司法鉴定中用药合理性案件的探讨

司法鉴定中用药合理性的探讨

张学李云河

司法鉴定中，经常会遇到用药合理性的医疗费审查案件，以颅脑外伤为例，对此类案件的处理普遍存在以下观点：一种观点认为颅脑外伤后，出现头痛、头晕等症状，住院期间给予营养神经、活血化瘀等药物，对症治疗，应视为合理；第二种观点：颅脑外伤后，即使出现头痛、头晕等颅脑外伤症状，但若经客观辅助检查（CT、MRI等），不存在颅脑器质性损伤，应用营养神经、活血化瘀等对症治疗药物，应视为不合理。

笔者经多家省级医院神经内科、神经外科、急诊科等相关科室调研后认为，上述观点有失公允，应综合分析其伤情及病程，排除夸大病情的情形后，再行审查评定。

案例1、被鉴定人徐某某，男，50岁，2015年2月20日，被人打伤受伤，经医院检查诊断为头部外伤、脑震荡。2015.2.20，颅脑CT示颅脑未见明显异常。入院后给予输液、营养神经等药物治疗，现病情好转，住院10天出院。医嘱用药：果糖注射液、脂溶性维生素、注射用复合辅酶、磷酸胆碱钠、盐酸托烷司琼、注射用胸腺五肽、胃复安、丹参注射液、小牛血清去蛋白注射液、参芪注射液。

申请人认为其存在过度医疗情形，要求审查用药及医疗费用的相关性、合理性和必要性进行鉴定。

鉴定结论：被鉴定人住院后应用胃复安、盐酸托烷司琼对症治疗呕吐等症，应为合理；其应用果糖注射液、脂溶性维生素、注射用复合辅酶、磷酸胆碱钠、注射用胸腺五肽、丹参注射液、小牛血清去蛋白注射液、参芪注射液，因客观检查并未见器质性颅脑损伤，故上述

药物的应用与本次外伤存在关联性依据不足。

分析：本鉴定结论看似无懈可击，然而却存在不足之处；正如本文开始的第二种观点所述，客观检查无器质性病变，则用药不合理。但结合临床诊疗而言，上述药物的应用完全为对症治疗的相关用药，其伤后出现头痛、头晕等症，多数临床医生的处置原则基本一致，即抗炎补液、营养神经、活血化瘀益气等。显然伤者也意识到这一点，伤者针对本鉴定结论提出了如下意见：1、伤后就医，具体治疗情况，完全有医疗机构根据其病情对症下药；2、就诊医院明确医嘱用药为完全必要。

暂且不论伤者提出的意见准确与否？针对伤者提出的上述意见，作为旁观者，我觉得鉴定人可能如此答复：1、临床医学与法医学存在区别，医生与法医是两个不同角度看问题的个体，医生是为了治病救人，法医是为了鉴定，所以临床医生的观点不能代表鉴定人的观点，不然让临床医生开证明就行了，何必申请司法鉴定；2、颅脑外伤只有在存在器质性损伤的时候，方可使用上述医嘱营养神经等药物，头痛、头晕等症状系伤者主观描述，无法明确真伪性，故应用上述药物为不合理。

笔者以为，单从答复的第一条而言，此鉴定人的资质问题就有待商榷。法医，从字面理解为法律+医生，往深处挖掘法医为国家司法鉴定人的一种，在公安机关也是刑事侦查中必不可少的核心，相对于临床医生只专注于活体医学，现代中国法医把“活体医学”和“死亡医学”两者同时作为研究对象。法医运用基础医学、临床医学以及相关的刑事科学技术、司法鉴定技术对与法律有关的人体（活体、尸体、精神）和犯罪现场进行勘察鉴别并作出鉴定的科学技术人员。试问，

脱离了临床医学的法医还能是法医吗？

第二条答复仿佛很有说服力，但确经不起推敲：脑震荡是指头部遭受外力打击后，即刻发生短暂的脑功能障碍。病理改变无明显变化，发生机理至今仍有许多争论。临床表现为短暂性昏迷、近事遗忘以及头痛、恶心和呕吐等症状，神经系统检查无阳性体征发现。脊髓震荡是指脊髓遭受强烈震荡后立即发生迟缓性瘫痪，损伤的平面以下感觉，运动反射及括约肌功能全部丧失。因为在组织形态学上并没有病理变化发生，只是暂时性功能抑制。脑震荡与脊髓震荡在组织形态学上并可以不出现病理变化（器质性改变），但上述两种损伤发生后，与损伤相关的症状出现确是实实在在的，临床对于脑震荡、脊髓震荡的治疗也有系统的阐述。单纯从是否存在器质性损伤来判定其需不需要临床治疗，明显脱离临床医学理论；因此，其答复没有丝毫的说服力。

案例2、被鉴定人猛某某，男，63岁，2015年9月24日，因交通事故受伤，经医院检查诊断为颈髓损伤并不全瘫、多处软组织损伤、颈椎间盘突出症、冠心病等。2015.9.24，MRI示：C5/6层面颈髓内见斑片状等T1长T2异常信号影，C3-7间盘后突，相应水平面硬膜囊受压。2015.9.28，X线示：颈椎反曲，椎体序列正常，C5/6椎间隙变窄，部分椎体前后缘骨质增生，椎体钩突增生肥大。诊断：颈椎病。入院后完善检查，脊柱科予以患者颈髓损伤减压内固定术，术后抗炎、营养神经治疗，2周后症状稳定，转入心内科继续治疗；长期、临时医嘱截止时间为2015年11月2日。2015年12月15日办理出院。

申请人要求鉴定住院期间的治疗用药与本案的关联度。

鉴定结论：被鉴定人虽既往存在颈椎病，但本次外伤导致其出现颈髓损伤不全瘫的临床发作症状；审阅其脊柱科住院期间治疗用药，

符合颈髓损外伤后对症治疗的常规诊疗用药，故其脊柱科住院期间对症治疗用药应予以认定。2015年11月2日-2015年12月15日无诊疗记录，故与外伤无关。

笔者同意案例2的鉴定结论。分析：被鉴定人系老年人，其本次外伤伤及头颈部，根据其既往存在颈椎病及颈椎退行性病变等自身原发疾病的客观事实，结合本次鉴定阅片见其C3-7间盘均存在后突并相应水平面硬膜囊受压情况，其伤后出现不全截瘫等颈髓损伤症状，符合在其自身颈椎疾病基础上，本次外伤诱发或加重其出现上述不全截瘫症状的发病机理。也就是说，其颈椎病为自身疾病，本次外伤的后果为导致其症状的出现；疾病与外伤无关，症与外伤存在关联性。

综上笔者认为，在司法鉴定过程中，作为国家司法鉴定人应当明确“法医离不开临床医学”的客观事实；对于司法鉴定中用药合理性的一类鉴定案件，应综合分析其伤情及病程，排除夸大病情的情形后，结合临床医学诊疗规范，综合进行评定。只有准确理解法医与临床的关系，才可以保证司法鉴定的公平、客观、公正。