿透内裤，未见阴道流血，当即就诊。
既往史：否认心肺肝肾等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史、手术史，否认输血及血制品使用史，否认中毒史及药物及食物过敏史，预防接种随社会。
个人史：无特殊月经史及生育史：14（5/28-30）量中等，无痛经，26岁结婚，配偶身体健康，0-0-2-0，末次月经2012-9-8，末次妊娠2012年5月流产。
体格检查T：36.8C P：78次/分 R：18次/分 Bp：133/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，面色红润，表情自如，神志清晰，对答流利，查体合作。
皮肤黏膜：色泽正常，弹性较好，无水肿、皮疹、皮下出血，未见血管痣、瘢痕、溃疡及皮下结节。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀。
眼部：眼睑无水肿，眼球活动正常，结膜无充血、出血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射及调节反射正常，视野无缺损。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。
1鼻部：外鼻无畸形，无鼻翼煽动，无流涕，鼻窦无压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲。
口腔：口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌居中，颊粘膜无出血点，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中，声音无嘶哑。
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足月胎膜早破病程记录
孕妇因“停经X周,阴道流水X小时”入院,入院诊断1.孕X产X 宫内妊娠X周单活胎LOA先兆临产；2.胎膜早破.XXX主治医师示：一. 结合孕妇临产前突然出现阴道流水，产检阴道流液PH大于6.5,临床诊断胎膜早破明确（诊断依据也可以写得更具体些）。
结合近期产检B 超示孕妇有羊水过多（或其它），分析孕妇胎膜早破的原因可能与羊水过多致宫腔内压力增加有关（或其它）。
二.在分娩方式上，考虑到目前B超提示羊水量尚足，NST示有反应型。
无其它妊娠并发症和妊娠合并症。
目前母胎状况尚好。
头盆评分8分。
无发热，羊水性状清、无臭味，无胎心率异常，C-反应蛋白正常，无宫内感染征象。
胎膜早破时间小于X小时。
目前宫颈条件己成熟，巳有不规则宫缩。
拟予严密监测下阴道试产。
三. 为预防阴道病原微生物上行性感染，嘱产妇保持会阴部清洁。
并予抗生素预防感染。
并密切监测体温、羊水状况、胎心率、C-反应蛋白情况。
四. 胎膜早破容易并发脐带脱垂、羊水过少、脐带受压、胎儿窘迫。
嘱产妇严格卧床休息，予严密监测母胎状况。
（如果真是羊水过多，可能还要分析排除有无胎儿畸形，产前诊断情况的描述。
）。