便秘

便秘 2011-6-21 11:09 阅读(16)
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增液汤： 玄参一两(30g) 麦冬（连心）八钱(24g) 细生地八钱(24g) ，肉桂2g（热，可中和前面的寒）
用法：水八杯，煮取三杯，口干则饮，令尽；不便，再作服。或更加鲜首乌30克。
增液汤
（《温病条辨》）
产后大便难 李某,24岁。1999年5月20日初诊。产后4周大便燥结,数日不解,口苦咽干,烦热少寐,腹胀满。舌红少津,苔薄黄,脉细数。中医诊断:产后大便难。证属:阴虚内热,肠道燥结。治以滋养阴液,润燥通便,兼清虚热。
处方：增液汤加味:玄参、麦冬、生地各15g,火麻仁12g,枳实6g,大黄8g(后下)。水煎服,1d1剂。1剂后大便解,4剂后痊愈。[李渭阳，等.增液汤临床运用举隅.陕西中医.2002；23（7）：654]
我曾经怎样治好自已的“顽固性便秘”
三十年前，我二十三岁开始至二十七岁犯上习惯性便秘，当时的临床状症是至少二天或三天甚至四天才有一次大便，有时想拉因一时找不到厕所不拉也不会蔽得紧，三天甚至四天才一次大便平时不会觉得肚胀，出差到城市三二天内不愁找公厕问题。排出的大便用东西拨他会开二半，三天以上大便时干燥大便外表会割损肛门，大便有血连擦纸也有血。吃喝睡方面正常，吃饭那个年代一日三攴正常四两米饭量，喝水与小便正常。一直也有到医院就珍，医生问珍听过以上叙述，一般会开“大承气汤”“三黄汤”等或果导片等泻下药。换每一个医生也是如此，吃了这些泻下药每次最多是行一次大便，绝对不会因这些药出现泄泻。后来有时吃以上药等于没吃，大便还是照常三二天一次。为此自己看了不少药书，还与最经常开药方的老中医结下亡年之交，经常讨论解决我这个顽固性的便秘问题。老中医讲我经几年便秘身体也没发生其他病变也可当一个正常现象，不要心急，先稳定我的心理负担。直到三年后二十七岁时经过看过不少药书按自己的见解提出意见征询老中医进行自治。自已检查可能引起顽固性便秘的起因，可能是发病前好长时间每天晚上看书看到午夜十二时以后，有时好看的小说看到天亮。经常敖过午夜伤阴,阴在下即下焦阴虚生火,因为同时经常有头顶晕的虚火上冲症候感觉,阴火炽蒸干大肠水份,大便干缩燥结所以几天才满大肠引起肠糯动产生大便。吃多了“大承气汤”“三黄汤”“上清丸”等以“黄连”“大黄”等性寒的药，更加伤阴，阴火更加蒸津，故使大肠更加干燥，大便的水份形成了弥补大肠津液，以至大便干结所以大便少。大便的水份本属排泄物有毒，长时间又吸收为补充津液实对身体有害。我设想了调整身体的阴阳与津液的治疗方案，用“六味地黄丸”“杞菊地黄丸”滋阴降火，用“增液汤”调整大肠津液。吃了二盒地黄丸时把我的设想与吃药进度告诉老中医，他同意我的总体方案，给我的意见是，认为我的病程时间长吃过大多的性寒伤阴药，阴盛必阳衰，阴阳必须一降一升取得一个比较高点的平衡，建议间中吃一二粒的补阳的“附桂地黄丸”，已吃过二盒六味丸现在吃一粒“附桂地黄丸”再吃三天的六味丸后吃一粒附桂地黄丸可进入下一程序。到第二程序时，我理解为肺与大肠相表里，应该同时用润肺的药方，看药书用“五仁汤”比较合适，准备交替吃“五仁汤” 与“增液汤”，征询老中医意见，老中医告诉我二个方剂可以合并同时吃以润肺生津，叫做“五仁汤加增液汤”，于是一连吃几天后大便转为正常一天一次。经此次治愈后三十年来一直未复发。
方义：温病期中的大便秘结，不外热结、液干两种因素，热结宜用攻下通便，液干宜增液润肠。本方就是专为体虚液干的便秘而设。方中元参苦咸微寒，壮水制火，通利二便，麦冬甘寒微苦，滋养胃液，二药能补、能润、能通，再配入补血滋液的细生地，就能起到“增水行舟”，润下通便的作用。如加入鲜首乌，效果更好。
本方以补药之体，作泻药之用。即可通便结，又可治体虚，是治疗温病后期体质虚弱、津液耗伤而致大便不通的常用方剂。本方加入大黄三钱，芒硝一钱五分，名增液承气汤，吴氏用于服增液汤而大便仍不行，体气尚可的患者。
1 时贤用芍药甘草汤通便经验撷菁：
三晋名医刘绍武先生创“利肠汤”，组方为：白芍30克，威灵仙10 克，芦荟5克，甘草30 克。以治习惯性便秘。言“大便难，常苦不下，它药无效者，利肠汤主之”。（刘绍武：《伤寒临床三部六病精义》，人民军医出版社，2007年版。）
乐山余国俊先生“治疗脾阴不足，肠燥津乏的习惯性便秘，每投白芍30—50 克，生、炙甘草各5—10 克，大滋脾阴为主，加生决明子、肉苁蓉各30 克润肠通便，疗效一般较好。”“但遇少数顽固性病例，其腹胀明显者，必暂加炒莱菔子30—50克降气通便秘捷效。”“若腹不胀，则改加杏仁15克，枇杷叶30 克宣肃肺气，提壶揭盖，亦收捷效。”（余国俊：《中医师承实录—我与先师的临证思辨》，中国中医药出版社，2006年版。）
柔肝缓急：芍药甘草汤有柔肝理气之功，肝气疏泄，气机调畅，有助于大便的排出；另一方面，芍药甘草汤可缓急，其中白芍所含芍药甙可有效地缓解肠平滑肌痉挛的作用，促进大、小肠的蠕动，而习惯性便秘往往由于长期精神紧张而致肠管痉挛，导致大便下行无力，故用之而效。
3 芍药甘草汤通便的加减用法特点：
芍药甘草汤中白芍一宜量大，二宜生用，通便关键在白芍的剂量，一般用30 克以上，李静先生总结临床体验说：“惟用大量白芍时，每致患者初服药时，大多会有腹泻，以生白芍可增加水分，二三日后即可消失。多数患者第一日服每致大便七、八次，少则二、三次。”（《名医师承讲记》）对非便秘患者，用量虽大，除大便次数增多外，并无其他副作用，故用之便秘患者，恰中款窍，颇为适宜，可谓温和。贾海忠先生体会，以芍药甘草汤治便秘，“用上药以后一般六小时左右就开始出现大便，腹不痛，大便还不稀，一般吃六七副以后就可以停药，停药后大便还不干，这就是它的优点，一般来讲，1个月吃上六七副就能保持大便正常，如果说支持不了这么长时间，那你可以缩短用药的间隔，总而言之，这个方子是比较温和、不伤人的一个通便方。”（《贾海忠中医体悟—父子亲传实录》）
便秘并非就是上火：便秘，很多人都说是上火了，拼命的吃生冷水果，蔬菜，还有下火药、通便茶，真上火的管用，不是因为上火的还会更糟糕。为什么呢？便秘可以分为气秘和血秘。气秘是因为肺肾气虚造成的，因为肺与大肠相表里，肾司二便，所以这两脏气虚造成推动无力就会形成便秘，这样的便秘大便并不干硬，但是排出困难，排便后还会觉得气短、心慌、疲倦。血秘是因为血虚肠燥，津液匮乏造成排便困难，这种便秘的大便干硬，很多老人或是产后、病后血虚的人会这样。这两种便秘的治疗方法都必须是调气养血才能见效，如果乱吃生冷和寒凉药，只会雪上加霜的。
中日友好医院贾海忠博士认为“习惯性便秘，老年人及年轻女性尤其多见。”其常用的方子，一是《伤寒论》芍药甘草汤，芍药20—40克，甘草10—20克，严重者加阿胶以养血润肠通便。二是其自已总结出来的以养血活血理气为主的方子（当归、白芍、桃仁、红花、枳壳、桔梗），以当归、白芍各30—60克养血为主，加桃仁10—15 克润肠，红花、枳壳、桔梗用常用量以理气活血，疗效很好。便秘痊愈，停药以后，能维持较长时间的效果。（贾海忠：《贾海忠中医体悟—父子亲传实录》，中国中医药出版社，2008年版。）
上述各家用药虽小有差异，然俱以芍药甘草汤为基本方，略施增减而成。
2 芍药甘草汤通便机理讨论：
大便形成，与相关的脏腑很多，除脾胃运化转输外，小肠的分清泌浊、大肠的变化传导，以及肾的开合、肝的疏泄，肺的肃降俱与之相关。便秘形成，是由于各相关脏腑功能失调，导致大肠传导功能失常，运动缓慢，水分吸收过多，干而硬的粪块堆积在大肠，不容易排出。便秘的特征是排便次数减少，经常三五日或六七日甚至更久才排便一次；或者虽然次数不减，但粪质干燥坚硬，排出困难；也有少数患者，虽有便意，大便并不干硬，但排出困难，不能顺利排出。在正常情况下，食物经过胃肠道的消化吸收，而最后排出糟粕约需20-40小时，如隔48小时无粪便排出，一般可视为便秘。其原因很多，如膈肌、腹肌、提肛门肌、肠平滑肌衰弱造成排便动力缺乏，肠道反射能力减弱，神经精神紊乱，部分性肠梗阻，直肠肛门疾患，溃疡病，腹腔肿瘤，子宫肌瘤，卵巢囊肿，慢性铅中毒，某些药物的副作用等均可引起便秘，但是便秘最常见的原因是由于不规则的排便习惯。如果每当有便意的时候，经常抑制排便，可以使直肠感受充胀刺激的敏感性逐渐减低，从而使粪便在直肠内停留较久，因其中的水分被肠壁吸收而干涸。这种情况在医学上叫做习惯性便秘，而用芍药甘草汤时，疗效较好，其通便功能是通过以下几个方面实现的。
【运用】
1、辨证要点：本方不但是治疗津亏肠燥便秘的常用方剂，也是“增水行舟”治法的代表方剂。临床应用以便秘，口渴、舌干红，脉虚数为辨证要点。
2、加减变化：若津亏燥热较甚者，加生大黄、芒硝清热泻下；，加沙参、花粉、石斛以养阴生津。
增液汤与增液承气汤均是吴鞠通治疗阳明阴亏，“无水行舟”而致便秘的方剂。但增液汤是以滋润为主，为肠津大伤，燥结不甚者设；增液承气汤是润下合施，为肠津大伤，燥结太甚者设，故在增液汤的基础上又加入硝、黄二味，以增泻热通便之力。两方缓急有别，择用当须斟酌。
【方歌】增液承气玄麦地，津亏肠燥便秘愈。
3、现代运用：现代常用本方加减治疗习惯性便秘、慢性咽喉炎、复发性口腔溃疡、慢性牙周炎、糖尿病及放疗后所致口腔反应等属阴津不足者。
4、使用注意：若实热较重者，不宜单用本方治疗；使用本方时，方中药物用量宜重，一般多用20-30克左右，否则无增液通便之效。
【附方】
增液承气汤（《温病条辨》） 玄参一两（30g） 麦冬连心八钱（24g） 细生地八钱（24g） 大黄三钱（9g） 芒硝一钱五分（4.5g） 水八杯，煮取二杯，先服一杯，不知，再服。功用：滋阴增液，泄热通便。主治：热结阴亏证。燥屎不行，下之不通，脘腹胀满，口干唇燥，舌红苔黄，脉细数。
【组成】玄参一两（30g） 麦门冬连心，八钱（24g） 细生地八钱（24g）
【用法】水八杯，煮取三杯，口干则与饮令尽，不便再作服（现代用法：水煎服）。
【功效】增液润燥
【主治】阳明温病，津亏便秘。大便干结，口渴，舌干红，脉细数或沉细无力。
【方解】本方主治乃温病过程，热伤阴液所致。阴津不足，肠失濡润，传导失司，以致大便干结不行，甚至下之不通，此即吴氏所谓“无水舟停”。说明本证以阴虚为主，热结较轻。阴液亏乏，不能上承，故见口渴。舌干红、脉细数为阴虚有热之象。治宜滋阴增液，润燥通便。