肺与纵膈

肺与纵隔目的：1.掌握呼吸系统的影像检查方法 2. 掌握呼吸系统的正常影像学表现3. 掌握呼吸系统病变的基本影像学表现5.了解胸部外伤主要X线表现4. 掌握呼吸系统常见疾病的影像学表现——肺炎、肺脓肿、肺结核、原发性支气管肺癌、纵隔原发肿瘤基本概念：帆影征纵隔摆动矛盾运动肺野空洞空腔“D”字征气胸线空气支气管征原发综合征卫星灶横“S”征毛刺征分叶征脐凹征空泡征胸膜凹陷征肺上钩瘤重点：1.掌握呼吸系统病变的基本影像学表现 2.原发性支气管肺癌的影像学表现难点：原发性支气管肺癌的影像学表现第一节X线检查一、检查技术状态。

1．胸部透视：方法简单，可采用多个体位转动观察病变，并可观查呼吸时隔的动度，肺部病变形态的变化及心脏的搏动2．胸部摄影：能更清楚的观察肺部病变。

体位有：后前位、侧位、前弓位等。

3．特殊检查：（1）体层摄影：可使某一选定层面清晰显示，而非选定层面则模糊不清。

用以显示肺内肿块、空洞的形态，气管及支气管有无狭窄、受压、中断及缺损。

观察肺内有无重大的淋巴结及纵隔内病变与大血管的关系。

（2）高千伏摄影：电压>120KV，X线穿透力强，可减少胸壁软组织、肋骨对肺内病变的干扰使肺纹理显示清楚，有利于肺癌、纵隔病变及尘肺的诊断。

4．造影检查管扩张、狭窄及梗阻等。

（1）支气管造影为通过支气管注入对比剂，使两肺或某肺叶支气管显影的方法。

可直接显示支气管的病变，如：支气（2）血管造影主要有肺动脉及支气管动脉造影，用于检查肺动脉瘤、肺动静脉瘘、肺动脉发育不良以及不明原因的咯二．正常胸部X线表现血。

1．胸壁软组织（1）胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶：胸锁乳突肌与颈根部软组织在两肺尖内侧形成外缘锐利、均匀密致的阴影。

锁骨上皮肤皱褶与锁骨上缘平行的3-5MM宽的薄层软组织影，其内侧与胸锁乳突肌影相连。

（2）胸大肌：于两侧肺野中外带可形成扇形致密影，下缘锐利，呈一斜线与腋前皮肤皱褶连续。

（3）乳房及乳头：女性乳房可重叠于两肺下野形成下缘清楚、上缘不清且密度逐渐变淡的半圆形致密影，其下缘向外与腋部皮肤续连。

乳头在两肺下野相当于第5前间处，有时可形成小圆形致密影，两侧对称为其特点。

2．骨性胸廓（1）肋骨：肋骨起于胸椎两侧，后段呈水平向外走行，前段自外上向内下倾斜走行。

第1-10肋骨前端有肋软骨与胸骨相连，因软骨不显影，故X线片上肋骨前端状似游离。

肋骨有多种先天性变异，常见的有①颈肋，表现为短小较直的小肋骨，自第7颈椎发出；②杈状肋，为最常见的肋骨变异，肋骨前端呈分杈状；③肋骨融合，多见于左侧第5、6肋骨后段，表现为相邻的两条肋骨呈骨性融合，局部肋间隙消失，易误为肺内病变。

（2）肩胛骨：双臂内旋不够，可与肺野外带重叠，勿误为胸膜肥厚。

（3）锁骨：两侧锁骨内端与胸骨柄形成胸锁关节两侧胸锁关节到中线的距离相等。

（4）胸骨：在侧位及斜位片上胸骨可以全貌显示。

（5）胸椎：胸椎的横突在正位像上可以突出于纵隔之外，与肺门重叠出可误诊为肿大的淋巴结。

3．胸膜由脏层胸膜、壁层胸膜和胸膜腔组成，胸膜菲薄，只有在胸膜反折处且X线与胸膜走行方向平行时，可显示为线状致密影。

位于叶间裂的胸膜有斜裂胸膜和水平裂胸膜。

4．肺野肺野是含有空气的肺在胸片上所显示的透明区域，两肺野的透明度随呼吸而不同。

一侧肺野纵行三等分，称内、中、外带，在第2、4前肋下缘画一水平线分为上、中、下三野。

（图3-1-3）5．肺门正常肺门阴影主要由肺动脉、肺叶动脉、肺段动脉、伴行支气管以及与肺动脉重叠的肺静脉阴影构成。

肺门位于两肺中野内带第2-5前肋处。

左侧比右侧高1-2 cm。

肺门增大见于肺门血管扩张，肺门淋巴结增大和支气管腔内或腔外的肿瘤。

6．肺纹理为自肺门向肺野呈放射状分布的树枝状影。

有肺动脉、肺静脉及支气管形成，其主要成分是肺动脉及其分支。

7．气管、支气管气管起于环状软骨下缘，长11-13cm，宽1.5-2cm，在第5-6胸椎平面分为左、右主支气管，支气管分叉角度为60º-85º。

两侧主支气管逐级分出叶、肺段、亚肺段、小支气管、细支气管、呼吸细支气管、肺泡管和肺泡囊。

自气管至终末细支气管可分15级，自气管至肺泡管可分23级。

（表3-1）8．纵隔位于胸骨之后，胸椎之前，介于两肺之间，上为胸廓入口，下为隔。

其中包含心脏、大血管、气管、食道、主支气管、淋巴组织、胸腺、神经及脂肪等。

纵隔的六分区法，在侧位片上，从胸骨柄体交界处至第4胸椎下缘画一水平线，其上为上纵隔，下为下纵隔。

以气管、升主动脉及心脏前缘的连线作为前、中纵隔得分界，在以食道前壁及心脏后缘连线作为中、后纵隔得分界。

分为前、中、后三区，共六区。

（图3-1-9）胸腺：在儿童胸腺可至纵隔向一侧或两侧增宽呈帆影状。

9．膈是分隔胸、腹腔的一块扁肌，分左右两叶，两侧膈呈圆顶状，位于第9、10后肋水平，相当于第6前肋间隙，右侧较左侧高1-2cm，呼吸时两膈上下对称运动，运动范围1-3cm，深呼吸可达3-6cm。

三．胸部病变的基本X线表现1．气管阻塞性表现（1）不完全性阻塞——肺气肿：是肺过度充气的一种状态，分为：局限性--阻塞大支气管（一侧性、叶性、段性、小叶性），X线表现肺的局部透明度增加，血管纹理变细。

支气管异物引起者可伴有纵隔移位。

弥漫性—阻塞小支气管X 线表现双肺野透明度增加，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，肋骨呈水平位，膈肌低平，活动度减弱，常有肺大泡出现。

严重者出现肺动脉高压及肺心病。

（2）完全性阻塞——肺不张：一侧性、肺叶不张、肺段不张、小叶不张。

X线表现：患肺密度增高，体积缩小，周围组织器官牵拉移位，邻近肺组织代偿性肺气肿。

2．肺部病变（1）肺实变（灶性、肺段、大叶阴影）X线表现：均匀片状高密度影，边缘模糊，实变占据一个肺段或整个肺叶则形成肺段或大叶阴影，可见支气管气像或空气支气管征。

多见于各种急性炎症、渗出性肺结核、肺出血、肺水肿。

（2）结节状阴影：（1）腺泡结节状影（4-7mm）直径在1cm以下，边界清楚呈梅花瓣状的结节一般没有融合趋势，多见于肺结核的增殖性病变及慢性炎症。

（2）粟粒状结节影（2-3mm）指4mm以下的小点状结节影多呈弥散性分布。

常见于粟粒性肺结核、癌性淋巴管炎、结节病、特发性肺含铁血黄素沉着、急性细支气管炎、组织细胞病X。

（3）肿块阴影：为圆形或卵圆形及分叶状致密影，可单发或多发。

单发见于肺癌、结核瘤、炎性假瘤、错构瘤、肺囊肿、肺包虫囊肿及腺瘤等。

多发者最常见于肺转移瘤，还可见于血缘性金葡菌肺炎、坏死性肉芽肿、多发肺包虫囊肿。

良性多有包膜，呈边缘锐利光滑的球形肿块，恶性多无包膜，浸润性生长，边缘有短细毛刺向周围伸出，靠近胸膜可见胸膜凹陷征。

肿块的数目、边缘、密度、形态、与肺门及胸膜的关系，其中有无空洞及钙化对定性有意义。

（4）空洞与空腔阴影：空洞为肺内病变组织发生坏死、液化，坏死组织经支气管引流排出而形成。

空洞—厚壁＞3mm、薄壁＜3mm。

空腔为肺部原有腔隙的病理性扩大所形成的含气囊肿，如肺大泡、肺气囊、囊状支气管扩张。

（5）间质性病变：网状、细线状及条索状阴影在病理上是肺间质病变的反映。

在间质内积聚异常的病理组织，可以是渗出或漏出液、炎性细胞浸润、纤维组织增生、肉芽组织增生以及肿瘤细胞淋巴管浸润等。

（6）钙化阴影：边缘锐利高密度阴影。

3．胸膜病变（1）胸腔积液：游离性—少量＞300ml可表现外侧肋隔角变钝，液体可随呼吸上下移动。

中等量500—800ml表现为下肺野呈均匀致密影，上缘呈外高内低的斜形弧线。

大量1000—2000ml患侧呈均匀致密影，仅肺尖部透明。

纵隔向键侧移位，患侧肋间隙增宽。

局限性积液：包裹性积液：表现为自胸壁向肺野突出的半圆形或梭形致密影，边缘光滑其上下缘与胸壁的夹角呈钝角。

肺下积液：聚集在肺底与隔肌之间的液体。

叶间积液：液体局限在叶间裂，表现为叶间裂位置的梭形致密影，两尖端与叶间裂相连。

4．气胸及液气胸：气胸-气胸线，液气胸-一侧胸腔的气液平，5．胸膜肥厚、粘连、钙化由于胸膜炎引起纤维素沉着、肉芽组织增生或外伤出血机化均可导致胸膜肥厚、粘连和钙化。

第二节CT检查一．检查技术1．平扫：通常作全肺扫描，包括肺尖及肺底。

2．增强扫描：了解病变的血供情况，鉴别血管病变，区别肺门增大的原因，明确纵隔病变与心脏大血管的关系以及鉴别良恶性病变等。

3．高分辨力CT扫描：对弥漫性肺间质病变及支气管扩张的诊断具有突出效果。

4．螺旋CT扫描仿真内镜软件的应用，可获得与支气管内镜类似的图像。

二．正常胸部CT表现胸部CT图像是不同层面的横断面图像，一般采用两种不同的窗宽和窗位，一种是肺窗，窗位为-700- -400HU，窗宽为1000-1500HU，适于观察肺实质。

另一种是纵隔窗。

其窗位为30-60HU，窗宽为300-500HU，适于观察纵隔。

1．正常纵隔CT图像选六个基本的纵隔层面，以说明其主要结构的关系。

（1）胸廓入口层面：相当于胸骨切迹水平，包括两肺尖及上纵隔。

这一层面通常可见8条呈类圆形的血管断面，气管两旁偏前可见双侧颈总动脉，颈总动脉外前方为两侧头臂静脉，颈总动脉之外后方为两侧锁骨下动脉。

右侧锁骨下动脉的后方可见肋间最上静脉，左侧锁骨下动脉的前方可见椎动脉。

（2）胸骨柄层面：该层面相当主动脉弓上水平。

气管前方较粗的血管断面为无名动脉，气管左侧为左颈总动脉，其左后方为锁骨下动脉。

无名动脉与左颈总动脉的前外方分别为右侧及左侧头臂静脉。

（3）主动脉弓层面：可见主动脉弓自气管前方沿气管左壁斜向左后方走行。

气管的右前方，主动脉的右侧为上腔静脉。

气管左后方，主动脉弓右侧为食管。

（4）主动脉窗层面：升主动脉在气管的右前方，其右侧为上腔静脉，上腔静脉后方可见自胸椎前弯向右前方走行的奇静脉弓。

胸椎左前方为降主动脉，其右侧为食管。

（5）气管分叉层面：在这一层面可见隆突与左、右主支气管，肺动脉干位于左主支气管的左前方，两侧肺动脉呈人字形分叉。

通常左肺动脉略高于右肺动脉，故右肺动脉常在左肺动脉以下的层面显示。

（6）左心房层面：在这一层面可见脊椎左前方为降主动脉，降主动脉前方偏右为左心房，左心房前方正中为升主动脉根部，其右侧为右心房，左前方为右心室流出道。

2．肺野和肺门观察肺门和肺野结构需采用肺窗。

两肺野内可以看到由中心向外围走行的肺血管分之，由粗渐细，上下走行或斜形的血管则表现为圆形或椭圆形的断面影。

肺门显示于5个层面中：（1）主动脉窗层面：右侧见右上叶支气管起始部的断面，内侧为伴行的尖段肺动脉。

左侧见尖后段支气管断面。

（2）右上叶支气管层面：可见右上叶支气管及其分出的前、后段支气管，前方为右上肺动脉。

左肺门可见尖后段支气管断面，前方为肺段动脉分支。

（3）中间支气管层面：右侧中间支气管，前方右肺动脉，肺动脉之前外方为肺静脉。

左肺门可见做主支气管，前方为肺静脉，后方为左肺静脉。