中医临证思维课件
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中医临证思维 ppt课件
•17
联系性辨证思维
它建立在整体观基础上,将《伤寒论》中相 同、相关、相似甚至可以是相反的内容前 后互参,串联到一起,使六经病的内容互相渗 透、一线相贯。
清代医家陈修园提出“会通全书读伤寒” 的观点,
其实质就是提示联系性辨证思维对于学习 《伤寒论》的重要性,掌握联系性思维有助 于更完整、全面的理解《伤寒论》的辨证 精神。
性思维、相对性思维、逆向性思维等等，主要运用于分析处理临床疑 难性疾病和复杂性问题。
•6
变法思维
最能体现中医辨证论治的精神实质。 常变观是中医辨证思维的基本特征之一,称为“知常达变”。 所谓“常”,指辨证的常规性思维方法(一般性和原则性),亦即常规常法,
属逻辑思维的范畴。 所谓“变”,指辨证的变法性思维(特殊性与灵活性),其实质是指辨证思
性之变。 常中有变,变中有常,不拘于常,,每因气滞、食积、痰阻、瘀 结等,故胀满多属实证→大承气汤→中 满者泻之于内
“发汗后,腹满者,厚朴生姜半夏甘草人 参汤主之” →虚性胀满（汗伤脾气,脾 虚失运,气滞于中,胀满由生），其病机 以脾虚为本,以气滞为标,故其治不但要 “泻”,还需要“补”。方中人参、炙 甘草就是补虚以消胀除满,体现了“塞 因塞用”的变法治则。
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
辨证论治
1、 一般性辨证论治 最大的特点就是讲“常”,讲疾病发病及诊疗的规律性和普遍性,我们所 讲的知常达变之知常。
路、方法、内容诸方面的无序性、非规律性,属辩证思维的范畴。
•7
知常达变,就是要求中医的临床思维分 析,要全面,忌偏执;要动态,忌僵死;要联 系,忌孤立。若不顾章法,则为乱治;若拘 于章法,则为死治。
联系性辨证思维
它建立在整体观基础上,将《伤寒论》中相 同、相关、相似甚至可以是相反的内容前 后互参,串联到一起,使六经病的内容互相渗 透、一线相贯。
清代医家陈修园提出“会通全书读伤寒” 的观点,
其实质就是提示联系性辨证思维对于学习 《伤寒论》的重要性,掌握联系性思维有助 于更完整、全面的理解《伤寒论》的辨证 精神。
性思维、相对性思维、逆向性思维等等，主要运用于分析处理临床疑 难性疾病和复杂性问题。
•6
变法思维
最能体现中医辨证论治的精神实质。 常变观是中医辨证思维的基本特征之一,称为“知常达变”。 所谓“常”,指辨证的常规性思维方法(一般性和原则性),亦即常规常法,
属逻辑思维的范畴。 所谓“变”,指辨证的变法性思维(特殊性与灵活性),其实质是指辨证思
性之变。 常中有变,变中有常,不拘于常,,每因气滞、食积、痰阻、瘀 结等,故胀满多属实证→大承气汤→中 满者泻之于内
“发汗后,腹满者,厚朴生姜半夏甘草人 参汤主之” →虚性胀满（汗伤脾气,脾 虚失运,气滞于中,胀满由生），其病机 以脾虚为本,以气滞为标,故其治不但要 “泻”,还需要“补”。方中人参、炙 甘草就是补虚以消胀除满,体现了“塞 因塞用”的变法治则。
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
辨证论治
1、 一般性辨证论治 最大的特点就是讲“常”,讲疾病发病及诊疗的规律性和普遍性,我们所 讲的知常达变之知常。
路、方法、内容诸方面的无序性、非规律性,属辩证思维的范畴。
•7
知常达变,就是要求中医的临床思维分 析,要全面,忌偏执;要动态,忌僵死;要联 系,忌孤立。若不顾章法,则为乱治;若拘 于章法,则为死治。
中医临床思维ppt课件
对于世界我们知之甚少，对于通灵的人体，我们知之甚 少，至于药物在人体内发生复杂的变化我们知之甚少，对 于伤寒论这部巨著，我们的认识只是皮毛，对于古人的读 书方式、思维方式我们几乎一无所知。不要因为用了其中 的某个方子治疗好了和原文描述不一样的疾病，就轻易下 结论否定原文的真实性。有的人用麻黄汤治好了一个便秘
第二诊是太阳表虚证，故用桂枝汤以解其表， 在西医看来很棘手的严重腹泻在中医治疗就如此简单而有效。
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2.被遗忘误解的乌梅丸
伤寒论的写法，有的是详于前略于后，有的是略于前详 于后，我个人认为读《伤寒论》一定要前后互参，提纲里 的内容含盖了子纲里条文的内容，子纲的内容一定具有提 纲的特点。读厥阴病篇也需要前后互参。
如果是李时珍看到了呢？他一定会想这里面有没有什么药 材。如果是考古学家看到了这么美妙的风水，他一LO定GO 要看 看有没有什么古墓，抽出空来好来盗墓……当然了考古学 家盗墓叫发掘。
随着时间的推移，我们对问题的认识是逐步提高的，有 时候对以前曾经治过的疾病很是懊悔。古人对年龄的描述 是这样的：十岁幼学，二十弱冠，三十而立，四十不惑， 五十知天命，六十花甲，七十古稀，八十耄耋，九十鮐背 ，一百岁期颐，一百零八岁茶寿。这是对男子的称呼。有 的人说古代重男轻女，其实不是这样的，古时对女人的叫 法更加漂亮：女子十二岁叫金钗，十三岁叫豆蔻，十五岁 叫及笄，十六岁叫碧玉，二十岁叫桃李，二十一岁叫花信 。
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的患者，就大肆宣讲麻黄汤主表是错误的，应该主里，我 个人认为这种思维方式是不严谨的，如果我们建立了真正 的中医思维，一个病本来就有很多种治疗方法，可以起到 异曲同工之妙，肺与大肠相表里，开宣肺气起到了提壶揭 盖的作用，可以通达大便，从而治疗便秘，同样，直下阳 明府实也能治疗便秘。其实临床更多的时候治疗大便秘结 的疾病用的是温通法或者寒热错杂法，这不是今天讲的主 题，在这里不再赘述。每个人的先天素质是不一样的，每 个人所拥有的知识层面是不一样的，每个人的古文化基础 是不同的，这就导致每个人对《伤寒论》这部巨著的认识 千差万别，这本无可厚非，这就好像我经常举的一个例子 ，眼前有座青山，如果你具有画家的知识，你看到了就一 定想作画；如果是诗人看到了就一定想吟诗；如果是地质 学家看到了他一定会想到这山里面有没有矿藏；
第二诊是太阳表虚证，故用桂枝汤以解其表， 在西医看来很棘手的严重腹泻在中医治疗就如此简单而有效。
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2.被遗忘误解的乌梅丸
伤寒论的写法，有的是详于前略于后，有的是略于前详 于后，我个人认为读《伤寒论》一定要前后互参，提纲里 的内容含盖了子纲里条文的内容，子纲的内容一定具有提 纲的特点。读厥阴病篇也需要前后互参。
如果是李时珍看到了呢？他一定会想这里面有没有什么药 材。如果是考古学家看到了这么美妙的风水，他一LO定GO 要看 看有没有什么古墓，抽出空来好来盗墓……当然了考古学 家盗墓叫发掘。
随着时间的推移，我们对问题的认识是逐步提高的，有 时候对以前曾经治过的疾病很是懊悔。古人对年龄的描述 是这样的：十岁幼学，二十弱冠，三十而立，四十不惑， 五十知天命，六十花甲，七十古稀，八十耄耋，九十鮐背 ，一百岁期颐，一百零八岁茶寿。这是对男子的称呼。有 的人说古代重男轻女，其实不是这样的，古时对女人的叫 法更加漂亮：女子十二岁叫金钗，十三岁叫豆蔻，十五岁 叫及笄，十六岁叫碧玉，二十岁叫桃李，二十一岁叫花信 。
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的患者，就大肆宣讲麻黄汤主表是错误的，应该主里，我 个人认为这种思维方式是不严谨的，如果我们建立了真正 的中医思维，一个病本来就有很多种治疗方法，可以起到 异曲同工之妙，肺与大肠相表里，开宣肺气起到了提壶揭 盖的作用，可以通达大便，从而治疗便秘，同样，直下阳 明府实也能治疗便秘。其实临床更多的时候治疗大便秘结 的疾病用的是温通法或者寒热错杂法，这不是今天讲的主 题，在这里不再赘述。每个人的先天素质是不一样的，每 个人所拥有的知识层面是不一样的，每个人的古文化基础 是不同的，这就导致每个人对《伤寒论》这部巨著的认识 千差万别，这本无可厚非，这就好像我经常举的一个例子 ，眼前有座青山，如果你具有画家的知识，你看到了就一 定想作画；如果是诗人看到了就一定想吟诗；如果是地质 学家看到了他一定会想到这山里面有没有矿藏；
《漫谈中医临证思维》PPT课件
医学PPT
20
• 外邪自皮毛或自口鼻侵袭人体，外则玄府 开合失常，卫气不得宣通，内则玄府气机 运行受阻，乃至“津液血脉，营卫清气，不 能升降出入……腠理闭密，阳气不能散越” 而怫热内作。
医学PPT
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4.证治方药
• （1）伤寒证治
• 《千金翼方》“寻方之大意，不过三种：一则桂 枝，二则麻黄，三则青龙。此三方，凡疗伤寒不 出之也。其柴胡等诸方，皆是吐下发汗之后不解 之事，非正对之法。”（后世称之为三方鼎立。）
医学PPT
27
银花、连翘、薄荷之辛凉 银
风制法 翘
桔梗之苦、芦根甘草之甘
（辛凉苦甘法） 荆芥、豆豉、牛蒡之辛以散之 散
• 《至真要大论》“风淫于内治以辛凉，佐以苦， 以甘缓之，以辛散之。”
医学PPT
28
（三） 内伤病的辨证模式
• 外”
——“近者，司内而揣
• 外感病的病因病机是六气致郁，“远者，
23
• C小青龙汤证 发热、干呕、咳嗽是主症。渴、噎、 利是或有症。（详见第四十条）
• D大青龙汤证 不汗出，烦躁是本证的辨证要点。 • （详见第三十八条）
医学PPT
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• 大小青龙汤证其恶寒无汗与麻黄汤证同理，
但小青龙汤证多了干呕、咳嗽。按“以我知
彼，以表知里”、“远者，司外揣内；近者，
司内揣外”及病机十九条“诸痿喘呕，皆属于
•
——“近者，司内而揣外”
医学PPT
16
（一） 外感热病的辨证模式
• 1、外在表象——病发突然，寒热齐见（恶 寒或恶风）为必有的主症。
• 2、病因——六气致病是外感热病的总病因
• 3、病机——六气致郁，玄府闭塞，拂热内 作
宋柏杉：中医临床思维ppt课件
第二诊是太阳表虚证，故用桂枝汤以解其表， 在西医看来很棘手的严重腹泻在中医治疗就如此简单而有效。
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2.被遗忘误解的乌梅丸
伤寒论的写法，有的是详于前略于后，有的是略于 前详于后，我个人认为读《伤寒论》一定要前后互参，提 纲里的内容含盖了子纲里条文的内容，子纲的内容一定具 有提纲的特点。读厥阴病篇也需要前后互参。
干姜10g，附子10g
水煎服一剂
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1.中药对症治腹泻，立杆见影有奇效
下午2点的时候给我打电话说不泻了，但是还发烧， 汗出，怕冷，能不能再开个方子把烧退了，于是我又开了 桂枝汤（原方），
桂枝15g、芍药15g、生姜3片、大枣4枚 一付水煎服
第二天上午11点缪某给我打电话，告诉我喝完以后出 了点汗，烧就退了。
厥， 四肢寒冷性疾病
下利
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2.被遗忘误解的乌梅丸
提纲是: “厥阴之为病，消渴， 气上撞心，心中疼热， 饥而不欲食，食则吐 蛔，下之利不止。”
2.被遗忘误解的乌梅丸
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首先由“消渴”的消字我们能想到什么？消化， 消烁，消耗，可见再加渴，水干曰渴，临床多见口干、舌 干，这时患者口干、消耗是多么的严重，可见痛苦不可名 状，所以乌梅丸应该可以治疗口渴性疾病，比如糖尿病或 者其它一些慢性消耗性疾病引起津液耗损而出现的口干口 渴类症状。
1.中药对症治腹泻，立杆见影有奇效
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缪某，男，54岁，承德本地人，
发烧38.6℃，腹痛、腹泻4天， 一昼夜20余次，泄下如清水， 当时西医输液，抗生素每天两 次，患者自述：“输一瓶拉一 瓶”，口服退烧药、打退烧针， 体温只能暂降两个小时，12点 多我出诊查舌淡暗、苔薄白， 脉沉细稍数，建议患者停止输 液改服中药，当时我只开了:
中医临床思维模式演示课件.ppt
一、问 题
• 《内经》的学术思想是怎样萌发、形成的？ • 中医学术思想体系是怎样形成的？ • 为什么东汉末年能出现张仲景这样伟大的
医学家？ • 为什么金元时期出现“百家争鸣”的局面？
精选课件
一、问 题
• 为什么鸦片战争西医输入后，“中西汇 通”、“衷中参西”、“中西医结合”一 直未有突破？
• 现代中医界为何造就不了大师（大医）？ • 基础不扎实；功夫不到家；方法不准确
精选课件
《红楼梦》第一病案赏析
贾蓉之妻秦可卿病了，请来张太医给秦 氏诊病。
诊毕，贾蓉问道：“先生看这脉息还治 得治不得？”
精选课件
先生道：“看得尊夫人脉息：左寸沉数，左关 沉伏；右பைடு நூலகம்细而无力，右关虚而无神。
其左寸沉数者，乃心气虚而生火；左关沉伏者， 乃肝家气滞血亏。
右寸细而无力者，乃肺经气分太虚；右关虚而 无神者，乃脾土被肝脉所克制。
图、亚里士多德。
精选课件
思维模式形成时期， 学术思想建立基础
• 后世一直继承下来（人类一直靠轴心时代所产生的
思考和创造的一切而生存，每一次新的飞跃都回顾这一时 期，并被它重燃火焰。轴心期潜力的苏醒和对轴心期潜力
的回归、复兴，总是为文明的发展提供了精神的动力。）
• 中医学术思想发展史不是各种成就的展览 馆或堆积，也不是种种观点、思想的罗列。
精选课件
（一）基本概念
• 自然崇拜 • 深受影响却无法解释的自然，想象力 • 日月星辰的神话 • 太阳崇拜（中国、古希腊） • 祖先崇拜、宗教崇拜（战争英雄）
精选课件
（一）基本概念
• 3、传统思维模式的产生 • 产生于对自身和面临的环境间的关系的认识。 • 皮亚杰认为，在二至七岁的幼儿时期，其心理是
• 《内经》的学术思想是怎样萌发、形成的？ • 中医学术思想体系是怎样形成的？ • 为什么东汉末年能出现张仲景这样伟大的
医学家？ • 为什么金元时期出现“百家争鸣”的局面？
精选课件
一、问 题
• 为什么鸦片战争西医输入后，“中西汇 通”、“衷中参西”、“中西医结合”一 直未有突破？
• 现代中医界为何造就不了大师（大医）？ • 基础不扎实；功夫不到家；方法不准确
精选课件
《红楼梦》第一病案赏析
贾蓉之妻秦可卿病了，请来张太医给秦 氏诊病。
诊毕，贾蓉问道：“先生看这脉息还治 得治不得？”
精选课件
先生道：“看得尊夫人脉息：左寸沉数，左关 沉伏；右பைடு நூலகம்细而无力，右关虚而无神。
其左寸沉数者，乃心气虚而生火；左关沉伏者， 乃肝家气滞血亏。
右寸细而无力者，乃肺经气分太虚；右关虚而 无神者，乃脾土被肝脉所克制。
图、亚里士多德。
精选课件
思维模式形成时期， 学术思想建立基础
• 后世一直继承下来（人类一直靠轴心时代所产生的
思考和创造的一切而生存，每一次新的飞跃都回顾这一时 期，并被它重燃火焰。轴心期潜力的苏醒和对轴心期潜力
的回归、复兴，总是为文明的发展提供了精神的动力。）
• 中医学术思想发展史不是各种成就的展览 馆或堆积，也不是种种观点、思想的罗列。
精选课件
（一）基本概念
• 自然崇拜 • 深受影响却无法解释的自然，想象力 • 日月星辰的神话 • 太阳崇拜（中国、古希腊） • 祖先崇拜、宗教崇拜（战争英雄）
精选课件
（一）基本概念
• 3、传统思维模式的产生 • 产生于对自身和面临的环境间的关系的认识。 • 皮亚杰认为，在二至七岁的幼儿时期，其心理是
中医临床思维的培养与训练 PPT课件
在中医院校中学生已经形成的思维 方式与所要学习的中医传统思维方式格 格不入。难以理解在中国传统思维方法 影响下形成的中医药理论知识，难以理 解中医大夫在临床诊疗中的一招一式 。
本来就比较薄弱的中医队伍，真正 能够掌握东方文化思维模式来进行临床 辨证论治的更是少之又少，这才是祖国 医学所面临的真正问题。也正由于此， 在中医院校学生和青年中医药人员中进 行中医思维方法的培养和训练显得既必 要又紧迫。
处于西方文化的大背景下，欲用东 方文化的思维模式继承中医，必须系统 学习中国传统文化。加强中国传统文化 的学习不只是为了开拓知识范围，更重 要地是在于通过对国学的深入了解，改 变业已形成的西方思维定势，用中国传 统的思维模式来学习中医，用中国的思 维方法来进行临床的辨证施治
我们应以学习传统文化为基础， 以追求中医的临床疗效为目标，通 过大量的中医临床实践培养出大批 真正掌握中国传统文化思维模式的 中医临床工作者。
2.3广涉古圣前贤医案，采撷临床思维技巧
医案是中医临床思维方法传承的 主要载体之一 。 西医的病历偏重于记录病人的病 情变化，而中医的传统医案则偏重于 反映医生治病的思路与方略。
医案记载着前人临床实践的成果和 智慧的结晶，是中医学研究的宝贵资料。 医案是临床工作者重要的参考读物。 它能训练医者辨证论治的技能，培养知 常达变的本领。所以广涉古圣前贤医案， 认真学习，不但可以掌握前人在防病治 病上的经验，而且可以通过此学习先辈 临床思维的规律，采撷其临床思维技巧。
在学习继承中医传统思维方法的同 时，也要注意到中医传统临床思维方法 在当今社会中所存在的困惑与局限，不 仅辨证论治的内容应当进一步深化，而 且临床思维的形式和方法也应当不断改 革与创新，知常而达变，继承且发扬， 才能使祖国医学永葆青春。
中医思维和临证ppt课件
现在大家都知道静态可以被还原，动态是不能被完全还原的。 2.两种医学目标一致，道路不同：
目前中、西医学都尚不能完全认识生命，更不能完全认识疾 病和治愈疾病。但我们祖先的思维理念，在“道”和 “阴阳”的统帅下，站得更高。
中医思维
3.从总体上说，西医主要是借助人身外来力量，“除 恶务尽”---如抗生素，肿瘤切除，放化疗等；
中医思维
中医思维
中科院院士朱清时:《物理学步入禅境：缘起性 空》:物质仅仅是缘、关系。
笃信唯心者：物是波，而波是意识，所以物由心生。 ------以上是两边偏执-------
人与天地：眼、耳接受与感受的是波；口、鼻接受 与感受的是粒子。
客观世界与被感知和认识的客观世界
中医思维
你想过或总结过： 1.你开的处方是中医思维指导下的吗？ 2.你临床有效的处方是哪一类的？经方？时方？经验
染色体异常改变是异常克隆造血的标志。
MDS的染色体异常检出率60%-75%，已发现的MDS染 色体异常种类已超过200种。
国内最常见的染色体异常发生频率依次为+8
（31%）， -7/7q-（13%），-20/20q-（12%），5q-（9%）， -18（5%）， -21（5%），i(17q)(5%), -Y(4%)；
中医思维
四.如何学好国学？
学习国学的标与本 标---学会古文，清楚圣人说什么 本---养德，契于圣心，才能心领神会。（孙思邈的 大医精诚）
孔子： “学而不思则罔 思而不学则殆”
中医思维
“道可道，非常道；名可名，非常名。”是老子在 道德经开头即提醒读者“书不尽言，言不尽意。”
“书不尽言，言不尽意。”之意庄子有精彩描述： 孔子还有言：“圣人立像以尽意，。。。。。。鼓
目前中、西医学都尚不能完全认识生命，更不能完全认识疾 病和治愈疾病。但我们祖先的思维理念，在“道”和 “阴阳”的统帅下，站得更高。
中医思维
3.从总体上说，西医主要是借助人身外来力量，“除 恶务尽”---如抗生素，肿瘤切除，放化疗等；
中医思维
中医思维
中科院院士朱清时:《物理学步入禅境：缘起性 空》:物质仅仅是缘、关系。
笃信唯心者：物是波，而波是意识，所以物由心生。 ------以上是两边偏执-------
人与天地：眼、耳接受与感受的是波；口、鼻接受 与感受的是粒子。
客观世界与被感知和认识的客观世界
中医思维
你想过或总结过： 1.你开的处方是中医思维指导下的吗？ 2.你临床有效的处方是哪一类的？经方？时方？经验
染色体异常改变是异常克隆造血的标志。
MDS的染色体异常检出率60%-75%，已发现的MDS染 色体异常种类已超过200种。
国内最常见的染色体异常发生频率依次为+8
（31%）， -7/7q-（13%），-20/20q-（12%），5q-（9%）， -18（5%）， -21（5%），i(17q)(5%), -Y(4%)；
中医思维
四.如何学好国学？
学习国学的标与本 标---学会古文，清楚圣人说什么 本---养德，契于圣心，才能心领神会。（孙思邈的 大医精诚）
孔子： “学而不思则罔 思而不学则殆”
中医思维
“道可道，非常道；名可名，非常名。”是老子在 道德经开头即提醒读者“书不尽言，言不尽意。”
“书不尽言，言不尽意。”之意庄子有精彩描述： 孔子还有言：“圣人立像以尽意，。。。。。。鼓
《中医内科学》临床思维培养ppt课件
《中医内科学》临床思维培养
概述 对老师的要求 学生的评定与考核
概述
案例分析
角色定位 中医的学校教育模式举例
案例
中年女性，活动中急性起病，进行性加重。 眩晕，言语不利，行走不稳4小时。（11am发病） 有颈痛病史3天。 查体：T36.5℃,Bp170/110mmHg，眼震未引出， 肌力、肌张力、腱反射、快复轮替、跟-膝-胫试验 、病理征未见明确异常。右侧眼裂以下、右侧躯干 针刺觉减退。 颅脑、颈椎CT（4pm）、MRI（6pm）未报告异常。 血糖 、电解质、凝血四项未见异常。
听、说、读、写各有中枢 遗忘是客观存在，重复是必要的。 基本理论、基础知识、基本技能 纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。
基本理念
中医
决死生 辨可治不可治
西医 有病推论 先器质后功能 先继发后原发 诊断先考虑预后，治疗 先考虑可治。 先常见病多发病，后少 见病
《素问· 著至教论》： 诵而颇能解， 解而未能别， 别而未能明， 明而未能彰， 可以治同僚， 不能至王侯。
明：光明，明亮；表明，显明；眼睛亮…… 彰：明显、显著；表明，显扬。
学术水平要求：自明及以上。 未明的表现： 明：理法方药。
痰饮 悬饮 邪犯胸肺证 柴枳半夏汤 柴梗半夏汤 内伤发热 痰湿郁热证 中和汤 《丹溪心法》 中和丸 苍术 半夏 黄芩
P472 痉证： 朱丹溪《医学明理· 痉门论》“方书皆谓感受风 湿而致，多用风药，予细详之，恐仍未备， 当作气血内虚，外物干之所致。” 未见丹溪有此书。 《医学明理》这本书目前找不到。 论出明· 汪机《医学原理》
中风 痰热腑实 桃核承气汤《伤寒论》 桃仁承气汤《通俗伤寒论》、《温病条辨》
概述 对老师的要求 学生的评定与考核
概述
案例分析
角色定位 中医的学校教育模式举例
案例
中年女性，活动中急性起病，进行性加重。 眩晕，言语不利，行走不稳4小时。（11am发病） 有颈痛病史3天。 查体：T36.5℃,Bp170/110mmHg，眼震未引出， 肌力、肌张力、腱反射、快复轮替、跟-膝-胫试验 、病理征未见明确异常。右侧眼裂以下、右侧躯干 针刺觉减退。 颅脑、颈椎CT（4pm）、MRI（6pm）未报告异常。 血糖 、电解质、凝血四项未见异常。
听、说、读、写各有中枢 遗忘是客观存在，重复是必要的。 基本理论、基础知识、基本技能 纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。
基本理念
中医
决死生 辨可治不可治
西医 有病推论 先器质后功能 先继发后原发 诊断先考虑预后，治疗 先考虑可治。 先常见病多发病，后少 见病
《素问· 著至教论》： 诵而颇能解， 解而未能别， 别而未能明， 明而未能彰， 可以治同僚， 不能至王侯。
明：光明，明亮；表明，显明；眼睛亮…… 彰：明显、显著；表明，显扬。
学术水平要求：自明及以上。 未明的表现： 明：理法方药。
痰饮 悬饮 邪犯胸肺证 柴枳半夏汤 柴梗半夏汤 内伤发热 痰湿郁热证 中和汤 《丹溪心法》 中和丸 苍术 半夏 黄芩
P472 痉证： 朱丹溪《医学明理· 痉门论》“方书皆谓感受风 湿而致，多用风药，予细详之，恐仍未备， 当作气血内虚，外物干之所致。” 未见丹溪有此书。 《医学明理》这本书目前找不到。 论出明· 汪机《医学原理》
中风 痰热腑实 桃核承气汤《伤寒论》 桃仁承气汤《通俗伤寒论》、《温病条辨》
中医内科学临床思维培养PPT课件
力、肌张力、腱反射、快复轮替、跟-膝-胫试验、 病理征未见明确异常。右侧眼裂以下、右侧躯干 针刺觉减退。 颅脑、颈椎CT（4pm）、MRI（6pm）未报告异常。 血糖 、电解质、凝血四项未见异常。
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4
患者主诉言语不利，声音改变。但是既往不知道其 人语言情况，查体时尚清晰流利。
.
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定位：不确定 定性：遗传、内分泌代谢、中毒、感染、免疫、外
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胃痛的治疗以理气和胃止痛为主，审证求因，辨 证施治。邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚 实夹杂者，则当祛邪扶正并举。虽有“通则不痛” 之说，但决不能局限于狭义的“通”法，要从广 义的角度去理解和运用“通”法，正如叶天士所 谓“通字须究气血阴阳”。属于胃寒者，散寒即 所谓通；属于食停者，消食即所谓通；属于气滞 者，理气即所谓通；属于热郁者，泄热即所谓通； 属于血瘀者，化瘀即所谓通；属于阴虚者，益胃 养阴即所谓通；属于阳虚者，温运脾阳即所谓通。 根据不同病机而采取相应治法，才能善用“通” 法。
伤、血管、变性、肿瘤、先天发育异常 、营养缺 陷 精神心理
脑血管病、周期性麻痹、癔症（概率、预后、
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6
7pm 研究生实习医师电话通知：出现眼震。
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9
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10
本案例成功的重要节点就是主管医师及时发现新出 现的、确定的眼震。
定位：脑干 定性：脑血管病：血栓形成、动脉夹层
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11
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21
明：光明，明亮；表明，显明；眼睛亮…… 彰：明显、显著；表明，显扬。
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22
学术水平要求：自明及以上。 未明的表现： 明：理法方药。
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23
分析目的与手段 医学的特殊性 《四库全书总目提要》医家类 “然儒有定理，医无定法，病情万变，难守一宗，
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患者主诉言语不利，声音改变。但是既往不知道其 人语言情况，查体时尚清晰流利。
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定位：不确定 定性：遗传、内分泌代谢、中毒、感染、免疫、外
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胃痛的治疗以理气和胃止痛为主，审证求因，辨 证施治。邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚 实夹杂者，则当祛邪扶正并举。虽有“通则不痛” 之说，但决不能局限于狭义的“通”法，要从广 义的角度去理解和运用“通”法，正如叶天士所 谓“通字须究气血阴阳”。属于胃寒者，散寒即 所谓通；属于食停者，消食即所谓通；属于气滞 者，理气即所谓通；属于热郁者，泄热即所谓通； 属于血瘀者，化瘀即所谓通；属于阴虚者，益胃 养阴即所谓通；属于阳虚者，温运脾阳即所谓通。 根据不同病机而采取相应治法，才能善用“通” 法。
伤、血管、变性、肿瘤、先天发育异常 、营养缺 陷 精神心理
脑血管病、周期性麻痹、癔症（概率、预后、
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7pm 研究生实习医师电话通知：出现眼震。
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本案例成功的重要节点就是主管医师及时发现新出 现的、确定的眼震。
定位：脑干 定性：脑血管病：血栓形成、动脉夹层
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明：光明，明亮；表明，显明；眼睛亮…… 彰：明显、显著；表明，显扬。
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学术水平要求：自明及以上。 未明的表现： 明：理法方药。
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分析目的与手段 医学的特殊性 《四库全书总目提要》医家类 “然儒有定理，医无定法，病情万变，难守一宗，
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虚性疼痛 不通则痛,乃痛证病理之实,亦属病理之常。 不荣则痛,乃痛证病理之虚,亦属痛证病理之变。 第62条“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药 生姜各一两人参三两新加汤主之”。汗前不痛, 汗后身痛,痛必属虚,乃汗伤营血,肌肉失养所致。 故方中加芍药、人参补虚以止痛。另外,第386 条理中丸证加减治“腹中痛者,加人参”,亦属 虚性疼痛之例证。芍药甘草汤治疗小腿腓肠肌 痉挛疼痛，也是属于不荣则痛的思维。
恒动辨证思维
• 就是一切事物均处于变化发展之中,并以此为出发点 去探索疾病的发生、发展和转化过程的规律,运用动 态的观点诊察和处理临床问题,揭示疾病的内在本质 的过程。
• 在通晓正常人的生理之常、一般疾病传变发展规律 之常和诊断治疗疾病一般法则之常的基础上,进行具 体分析,达到因地、因时、因人、因病之变,确定具体 的诊断、治疗方案,使诊疗更加切合病情,更易达到治 疗目的。 • 知常达变既包含有以正常人为常,度病人之变; • 又含有以一般疾病诊断规律之常,达四时、不同地域 、不同病人的特异性之变。 • 常中有变,变中有常,不拘于常,不惑于变。
• 水气消渴 • 凡渴均为津液亏乏使然,即仲师“弱者必渴”之 谓。如太阳温病之“发热而渴”,阳明热证之 “大渴,舌上干燥”,少阳热证之“咽干”“若渴” 等。此乃热灼津液口燥致渴之常。 • 体内津液本不亏,非但不亏,反有大量水液停蓄, 水气不化,津难上承,故亦可致口渴。但虽渴仅是 口中乏津而已,所以口渴为标,水气为本。此类口 渴,其治无需生津止渴,断非麦冬、天花粉、沙参 所能治,当重在治水,“辛以润之” →五苓散
• 虚性胀满 • 胀满为病,每因气滞、食积、痰阻、瘀结等,故 胀满多属实证→大承气汤→中满者泻之于内 • “发汗后,腹满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主 之” →虚性胀满（汗伤脾气,脾虚失运,气滞于 中,胀满由生），其病机以脾虚为本,以气滞为 标,故其治不但要“泻”,还需要“补”。方中 人参、炙甘草就是补虚以消胀除满,体现了 “塞因塞用”的变法治则。
• 在认识疾病时,首先着眼于整体,重视人体某一部分的 病变对其它各部分的影响,从而判断疾病的病理变化 过程,把握病机所在,预测病情的演变。 • 一部《伤寒论》从体系、体例到病脉证治、理法方 药、煎服禁忌,一线相贯,不能割裂,从整体观上揭示 辨证的方法、原则和规律。
• 大、小柴胡汤在《伤寒论》、《金匮要略》中出现 均不止一次，所治病证也非少阳一经，是整体性辨 证论治的体现。 • 大、小柴胡汤所治病证颇多，不局限于外感和少阳 疾病，同时可治疗肝胆系统、脾胃系统、心肺系统 、泌尿系统、女科、男科、精神类疾病以及部分杂 病。
• 所谓“变”,指辨证的变法性思维(特殊性与灵活性), 其实质是指辨证思路、方法、内容诸方面的无序性、 非规律性,属辩证思维的范畴。
• 知常达变,就是要求中医的临床思维分析,要全 面,忌偏执;要动态,忌僵死;要联系,忌孤立。若 不顾章法,则为乱治;若拘于章法,则为死治。 • 大凡常法,都具有纲领性、常识性、稳定性、 规律性的特点。 • 变法则与之恰恰相反,具有无序性、非规律性 的思维特点。 • 中医辨证之活,在于变法;中医辨证之难,也在于 变法。以伤寒论为例子说明
中医临证思维
中医临证思维
辨证论治 ： “辨”是分辨、鉴别; “证”是证据、现象; “论”是讨论、考虑; “治”是治则、治法,也即治疗的方针。 相对来讲,“证”和“治”是现实的、固定的,“辨” 和“论”是灵活的,要通过我们用心去分析和思考。
辨证论治
1、 一般性辨证论治 最大的特点就是讲“常”,讲疾病发病及诊疗的规律 性和普遍性,我们所讲的知常达变之知常。 2、 复杂性辨证论治 最大特点是辨证思维的灵活性和变动性,不拘泥于机 械的、简单的常规思维模式,力求避免思维上的先入 为主,力求突破“知常”的思维范畴,是比“达变”更 为复杂的多元的辨证思维模式。
复杂性辨证论治思维
• 严谨而灵活的辨证思维→遣方用药能够取效的“源 头活水”。 • 复杂性辨证论治思维包括变法思维、恒动性思维、 联系性思维、整体性思维、相对性思维、逆向性思 维等等，主要运用于分析处理临床疑难性疾病和复 杂性问题。
变法思维
• 最能体现中医辨证论治的精神实质。
• 常变观是中医辨证思维的基本特征之一,称为“知常 达变”。 • 所谓“常”,指辨证的常规性思维方法(一般性和原则 性),亦即常规常法,属逻辑思维的范畴。
• 阳虚烦躁 • 烦躁多属热证,其病机多为阳热亢盛,热扰心神→ 大青龙汤证寒闭阳郁之“烦”,栀子豉汤证热邪扰 胸之“烦”,阳明病胃热上扰之“烦”等。 • 阳虚亦可见烦躁→“火逆下之,因烧针烦躁者,桂 枝甘草龙骨牡蛎汤主之” (118条),此乃汗伤心阳, 心阳虚而心失所主、神失所养所致,故虽“烦”而 当温之。更有少阴寒化,阴盛格阳,虚阳浮越,神气 外亡之“躁烦四逆者死”(296条)
相对性辨证思维
• 一方为参照物,相对性的衬托需要表述的内容和表达 的思想。 • 如《伤寒论》病证鉴别的相对性、脉象论述的相对性、 条文互映的相对性等,均是相对性思维的具体应用。 相对性思维方法体现了六经辨证的整体性。
整体辨证思维
• 人体是一个有机的整体,脏腑之间、脏腑经络之间在 生理上相互资生、相互联系,在病理上也必然会相互 影响、相互传变。 • 人体与自然环境、社会环境也是相统一的,也就是我 们所说的“天人相应”观。 • 整体辨证思维法是一种哲学层次上的思维方法。依 照辨证论治的对象即人的特点,在辨证论治的思考过 程中必须遵循整体观原则,从全局着眼来观察分析病 情和作出判断。
联系性辨证思维
• 它建立在整体观基础上,将《伤寒论》中相同、相关 、相似甚至可以是相反的内容前后互参,串联到一起, 使六经病的内容互相渗透、一线相贯。 • 清代医家陈修园提出“会通全书读伤寒”的观点, • 其实质就是提示联系性辨证思维对于学习《伤寒论 》的重要性,掌握联系性思维有助于更完整、全面的 理解《伤寒论》的辨证精神。