肺淋巴管肌瘤病48例

肺淋巴管肌瘤病48例

佘巍巍

陈

峰

郑桂银

1

（桂林医学院附属医院呼吸内科，广西桂林541001）

〔关键词〕淋巴管肌瘤病；临床特征；肺疾病〔中图分类号〕R446.9

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202（2012）14-3063-02；doi ：10.3969/j.issn.1005-

9202.2012.14.0811

桂林医学院临床医学实验中心

第一作者：佘巍巍（1978-），男，硕士，主治医师，主要从事呼吸病的诊治

研究。

肺淋巴管平滑肌瘤病（PLAM ）首发症状缺少特异性，临床上常易误诊或漏诊，而在诊断后的处理上缺乏可以参考的权威文献。目前其发病机制亦不清，单一的医学中心又很难募集到足够的病例数，更不用说临床试验，故临床上该病的循证医学证据较少。故本文将国内经病理证实的PLAM 的临床资料进行回顾分析，旨在提高其诊治能力。1对象与方法

1.1

研究对象1989 2009年国内经病理证实的PLAM 患者

48例，其中男1例，女47例，发病年龄为5 69〔平均（34ʃ10）〕岁。

1.2方法进行X 线胸片、胸部CT 等相应检查，全部病例均

同时加扫高分辨率CT （HRCT ），层数不等。均给予经纤支镜病理检查或开胸肺活检有病理组织检查，标本同时送检进行病理学鉴定。1.3

诊断标准

〔1〕

①特征性HRCT 表现，肺活检符合淋巴管

平滑肌瘤病（LAM ）病理标准；②特征性肺HRCT 表现，且符合下面任何一项：肾血管肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜积液；淋巴管平滑肌瘤或淋巴结LAM 受累；和确诊或拟诊的结节硬化症。2结

果2.1

临床表现

分为肺内和肺外表现。本组患者最常见的肺

内表现依次是进行性呼吸困难（88%）、气胸（58%）、咯血

（32%）、乳糜胸（26%）以及胸痛（20%）；最常见的肺外表现：腹部不适（9例，19%）和乳糜腹（5例，10%），主要包括血管平滑肌脂肪瘤7例、淋巴结病5例、肺外淋巴管平滑肌瘤4例。肺外表现多并发腹部多脏器病变，如腹膜后肿物10例、

盆腔肿

物9例、肾脏肿物5例等。

2.2影像学表现PLAM患者的胸部X线表现和病程相关。24例（50%）的胸部X线呈网格状改变，18例（38%）胸部HRCT可见双肺弥漫分布的薄壁小囊影，胸部CT特征：早期可正常，多数表现为间质性改变，即双肺对称性分布的网格样结节样改变，重症可表现为蜂窝样囊性改变。肺部囊性病变的外形、大小、轮廓变化相当大，但大多在2 5mm直径大小，偶尔可以达到30mm。囊通常呈圆形，均匀分布在全肺与正常肺组织间隔。胸部HRCT的双肺弥漫性薄壁囊性改变具有特异性。

2.3病理检查结果42例患者行肺活检术，其中经支气管肺活检占50%以上。另6例由肺外组织活检确诊。48例患者多有LAM的两种特征性损害：囊性病变和由不成熟的平滑肌细胞和血管周上皮细胞（LAM细胞）增殖形成的多发结节；标本的免疫组化结果显示：平滑肌肌动蛋白或肌动蛋白阳性18例，人类黑色素瘤单克隆抗体阳性13例，孕激素受体阳性9例，雌激素受体阳性8例。作为PLAM常见的肺外表现，肾血管平滑肌脂肪瘤、淋巴结病、肺外淋巴管平滑肌瘤的共同组织学特点同肺内病理改变基本一致。

2.4误诊情况48例患者误诊为特发性肺纤维化19例，特发性气胸15例、多发性肺囊肿8例、结节病3例、肺气肿2例，郎格罕组织细胞增多症1例。

2.5治疗和转归每例患者均给予孕激素治疗，主要为安宫黄体酮，剂量一般为每月400 600mg，有部分患者曾服用免疫抑制剂治疗，疗程10 51〔平均（28ʃ17）〕个月。截止2009年12月，10例死亡病例从确诊到死亡的时间平均为（34.2ʃ4

3.2）个月。

3讨论

PLAM是一种罕见呼吸疾病，主要发生在育龄期女性，通常有逐渐加重的呼吸困难和反复发作的气胸和乳糜胸。在月经期、怀孕、外源性雌激素治疗可以使症状恶化〔2〕，推测病因可能与体内雌性激素变化有关〔3〕。目前尚无有效的治疗方法，多数患者最后因呼吸衰竭而死亡，这主要和PLAM的病理基础有关，由于异常增生的平滑肌细胞沿淋巴管壁、支气管壁、血管束、小静脉壁、肺泡壁、肺间质内外增生，结果引起这些管腔阻塞或扩张，气道挤压可引起气道阻塞和肺泡破坏，进而产生末梢囊状变化，当囊腔破裂可出现气胸，肺血管腔阻塞可引起小静脉充血，破裂可引起咯血，肺淋巴管阻塞可引起乳糜胸〔4〕。其次，影像学检查对PLAM的诊断有一定的帮助。PLAM的胸部X线片主要表现为两肺广泛网格状，HRCT可以更清晰地显示出PLAM患者的病变情况，对早期诊断和鉴别诊断以及病情评估具有重要参考价值〔5〕。HRCT的改变具有特征性，在随访过程中，HRCT的演变对病情程度的判断也很有价值。

PLAM的确诊依靠肺活检及病理结果，包括经支气管肺活检、胸腔镜下肺活检、开胸肺活检取得肺组织标本。若肺外部位包括肾脏、淋巴结、腹腔或盆腔肿物等活检阳性也可确诊。Taylor等〔6〕统计32例PLAM患者中25例（78%）在发病后8.5年仍存活。国内16例患者中6例（38%）在发病后1.5 2.6年内死亡〔7〕，说明PLAM患者预后不良要引起临床重视。PLAM是一种雌激素相关性疾病，所以临床上的治疗策略是如何拮抗雌激素作用或降低体内雌激素水平，主要包括孕激素、他莫昔芬、促性腺激素释放激素类似物、卵巢切除术等。Elias-son等〔8〕通过荟萃分析指出，孕激素和卵巢切除术无论单独应用还是联合应用都是最有效的措施。尽管孕激素并非对所有PLAM患者都有效，仍主张所有有症状的PLAM患者都应首选孕激素治疗。

误诊原因分析：PLAM发病早期的时候的诊断较为困难常发生误诊。其原因主要是医生对此病认识不足，放弃了支气管镜肺活检确诊的时机，确诊困难时不行开胸肺活检或胸腔镜肺活检，未进行相关疾病的鉴别诊断，因本病多并发有腹部多脏器病变，故应常规进行腹部和盆腔影像学检查以了解患者是否合并肺外淋巴管肌瘤病。

总之，育龄期女性若有进行性呼吸困难、咯血、反复气胸、乳糜胸等表现疑诊PLAM患者应该进行肺部HRCT，因标本的免疫组化结果有特异性，故对病变的形态特点不能肯定时应进行a-平滑肌肌动蛋白和HMB45等免疫组化检查，雌激素和孕激素受体检查对诊断有帮助。当PLAM患者在肺功能或症状迅速恶化患者，可考虑肌肉注射黄体酮。

4参考文献

1Johnson SR，Cordier JF，Lazor R，et al.European respiratory society guidelines for the diagnosis and management of lymphangioleiomyomato-sis〔J〕.Eur Respir J，2010；35（1）：14-26.

2Goncharova EA，Krymskaya VP.Pulmonary lymphangioleiomyomatosis：progress and current challenges〔J〕.J Cell Biochem，2008；103（2）：369-82.

3Taylor JR，Ryu J，Colby TV，et al.Lymphangioleiomyomatosis：clinical course in32patients〔J〕.N Engl J Med，1990；323：1254-60.

4侯杰.现代肺弥漫性疾病学〔M〕.北京：人民军医出版社，2003：383-7.

5陈业民，黄文杰，李伟峰.肺淋巴管肌瘤病1例及相关文献分析〔J〕.实用医学杂志，2006；22（8）：978-9.

6Taylor JR，Ryu J，Colby TV，et al.Lymphangioleiomyomatosis clinical course in32patients〔J〕.N Engl J Med，1990；323：1254-60.

7胡红，王炜芳，王小光，等.肺淋巴管肌瘤病的临床分析〔J〕.中华医学杂志，2001；81（20）：1256-60.

8Eliasson AH，Phillips YY，Tenholder MF.Treatment of lymphangioleiom yomatosis.A meta-analysis〔J〕.Chest，1989；96（6）：1352-5.

〔2010-07-23收稿2011-01-11修回〕

（编辑张慧）

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·中国老年学杂志2012年7月第32卷