CRRT
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明显降低感染患者循环中细胞因子水平 增加外周血管阻力
降低血管活性药物的使用
用于内毒素及促炎症介质的清除
与IHD比较CRRT是否能提高患者存活率 需持续抗凝治疗，滤器堵塞（血管通路问题？） 费用问题，Nephrologists or Intensivists, Nurses 继续教 育
CRRT用于无ARF的严重感染及感染性休克患者是否有益
动物试验证实CRRT对这些疾患的益处
与IHD比较CRRT是否能提高患者存活率
需大系列随机对照研究 对病变严重程度，ARF原因，CRRT和IHD的量和模式进行分 层
尽管缺乏明确的临床证据表明CRRT可提高患者预后，由于更 符合生理性，故临床上广泛采用
有关CRRT的争论
与IHD比较CRRT是否能提高患者存活率 需持续抗凝治疗，滤器堵塞（血管通路问题？） 费用问题，Nephrologists or Intensivists, Nurses 继续教 育
人类研究提示HVHF的益处： 清除炎性介质：TNF，IL-10，IL-6，IL-8 改善巨噬细胞功能 改善血液动力学：心脏指数、平均动脉压、系统血管阻力、 多巴胺剂量降低，PaO2/FiO2增加
高容量血液滤过( High-Volume Hemofiltration, HVHF)
HVHF治疗有待进一步明确的问题 治疗开始时间 何时终止治疗 如何确定滤过量及膜的使用 目前有关HVHF治疗感染的I 期和II 期临床研究正在进行
CVVH置换液补充方法对溶质清除的影响
筛选系数为 1 的小分子溶质： 前稀释：对流清除率= Qf 血流量/（血流量+置换液输入率） 需较高的Qf以增加溶质对流清除率
滤器不易堵塞
不能用抗凝剂者用前稀释 后稀释：对流清除率近似等于Qf 血浆中可滤过物质被浓缩，有利于增加小分子溶质清除率 需Qf量小 Qf过高引起血液浓缩致滤器堵塞
CRRT在非肾脏疾病中的应用 系统性炎症反应综合征（SIRS)
成人呼吸窘迫综合征（ARDS)
急性坏死性胰腺炎 肝性脑病 烧伤, 挤压综合征 乳酸酸中毒
顽固性水肿
药物或毒物中毒
CRRT血管通路的建立
①颈内静脉插管 ②锁骨下插管
③股V插管
④皮下埋置长期颈内静脉插管 ⑤动静脉内瘘
连续性肾脏替代疗法的临床应用
北京协和医院 肾内科
李明喜
连续性肾脏替代疗法(CRRT)的临床应用
CRRT的概念、原理及种类 CRRT的临床应用(适应症、血管通路、溶质清除、 液体管理、抗凝、简易CVVH） CRRT在重症ARF中的应用 有关CRRT的争论、ADQI
CRRT(Continuous renal replacement therapy)
CRRT 暂时终止24hr
肾功能恢复，尿量1－1.5L/d
导致ARF诱因已纠正
中心静脉插管保留
BUN稳定 尿量稳定或增加
尿量下降 BUN增加
拔除中心静脉插管
恢复CRRT, 直至ARF缓解
急性肾脏功能衰竭 Acute Renal Failure，ARF
是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生命的严重 肾脏综合征之一。 ARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡。 近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功能脏器功能障碍 综合征（MODS）及老年患者比例上升。
CRRT的应用－ARF的起因
原发性急性肾脏功能衰竭 肾缺氧：血流量减少 肾脏血管梗阻 肾中毒：肾脏毒性物质 继发性急性肾脏功能衰竭 烧伤科：休克、败血症
外科：急性创伤、大手术后
消化科：急性坏死性胰腺炎 重症监护（ICU）：多脏器衰 竭、感染、中毒性休克
重症ARF患者的临床特点
连续性血浆滤过吸附(Continuous plasma filtration adsorption,CPFA)
连续性血浆滤过吸附(Continuous plasma filtration adsorption,CPFA)
结合CRRT和血浆滤过的优点，不需要补充血浆置换液 避免了蛋白质丢失 对炎性介质的吸附作用与树脂颗粒大小、孔径、极性、 硬度、对称性等化学特性有关。 初步研究发现CPFA治疗
使用高通透性合成膜，根据液体溶质滤过的原理，并可 结合透析作用或液体置换。连续、缓慢地清除水分及溶质， 具有较好的血液动力学稳定性，可更好地维持体内水电平衡
CRRT的基本作用原理
滤过－对流基础上的溶质与水分清除（中大分子） 透析－弥散基础上的溶质清除（小分子） 吸附－炎性介质（某些膜特别是聚丙烯腈、聚酰胺膜、聚砜膜） 治疗数小时后膜的吸附能力可能达到饱和 临床意义尚不明确，需进一步研究
CRRT的优点
血流动力学状态稳定(等渗清除水分、缓慢治疗、清除前炎性介质） 电解质及酸碱紊乱逐渐纠正（碳酸或乳酸） 维持氮平衡 极好的容量控制可有效清除多余的水分(0.2-2 L/h) 清除细胞因子及炎症介质（对流及吸附） 补液方便，便于营养支持
传统CRRT技术种类
总结
In many units and in many countries, CRRT has superseded IHD.
Patients with heart failure, acute liver failure, or cerebral edema, the physiologic advantages of CRRT over standard IHD are strong. Once the appropriate training of nursing staff and medical staff has been achieved, CTTR is easy to to perform. It is also safe and flexible.
SCUF－缓慢连续超滤
CAVH－连续动静脉血液滤过 CVVH－连续静静脉血液滤过 CAVHD－连续动静脉血液透析 CVVHD－连续静静脉血液透析 CAVHDF－连续动静脉血液透析滤过 CVVHDF－连续静静脉血液透析滤过
CRRT的临床应用
CRRT在重症ARF的应用 ARF伴心血管功能衰竭 ARF合并脑水肿 ARF伴高分解代谢
4、便于肠外营养支持、静脉用药及输血
重症ARF应用IHD可能发生的问题
1、合并心血管功能衰竭：小分子物质快速清除加重肺水肿和低 血压，间断超滤不利于缓解肺水肿。
2、合并脑水肿：失衡综合征引起脑水肿。
3、合并高分解代谢，营养支持可能不充分。
4、血容量不足、低血压可能导致肾缺血加重
有关CRRT的争论
水平衡
随时-1小时
电解质
2-4小时
酸碱平衡 2-4小时 糖(CVVHD) 随时-4小时
CAVH模式图：
置换液及肝素 可从同一通路给予。 滤出液用标准尿袋 收集并计量。 用滤器和尿袋 的相对高度调节出 量。 CVVH在管路 中加一血泵。
何时终止CRRT治疗
尚缺乏大系列前瞻性临床研究 Claudio Ronco 的中心推荐（Advances in RRT, Oct, 2002)
Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)
研讨的问题（不同工作小组复习文献，总结目前现状，得出 临床推荐意见和未来研究方向）
不同CRRT治疗模式定义
CRRT病人选择 CRRT溶质清除评估 膜的问题 CRRT治疗模式选择 血管通路和抗凝 液体成分和管理
简易CVVH的操作
项目 管路通畅 监测 时间间隔 随时 处理 内容 跳动、温度、 颜色 肝素25mg iv， 3-6mg/hr持续 小分子肝素5000iu/6小时 无肝素，其他 调整置换液进入速度和滤器 与尿袋(废液袋)的相对高度 置换液总用量比例为林格液: (糖胶体、NaHCO3、治疗需输入 抗生素等)=3:1。据情况可加大 NaHCO3或胶体成份入量。 5％ NaHCO3 必要时泵入胰岛素
全天 3－4L/hr ，血滤膜面积1.0m2
白天几小时 6 L/hr，夜间CVVH, 血滤膜面积1.6-2.0 m2 膜通透系数 30－40ml/h/mmHg.m2, 对多数溶质筛选系数接近1， 使清除率与超滤率相等 适应症：严重感染，感染性休克、MODS等炎性反应合并ARF
高容量血液滤过( High-Volume Hemofiltration, HVHF)
1、患者血液动力学不稳定，需要平衡渐进性治疗。 2、患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷。 3、患者少尿或无尿，需要实现体液、电解质、酸碱平衡。 4、患者病症危重，需要大量静脉用药。 5、患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持。
危重病征伴ARF对肾脏替代疗法的要求
1、血液动力学稳定 2、缓慢清除溶质和水分 3、有助于炎性介质的清除
几种血液净化治疗方式比较
腹透 血透 血滤 CRRT 残余肾保护好 小分子物质清除好 心血管稳定 心血管稳定 贫血改善 透析充分 生物相容性好 危重抢救相对安全 利 高血压易于控制 快捷 补液支持方便 心血管稳定 水的清除迅速有效 生活方式自由 消费少 弊 营养丢失 心血管不稳定(低、高血压） 费用高 费用高 有时感染 残余肾保护 液体平衡失调 失衡综合征 凝血、滤器堵塞 最 常规治疗 常规治疗 危重症合并ARF 佳 DM 体表面积过大 浆膜腔积液 心衰 选 心血管不稳定 顽固高血压 肝衰 择 血管条件差 心血管不稳定 脑水肿 儿童 甲旁亢 SIRS?
ADQI was born
Claudio Ronco, Advances in RRT, 9(4),Oct, 2002
高容量血液滤过( High-Volume Hemofiltration, HVHF)
1992年Grootendorst 在实验室中研究发现，CVVH治疗中， 增加超滤量（UF 3-- 6L/hr）能改善内毒素注射的动物的血 液动力学 理论基础：清除与感染有关的的炎性介质：5—30 KD 标准CRRT （UF 1L/hr）不足以清除中—大分子炎性介质 增加炎性介质的清除 增加超滤量 增加膜的吸附特性
CRRT用于无ARF的严重感染及感染性休克患者是否有益
动物试验证实CRRT对这些疾患的益处
Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)
背景：美国25%的ARF患者接受CRRT治疗，但缺乏标准的 CRRT治疗方法，有些领域还存在争议
目标：以循证医学为基础，建立ARF患者标准透析治疗指南， 以提供最佳的治疗方案，并指导有关ARF患者透析治疗的实 验研究，目前工作主要解决CRRT有关问题 首次ADQI会议（2000年8月，纽约）7 Intensivists，7 Nephrologists，ASN和SCCM组织
CRRT用于无ARF的严重感染及感染性休克患者是否有益
动物试验证实CRRT对这些疾患的益处
有关CRRT的争论
与IHD比较CRRT是否能提高患者存活率 需持续抗凝治疗，滤器堵塞（血管通路问题？） 百度文库用问题，Nephrologists or Intensivists, Nurses 继续教 育
标准HVHF
CVVH 每天输入置换液大于50升，则称为高容量血液滤过，标准HVHF： 高血流量: 200-250 ml/min
超滤量：> 50 L/d，一般 60 －100 L/hr
超滤率：35ml/kg/h，目前可达到75—120ml/kg/h（3－6L/hr， 常规CVVH 1－2L/hr)
降低血管活性药物的使用
用于内毒素及促炎症介质的清除
与IHD比较CRRT是否能提高患者存活率 需持续抗凝治疗，滤器堵塞（血管通路问题？） 费用问题，Nephrologists or Intensivists, Nurses 继续教 育
CRRT用于无ARF的严重感染及感染性休克患者是否有益
动物试验证实CRRT对这些疾患的益处
与IHD比较CRRT是否能提高患者存活率
需大系列随机对照研究 对病变严重程度，ARF原因，CRRT和IHD的量和模式进行分 层
尽管缺乏明确的临床证据表明CRRT可提高患者预后，由于更 符合生理性，故临床上广泛采用
有关CRRT的争论
与IHD比较CRRT是否能提高患者存活率 需持续抗凝治疗，滤器堵塞（血管通路问题？） 费用问题，Nephrologists or Intensivists, Nurses 继续教 育
人类研究提示HVHF的益处： 清除炎性介质：TNF，IL-10，IL-6，IL-8 改善巨噬细胞功能 改善血液动力学：心脏指数、平均动脉压、系统血管阻力、 多巴胺剂量降低，PaO2/FiO2增加
高容量血液滤过( High-Volume Hemofiltration, HVHF)
HVHF治疗有待进一步明确的问题 治疗开始时间 何时终止治疗 如何确定滤过量及膜的使用 目前有关HVHF治疗感染的I 期和II 期临床研究正在进行
CVVH置换液补充方法对溶质清除的影响
筛选系数为 1 的小分子溶质： 前稀释：对流清除率= Qf 血流量/（血流量+置换液输入率） 需较高的Qf以增加溶质对流清除率
滤器不易堵塞
不能用抗凝剂者用前稀释 后稀释：对流清除率近似等于Qf 血浆中可滤过物质被浓缩，有利于增加小分子溶质清除率 需Qf量小 Qf过高引起血液浓缩致滤器堵塞
CRRT在非肾脏疾病中的应用 系统性炎症反应综合征（SIRS)
成人呼吸窘迫综合征（ARDS)
急性坏死性胰腺炎 肝性脑病 烧伤, 挤压综合征 乳酸酸中毒
顽固性水肿
药物或毒物中毒
CRRT血管通路的建立
①颈内静脉插管 ②锁骨下插管
③股V插管
④皮下埋置长期颈内静脉插管 ⑤动静脉内瘘
连续性肾脏替代疗法的临床应用
北京协和医院 肾内科
李明喜
连续性肾脏替代疗法(CRRT)的临床应用
CRRT的概念、原理及种类 CRRT的临床应用(适应症、血管通路、溶质清除、 液体管理、抗凝、简易CVVH） CRRT在重症ARF中的应用 有关CRRT的争论、ADQI
CRRT(Continuous renal replacement therapy)
CRRT 暂时终止24hr
肾功能恢复，尿量1－1.5L/d
导致ARF诱因已纠正
中心静脉插管保留
BUN稳定 尿量稳定或增加
尿量下降 BUN增加
拔除中心静脉插管
恢复CRRT, 直至ARF缓解
急性肾脏功能衰竭 Acute Renal Failure，ARF
是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生命的严重 肾脏综合征之一。 ARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡。 近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功能脏器功能障碍 综合征（MODS）及老年患者比例上升。
CRRT的应用－ARF的起因
原发性急性肾脏功能衰竭 肾缺氧：血流量减少 肾脏血管梗阻 肾中毒：肾脏毒性物质 继发性急性肾脏功能衰竭 烧伤科：休克、败血症
外科：急性创伤、大手术后
消化科：急性坏死性胰腺炎 重症监护（ICU）：多脏器衰 竭、感染、中毒性休克
重症ARF患者的临床特点
连续性血浆滤过吸附(Continuous plasma filtration adsorption,CPFA)
连续性血浆滤过吸附(Continuous plasma filtration adsorption,CPFA)
结合CRRT和血浆滤过的优点，不需要补充血浆置换液 避免了蛋白质丢失 对炎性介质的吸附作用与树脂颗粒大小、孔径、极性、 硬度、对称性等化学特性有关。 初步研究发现CPFA治疗
使用高通透性合成膜，根据液体溶质滤过的原理，并可 结合透析作用或液体置换。连续、缓慢地清除水分及溶质， 具有较好的血液动力学稳定性，可更好地维持体内水电平衡
CRRT的基本作用原理
滤过－对流基础上的溶质与水分清除（中大分子） 透析－弥散基础上的溶质清除（小分子） 吸附－炎性介质（某些膜特别是聚丙烯腈、聚酰胺膜、聚砜膜） 治疗数小时后膜的吸附能力可能达到饱和 临床意义尚不明确，需进一步研究
CRRT的优点
血流动力学状态稳定(等渗清除水分、缓慢治疗、清除前炎性介质） 电解质及酸碱紊乱逐渐纠正（碳酸或乳酸） 维持氮平衡 极好的容量控制可有效清除多余的水分(0.2-2 L/h) 清除细胞因子及炎症介质（对流及吸附） 补液方便，便于营养支持
传统CRRT技术种类
总结
In many units and in many countries, CRRT has superseded IHD.
Patients with heart failure, acute liver failure, or cerebral edema, the physiologic advantages of CRRT over standard IHD are strong. Once the appropriate training of nursing staff and medical staff has been achieved, CTTR is easy to to perform. It is also safe and flexible.
SCUF－缓慢连续超滤
CAVH－连续动静脉血液滤过 CVVH－连续静静脉血液滤过 CAVHD－连续动静脉血液透析 CVVHD－连续静静脉血液透析 CAVHDF－连续动静脉血液透析滤过 CVVHDF－连续静静脉血液透析滤过
CRRT的临床应用
CRRT在重症ARF的应用 ARF伴心血管功能衰竭 ARF合并脑水肿 ARF伴高分解代谢
4、便于肠外营养支持、静脉用药及输血
重症ARF应用IHD可能发生的问题
1、合并心血管功能衰竭：小分子物质快速清除加重肺水肿和低 血压，间断超滤不利于缓解肺水肿。
2、合并脑水肿：失衡综合征引起脑水肿。
3、合并高分解代谢，营养支持可能不充分。
4、血容量不足、低血压可能导致肾缺血加重
有关CRRT的争论
水平衡
随时-1小时
电解质
2-4小时
酸碱平衡 2-4小时 糖(CVVHD) 随时-4小时
CAVH模式图：
置换液及肝素 可从同一通路给予。 滤出液用标准尿袋 收集并计量。 用滤器和尿袋 的相对高度调节出 量。 CVVH在管路 中加一血泵。
何时终止CRRT治疗
尚缺乏大系列前瞻性临床研究 Claudio Ronco 的中心推荐（Advances in RRT, Oct, 2002)
Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)
研讨的问题（不同工作小组复习文献，总结目前现状，得出 临床推荐意见和未来研究方向）
不同CRRT治疗模式定义
CRRT病人选择 CRRT溶质清除评估 膜的问题 CRRT治疗模式选择 血管通路和抗凝 液体成分和管理
简易CVVH的操作
项目 管路通畅 监测 时间间隔 随时 处理 内容 跳动、温度、 颜色 肝素25mg iv， 3-6mg/hr持续 小分子肝素5000iu/6小时 无肝素，其他 调整置换液进入速度和滤器 与尿袋(废液袋)的相对高度 置换液总用量比例为林格液: (糖胶体、NaHCO3、治疗需输入 抗生素等)=3:1。据情况可加大 NaHCO3或胶体成份入量。 5％ NaHCO3 必要时泵入胰岛素
全天 3－4L/hr ，血滤膜面积1.0m2
白天几小时 6 L/hr，夜间CVVH, 血滤膜面积1.6-2.0 m2 膜通透系数 30－40ml/h/mmHg.m2, 对多数溶质筛选系数接近1， 使清除率与超滤率相等 适应症：严重感染，感染性休克、MODS等炎性反应合并ARF
高容量血液滤过( High-Volume Hemofiltration, HVHF)
1、患者血液动力学不稳定，需要平衡渐进性治疗。 2、患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷。 3、患者少尿或无尿，需要实现体液、电解质、酸碱平衡。 4、患者病症危重，需要大量静脉用药。 5、患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持。
危重病征伴ARF对肾脏替代疗法的要求
1、血液动力学稳定 2、缓慢清除溶质和水分 3、有助于炎性介质的清除
几种血液净化治疗方式比较
腹透 血透 血滤 CRRT 残余肾保护好 小分子物质清除好 心血管稳定 心血管稳定 贫血改善 透析充分 生物相容性好 危重抢救相对安全 利 高血压易于控制 快捷 补液支持方便 心血管稳定 水的清除迅速有效 生活方式自由 消费少 弊 营养丢失 心血管不稳定(低、高血压） 费用高 费用高 有时感染 残余肾保护 液体平衡失调 失衡综合征 凝血、滤器堵塞 最 常规治疗 常规治疗 危重症合并ARF 佳 DM 体表面积过大 浆膜腔积液 心衰 选 心血管不稳定 顽固高血压 肝衰 择 血管条件差 心血管不稳定 脑水肿 儿童 甲旁亢 SIRS?
ADQI was born
Claudio Ronco, Advances in RRT, 9(4),Oct, 2002
高容量血液滤过( High-Volume Hemofiltration, HVHF)
1992年Grootendorst 在实验室中研究发现，CVVH治疗中， 增加超滤量（UF 3-- 6L/hr）能改善内毒素注射的动物的血 液动力学 理论基础：清除与感染有关的的炎性介质：5—30 KD 标准CRRT （UF 1L/hr）不足以清除中—大分子炎性介质 增加炎性介质的清除 增加超滤量 增加膜的吸附特性
CRRT用于无ARF的严重感染及感染性休克患者是否有益
动物试验证实CRRT对这些疾患的益处
Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI)
背景：美国25%的ARF患者接受CRRT治疗，但缺乏标准的 CRRT治疗方法，有些领域还存在争议
目标：以循证医学为基础，建立ARF患者标准透析治疗指南， 以提供最佳的治疗方案，并指导有关ARF患者透析治疗的实 验研究，目前工作主要解决CRRT有关问题 首次ADQI会议（2000年8月，纽约）7 Intensivists，7 Nephrologists，ASN和SCCM组织
CRRT用于无ARF的严重感染及感染性休克患者是否有益
动物试验证实CRRT对这些疾患的益处
有关CRRT的争论
与IHD比较CRRT是否能提高患者存活率 需持续抗凝治疗，滤器堵塞（血管通路问题？） 百度文库用问题，Nephrologists or Intensivists, Nurses 继续教 育
标准HVHF
CVVH 每天输入置换液大于50升，则称为高容量血液滤过，标准HVHF： 高血流量: 200-250 ml/min
超滤量：> 50 L/d，一般 60 －100 L/hr
超滤率：35ml/kg/h，目前可达到75—120ml/kg/h（3－6L/hr， 常规CVVH 1－2L/hr)