机械通气时雾化吸入专家共识(草案

机械通气时雾化吸入专家共识 （草案）2014
王竞军
雾化吸入专家共识（草案） ——中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学 组
机械通气时雾化吸入专家共识（草案）2014 ——中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学 组
药物雾化治疗的目的
• 输送治疗剂量的药物到达靶向部位。
• 对于肺部病变患者，雾化给药与其他给药 方式相比，可达到较高的局部药物浓度， 减少全身不良反应。
• 2．药物剂量：由于机械通气时雾化吸入的 效率不及普通患者自主吸入，因此机械通 气时应适当增加吸入药物的剂量。支气管 舒张剂是雾化吸人最为常用的药物，以沙 丁胺醇为例，吸入剂量增加一倍即可达到 支气管扩张效果。再增加剂量，疗效无明 显增加而不良反应明显增大，严重气道阻 塞的患者除外[1]。慢阻肺机械通气患者吸入 沙丁胺醇疗效的维持时间(2~3 h)明显短于普 通慢阻肺患者(4~6 h)。因此，机械通气时应 缩短雾化吸入间隔时间，增加治疗次数。
• 推荐意见5：在呼吸机送气初摁压pMDI，两 喷之间间隔15 s；使用前上下摇动pMDI即可， 两喷之间无需再次摇动（推荐级别：D级）。
• 推荐意见6：机械通气应用pMDI时，宜选择 腔体状储雾罐连接（推荐级别：C级）。 • 在机械通气患者应用pMDI需用储雾罐连接， 而储雾罐形状多样。研究结果显示，腔体 状储雾罐的肺内沉积量最高，直角弯头状 装置最低[13-14]。
• 推荐意见7：将pMDI及储雾罐置于吸气肢管 路Y型管处（推荐级别：D级）。 • 体外研究结果显示，pMDI连接腔体状储雾 罐放置于不同位置，气溶胶的肺内沉积量 有所差异。置于吸气肢管路Y型管处最多， 加热湿化器前15 cm处最少[6]。临床研究也 证实，将pMDI及储雾罐置于吸气肢Y型管处 疗效好[15]。
推荐意见12：气管切开患者脱机后需要使用小容量 雾化器吸入时，宜用T管连接；雾（推荐 级别：E级）。
• 4．人工气道：体外研究结果显示[25]，气管 切开由于径路短，雾化吸入时输送至下呼 吸道的药量较气管插管多。当气管切开患 者脱机但未拔管时，如果需要使用小容量 雾化器吸人，用T管连接与用气管切开面罩 相比，药物进入下呼吸道的量更高。如果 雾化同时用简易呼吸器辅助通气，进入下 呼吸道的药量增加3倍。
连接部位影响
• 持续产生气溶胶的雾化器直接连接在Y型管 或人工气道处，容易造成呼气相气溶胶的 浪费，体外和体内研究结果均表明，使用 呼吸机配备的能与白主呼吸同步的雾化器， 气溶胶在下呼吸道的沉积量约为持续雾化 器的3倍[5]。将持续雾化器连接在吸气肢簪 路远离人工气道处，管路可发挥储存的作 用，增加气溶胶输送量[6-8]。
• 但多数呼吸机向雾化器提供的驱动压力< 15 psi(l psi-6.895 kPa)，比压缩空气或医院常用 的氧气(50 psi)小；驱动压力的减小，降低 了喷射雾化器的效率，产生的气溶胶直径 增大，从而减少其到达下呼吸道的总量。 有的呼吸机如PB840、Simens Servo等，未 配备雾化功能，只能应用额外的压缩气源 驱动，外接气流增大了潮气量，影响呼吸 机供气；增加了基础气流，容易造成患者 触发不良[3-4]；持续雾化也造成呼气相气溶 胶的浪费。
• 6．呼吸机设置：为了有效地输送气溶胶到 下呼吸道，呼吸机输送的潮气量必须大于 呼吸机管路和人工气道的容量，成人潮气 量≥500 ml即可。高流量可产生涡流，涡流 中的气溶胶很容易发生碰撞而形成较大的 液滴，无法进入下呼吸道。因此，雾化吸 入时宜设置低流量和方波送气，以及较长 的吸气时间，有利于气溶胶在肺内的沉积[4， 12]。然而，在慢阻肺机械通气患者的临床研 究却未得到证实[27-28]。
• 推荐意见4：使用小容量雾化器进行雾化吸 入时，在呼气端连接过滤器以吸附气溶胶， 避免损坏呼吸机内部精密部件；过滤器需 定期检测或更换（推荐级别：E级）。
• 喷射雾化器通过T管连接于呼吸机管路中， 药杯通常处于低位，易积聚管路中冷凝水 而造成污染，因此雾化前应清空管路中积 水，雾化结束后尽快卸除雾化器。震动筛 孔雾化器的药杯置于管路上方，没有被冷 凝水污染的风险，使用更为安全[4]。 • 雾化器应专人专用，每次使用完毕需用无 菌蒸馏水冲洗干净，置于通风处晾干保存 [2,4]。
机械通气时特有的影响因素
• 1．加热湿化：体外研究[12]和临床研究[5]结果显示， 与不使用加热湿化器相比，使用加热湿化器后雾化 吸入时气溶胶在肺内的沉积量下降。这可能是由于 气溶胶在温暖湿润的环境中吸附水分后直径增大所 致。如果为避免上述情况而关闭加热湿化器，则需 要一定时间使管路完全干燥，长时间的干燥气体吸 入会造成呼吸道黏膜损伤等不良反应[2]。权衡利弊， 建议在雾化治疗时不关闭加热湿化器，可适当增加 药量[2-4]。另有学者发现，在加热湿化的管路中使用 pMDI肺内沉积量下降的原因，主要是气体中水分子 与助推剂或药物的表面活性物质发生反应，使助推 剂不易挥发。在应用储雾罐使助推剂充分挥发后， 气溶胶的肺内沉积量得以提高[16]。但是，若将储雾 罐长时间（1h以上）连接于应用加热湿化器的呼吸 机管路中，再连接pMDI雾化吸人，气溶胶在肺内的 沉积量下降一半以上[17]。
• 推荐意见3：应用持续产生气溶胶的雾化器 时，建议关闭或下调基础气流量；当基础 气流关闭时，建议将雾化器置于吸气肢管 路距Y型管15 cm处；当基础气流存在时，建 议将雾化器置于加热湿化器进气口处（推 荐级别：E级）。
• 小容量雾化器产生的气溶胶量大、持续时 间长，而气溶胶黏附在一些精密部件（如 流量传感器等）容易造成其损坏，因此， 雾化时应在呼气端连接一个过滤器以吸附 气溶胶[4]。过滤器需定期检测或更换，以防 气溶胶的吸附造成阻力增加，影响患者呼 气，导致内源性PEEP产生或增加等。
• 有的呼吸机如PB840、Simens Servo等，未 配备雾化功能，只能应用额外的压缩气源 驱动，外接气流增大了潮气量，影响呼吸 机供气；增加了基础气流，容易造成患者 触发不良[3-4]；持续雾化也造成呼气相气溶 胶的浪费。
• 因此，使用额外气源驱动雾化器时，需适当下 调呼吸机预设的容量或压力。如果外接气源是 压缩氧气，会造成实际吸入氧浓度较呼吸机设 置氧浓度高，所以对慢性阻塞性肺疾病（简称 慢阻肺）患者进行雾化吸入，建议采用压缩空 气驱动或适当下调呼吸机的预设吸氧浓度，以 避免过高氧浓度对呼吸的抑制。当患者出现触 发不良，造成通气不足时，可将呼吸机模式更 换为辅助-控制通气模式，并适当上调预设的 呼吸频率，以保证有效通气量[4]。雾化结束后 恢复原参数模式。若需抽取动脉血气，建议待 雾化治疗结束20 min后再执行，以保证结果的 准确性。
推荐意见13：雾化吸人时，尽量减少呼吸机管路打 折，避免使用直角弯头（推荐级别：E级）。
• 5．呼吸机管路：呼吸机管路中往往有较多 接头和弯头，例如连接Y型接头与人工气道 之间的直角弯头，呼吸机送气时容易在这 些部位形成湍流，导致雾化时药物大量沉 积，输送至下呼吸道的药量降低；一项最 新研究结果显示，改进为流线型的管路可 使输送至下呼吸道的药量明显增加[26]。
• 如果用氦-氧混合气体驱动喷射雾化器产生 气溶胶，由于密度较低，产生气溶胶的效 率降低，因此其驱动的气流量需要增大， 一般是应用氧气驱动气流量的1.5~2倍以上。 一个优选的方法是仍应用压缩氧气或空气 驱动喷射雾化器，用氦-氧混合气体输送气 溶胶。应用氦-氧混合气体代替空氧气作为 呼吸机的供气源时，会影响呼吸机的性能， 因此在使用前需重新检测呼吸机。
• 体外研究结果证实，将持续雾化器分别置 于吸气肢管路距Y型管15 cm处、人工气道处 和加热湿化器进气口处，当呼吸机未设置 基础气流时，雾化器置于距Y型管15 cm处， 气溶胶输送量最大[6]；当设置基础气流后， 雾化器置于加热湿化器进气口处，气溶胶 输送量最大[6]。随着基础气流量增大，雾化 器无论置于何处，气溶胶输送量均降低[5,7]。 然而，这种雾化器位置与气溶胶吸入量的 相关性在临床研究中并未得到证实[9]。
小容量雾化器
• 小容量雾化器主要用于雾化吸入药液，如 支气管舒张剂、激素、抗生素、表面活性物质、 黏液溶解剂等，使用范围广，包括喷射雾化嚣、 超声雾化器以及震动筛孔雾化器。喷射雾化器 需要压缩气体驱动，有的呼吸机如Drager、伽 利略等，配备了雾化功能，雾化器的驱动气源 由呼吸机吸气相气流中的一个分支提供，是呼 吸机给患者输送潮气量的一部分，因此不会影 响呼吸机工作；由于只在患者吸气时产生气溶 胶，故不会造成呼气相气溶胶的浪费。
• 推荐意见8：雾化吸人时，可不用关闭加热 湿化器；如应用小容量雾化器需适当增加 药量；如应用pMDI需连接干燥的储雾罐， 使用完毕后立即取下（推荐级别：D级）。 • 推荐意见9：如果使用人工鼻，雾化吸入 时需将其暂时取下（推荐级别：D级）。
推荐意见10：机械通气患者雾化吸入的药量及次数 较普通患者适当增加（推荐级别：C级）。
加压定量吸入器
• 使用前需要上下摇动pMDI，雾化吸人时需 注意在呼吸机送气初同步摁压pMDI。Diot 等[10]发现，在送气前1~1.5 s摁压pMDI，气 溶胶输送量会降低35%；而在送气后1～1.5 s摁压pMDI，输送进入下呼吸道的气溶胶量 可忽略不计。故精确控制pMDI与呼吸机送 气同步能有效提高气溶胶输送。此外，与 两喷间隔时间<15 s相比，>15 s时气溶胶的 输送量较高；使用常规剂量时，间隔1min 与15 s无显著差别[11]，而在剂量加倍时，间 隔15 s的气溶胶输送量较高[12]。两喷之间摇 动pMDI相比不摇动，气溶胶输送量降低[12]。
雾化器类型
• 主要包括喷射雾化器、超声雾化器和震动 筛孔雾化器。
雾化治疗影响因素
• 药物在呼吸道沉积的影响因素包括气溶胶 大小、气溶胶的形成和运动方式，以及患 者的气道结构和呼吸形式。 • （一）气溶胶大小和物理特性 • （二）与患者相关的因素
机械通气患者雾化
• 可用于机械通气患者雾化吸人的装置有小 容量雾化器( small-volume nebulizer)和加压 定量吸人器(pressure meterdose inhaler， pMDI)。