三级医院评审急诊科自查表2详解

5.是（）否（）
6.是（）否（）
7.是（）否（）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．急诊医师以主治以上职称为主体（在岗≥70%）。
2．急诊护理人员以护师以上职称为主体（在岗≥70%）。
3．急诊手术室由专职护理人员、或由病房手术室统一管理。
1.是（）否（）
2.是（）否（）
3.是（）否（）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院对急诊人力资源配置有规划、有落实措施，急诊人力资源配置满足实际工作需要。
【Ｃ】
1．有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。
2．经培训后，医护人员能够熟练、正确使用急诊科内的各种抢救设备。
3．医护人员具备高级心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能。
4．急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握高级心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救等技能。
5．医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。
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3.是（）否（）4.是（）否（）
5.是（）否（）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和口腔专业等医师承担本专业急诊工作。
是（）否（）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。
2.是（）否（）
3.是（）否（）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管，不断提高急诊人员诊疗水平。
是（）否（）
4．8．1．4
急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。
【Ｃ】
1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。
2．有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。
3．有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。
4．相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
1.是（）否（）
2.是（）否（）
3.是（）否（）4.是（）否（）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有重大突发事件医疗抢救记录。
2．有重大突发事件医疗抢救演练。
1.是（）否（）
3．有培训与教育，措施落实到位。
4．主管部门管理人员知晓履职要求。
5．急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
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3.是（）否（）4.是（）否（）
5.是（）否（）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2．主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
是（）否（）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。
2．急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。
1.是（）否（）
2.是（）否（）
4．8．2．2
医院管理部门对急诊实施管理与协调。
【Ｃ】
1．重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管职能部门对急诊留观制度有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实，无超过72小时留观病人。
是（）否（）
4．8．3．3
有急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。
【Ｃ】
1．有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。
2．定期与不定期对急危重症患者的流向情况进行分析，有相关制度。
1.是（）否（）
2.是（）否（）【Ａ】来自合“Ｂ”，并急诊人员的技能水平不断提高，急诊人员设备操作与技能考核100%合格。
是（）否（）
4．8．6科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。
1．急救设备有专人保养维护。
2．急救药品有专人管理。
3．主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
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【Ａ】符合“Ｂ”，并
急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。
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4．8．5．2
医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括高级心肺复苏技能。
3．有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护理人员个人的技能评价。
4．有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。
5．转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。
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【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。
3．有措施保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。
4．职能部门管理人员知晓相关要求。
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【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．主管部门履行协调与监管责任，有收住科室无床位时的应急管理办法，有改进措施。
2．急诊住院病人滞留急诊观察比例下降。
是（）否（）
4．8．1．3
急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”。
【Ｃ】
1．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。
2．急诊监护室固定医师与护理人员均经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。
2．有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。
3．急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。
4．连贯不间断的急诊服务，至少做到：
（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
4．8．5开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。
4．8．5．1
仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。
【Ｃ】
1．仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。
2．保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。
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【Ｂ】符合“Ｃ”，并
3．有年度的培训计划并组织落实。
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【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．急诊科、重症监护室医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。
2．对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
3．无毕业三年以下医护人员独立执业。
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5．急诊护理人员除具备常用的护理技能外，还应具有配合医师完成上述操作的能力。
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【Ｂ】符合“Ｃ”，并：
1．有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。
2．主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
【Ｃ】
有急诊检诊、分诊制度并落实。
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【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．检诊、分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务。
2．检诊、分诊准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢救。
3．非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。
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【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门对检诊分诊工作有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。
评审标准
评审要点
自查，是否达标
4．8．1合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品。符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
4．8．1．1
急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。
【Ｃ】
1．急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求。
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【Ａ】符合“Ｂ”，并
急诊需住院病人均能及时通过绿色通道入住相关科室，无急诊住院病人滞留急诊留观。
是（）否（）
4．8．4实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
4．急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护理人员担任。
5．急诊监护室由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。
6．急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。
7．主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。
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3.是（）否（）
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2.是（）否（）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。
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4．8．3加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
4．8．3．1
加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者
2．主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。