心脏瓣膜病教学查房

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既往史

高血压病史40年，最高210/120mmHg，曾服 用施慧达等药物。
否认糖尿病病史；否认食物及药物过敏史 否认吸烟史、饮酒史。

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查体：血压160/90mmHg，颈静脉无充盈， 双肺底闻及湿性罗音。叩诊心界不大， 心率68次/分，节律规整，二尖瓣听诊区 可闻及机械瓣金属音，收缩期可闻及3/6 级吹风样杂音，未闻及心包摩擦音。肝、 脾不大，双下肢轻度水肿。
2.5mg
8mg 20mg 20mg
每日1次口服
每日1次 口服 每日2次 口服 每日2次 口服
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• 中药汤剂以益气养阴，化瘀通络为法。
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心 脏 瓣 膜 病
（二尖瓣狭窄)
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心脏瓣膜及其附属结构
瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌
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【病因】
主要原因是风湿热
二尖瓣置换时99%切出的狭窄二尖瓣有风湿因素参与 25%为单纯MS，40%为MS并MI
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（二）X线检查
肺动脉段突出 Kerley线
双房影
左房增大 右心室扩大
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（三）超声心动图(UCG)
目前是诊断性评估二尖 瓣狭窄患者的基石 M型：二尖瓣前叶活动 曲线EF斜率降低、双峰 消失，前后叶同向运动， 形成“城墙样”图形。
LV AMV
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（三）超声心动图(UCG)
二维超声： 显示瓣膜形态及活动度、 瓣口面积瓣叶增厚，舒 张期前叶呈圆拱状，鱼 口状，瓣口面积缩小
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（二）并发症的处理
（3）心律失常：频发房早→心房颤动
控制心室率，
预防血栓栓塞（华法林） 恢复窦性心律， 慢性房颤的复律原则： ①病程<1年 ②左房直径<60mm ③无高度AVB及病窦
（4）右心衰竭
治疗原则：限制钠盐、利尿、地高辛。
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（二）经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV)
二尖瓣狭窄机械性解除 的方法 适应证： 有症状的NYHA心功能 II-III级中、重度单纯 二尖瓣狭窄﹑无左房血 栓
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【治疗】
（一）内科治疗 一般治疗
①预防风湿热：青霉素（长效）
②预防感染性心内膜炎 ③无症状者避免剧烈体力活动，定期复查 ④呼吸困难者：减少体力活动、限制钠盐 摄入和口服利尿剂改善症状
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（一）内科治疗
（二）并发症的处理
（1）大量咯血：取坐位，镇静、积极利尿治疗以降 低肺静脉压。
（2）急性肺水肿： ①避免使用扩张小动脉为主，减轻心脏后负荷的药物 应选用以扩张小静脉为主，减轻心脏前荷的药物— 硝酸酯类药物。 ②正性肌力药物只在快速性房颤时使用—降低心室率
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（三）超声心动图(UCG)


多普勒超声：计算跨瓣压差和瓣口面积， 观察二尖瓣狭窄的射流 食道超声：图像更佳，可鉴别左心房附 壁血栓和粘液瘤。
详细的超声心动图检查通常可提供足够的、 治疗计划信息而无需心导管检查
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【诊断和鉴别诊断】
（一）诊断：
心尖部舒张期 隆隆样杂音
+
左房增大证据 （心电图、X线 检查）
【病理】
慢性MS
左心房扩大致左主支气管升高 左心房壁钙化 左心房附壁血栓形成
肺血管床的闭塞性改变
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【病理生理】
二尖瓣狭窄的程度 (正常二尖瓣口面积4-6c㎡)
轻度
中度
重度
1.5~2.0c㎡
1.0~1.5c㎡
<1.0c㎡
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【病理生理】
右室受累期
左房失代偿期
代偿期
根据狭窄程度 及代偿状态
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【病理生理】
病情分析
心病诊疗中心 郭家娟
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张某，女，74岁
• 主诉
• 现病史
• 既往史
2
主诉
• 主诉
• 现病史
胸闷、心悸40年,加重伴气短1个月
• 既往史
3
现病史

ห้องสมุดไป่ตู้

该患 40 年前无明显诱因出现活动后心悸、气 促，口服“复方丹参滴丸”或休息后可缓解， 曾于当地医院诊断为“风湿性心脏病，二尖 瓣狭窄”，未系统治疗。 6年前患者心悸、气促症状加重，出现夜间阵 发性呼吸困难，于轻微活动或劳累后出现咳 嗽、咳痰带血丝，于吉大一院行人工机械瓣 置换术，症状明显缓解，之后持续服用华法 林。 1个月前患者因劳累又出现胸闷、心悸症状， 伴有活动后气促，自觉活动耐力明显下降， 遂入我疗区。
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【体征】
1.二尖瓣面容 2.心脏体征 心尖搏动正常或不明显 心尖区S1亢进和二尖瓣开瓣音.心尖 区舒张中晚期杂音，呈低调隆隆样 递减-递增型，局限于心尖区。左侧 卧位、活动后，呼气末增强。可伴 舒张期震颤。（最典型体征）
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3.肺动脉高压和右心室扩大的体征 ①胸骨左下缘可扪及右心室收缩期抬 举样搏动，P2亢进伴分裂。 ②Graham Steell杂音：胸骨左上缘 的递减型高调叹气样舒张早期杂音 （肺动脉扩张）。 ③胸骨左缘4、5个肋间的全收缩期吹 风样杂音吸气时增强。 （三尖瓣关闭不全）
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（三）外科治疗
适应证： 中、重度二尖瓣狭窄症状，心功能III~IV级,合并二 尖瓣关闭不全或主动脉瓣病变，或有体循环栓塞史 者均应考虑外科手术治疗 二尖瓣闭式分离术：目前已少用。 二尖瓣直视分离术： 二尖瓣置换术：
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风心病是MS 最常见原因
女性占2/3 其他病因(罕见)
瓣环钙化 结缔组织疾病 先天性MS 多发性骨髓瘤
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好发年龄
风心病：20-40岁。 退行性瓣膜病：60岁以上
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【病理】
瓣膜交界处30%
病理 改变
瓣尖15% 腱索10% 以上部分的结合
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隔膜型
病理 改变
漏斗型
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血常规
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血生化
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凝血
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床头心电图
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胸正侧位
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心脏彩超
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中医诊断：
西医临床诊断： 风湿性心脏病 二尖瓣置换术后 心律失常—频发室早 肺动脉高压
心痹
气阴两虚，瘀血阻络
心功能III级
高血压病3级（极高危险组）
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• 丹参多酚酸盐 200mg
每日1次加液静点
• 华法林
• 坎地沙坦酯 • 呋塞米 • 螺内酯
一般瓣口面积<1.5c㎡时始有明显症状 1.呼吸困难：最常见的早期症状 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 阵发性快速心房颤动、 感染、发热、妊娠或 端坐呼吸 分娩、输液过多过快 等可诱发急性肺水肿 急性肺水肿
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2.咳嗽：表现在卧床时干咳 3.咯血： 突然咯大量鲜血 痰中带血 粉红色泡沫痰 肺梗死伴咯血 4. 声音嘶哑（ortner综合征）
二尖瓣狭窄 左房压力增高 左房增大 肺静脉 压升高 肺动脉高压 右心室增大与右心衰竭
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肺间质淤血→劳力性呼吸困难
肺毛细血管楔嵌压缓慢升高达30-35mmHg时 血浆可渗出毛细血管外→不产生急性肺水肿 压力升高过快，血浆进入肺泡→急性肺水肿
与支气管静脉建立侧枝循环→侧枝淤血破裂→咯血
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【临床表现】
+
超声心动图
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【诊断和鉴别诊断】
（二）鉴别诊断
引起心尖部舒张期隆隆样杂音的其它情况 相对性二尖瓣狭窄： 二尖瓣重度返流，左→右分流的先 心病、甲亢、贫血、DCM. Austin-Flint杂音 左房粘液瘤
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【诊断和鉴别诊断】
（二）鉴别诊断
重度主动脉瓣关闭不全
左房粘液瘤
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【并发症】
心房颤动 急性肺水肿 血栓栓塞：体循环：脑动脉>外周动脉 >内脏动脉、肺栓塞：右房血栓 充血性心力衰竭 感染性心内膜炎 肺部感染：常见，可加重心功能不全
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【实验室检查】
（一）心电图：
“ 二尖瓣型P波”： P>0.12s, 有切迹。 右室肥厚：Rv1 >1.0mV RavR>0.5mV 心律失常：
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（二）X线检查
“二尖瓣型心 ”或“梨形心” 左房增大：后前位右心缘双房影； 右前斜位左房压迫食管后移 左前斜位左主支气管上抬； 肺动脉总干突出； 右心室增大：心尖圆钝翘起。 肺淤血 肺门阴影增重模糊； 肺下部血管纹理减少，而上部血管影增重。