顽固性与恶性心律失常药物治疗.pptx
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顽固性与恶性心律失常病例ppt课件
• 利多卡因
1 传统的、熟悉的、简单的药物 2 近年来的质疑 终止心动过速疗效相对不好 短期大量应用出现副作用的可能性很大 荟萃分析更有增加AMI事件发生率的报道 3目前的 国际心肺复苏指南中，仍是可选择的药物， 但是地位有所下降。
• 胺碘酮
1 由于ARREST、 ALIVE等几个临床试验， 提高了其在急症抢救中的地位。 2 目前在治疗恶性室性心律失常中可作为首选。 3 国际心肺复苏指南中，可用于 室颤改善电治疗的效果 血流动力学稳定的持续单形室速 诊断未明确的宽QRS心动过速 特别适用于心功能差的病人
• • • • • •
第二天开始口服胺碘酮 0.2 tid 仍有发作 同时开始加利多卡因 1mg/ min 第三天加口服美托洛尔 12.5mg tid 静脉胺碘酮于第四天开始减量 但仍需 1mg/ min
静脉胺碘酮共用 20 天 其中有10天与利多卡因同用 口服胺碘酮 0.2 tid 共用10天后减量 美托洛尔逐渐加至 50mg bid
文献报道方法不同，均未经严格的前瞻性试验验证 我们的经验是同日开始口服 0.6-1.2mg/日 优点：快速负荷 快速减量 减少交替期间可能出现的空隙 未发现明显副作用
• 减量或口服维持期间室速复发
应进行静脉再负荷，剂量因人而异 约为起始负荷量的60％ 再负荷后改为新的维持量 一般要大于原来的维持量
• 关于负荷量
• Ic类药物
1 目前我国只有普罗帕酮（心律平） 2 有报道可终止特发性室速 3 副作用大： 加重室内传导障碍，QRS波增宽； 负性肌力作用，诱发或加重心衰，造成低心排血量 状态，进而室速恶化。 4 慎用或相对禁忌： 心肌缺血 心功能不全 室内传导阻滞 5 国外现已倾向不用于室性心律失常
• 其它
• •
1 传统的、熟悉的、简单的药物 2 近年来的质疑 终止心动过速疗效相对不好 短期大量应用出现副作用的可能性很大 荟萃分析更有增加AMI事件发生率的报道 3目前的 国际心肺复苏指南中，仍是可选择的药物， 但是地位有所下降。
• 胺碘酮
1 由于ARREST、 ALIVE等几个临床试验， 提高了其在急症抢救中的地位。 2 目前在治疗恶性室性心律失常中可作为首选。 3 国际心肺复苏指南中，可用于 室颤改善电治疗的效果 血流动力学稳定的持续单形室速 诊断未明确的宽QRS心动过速 特别适用于心功能差的病人
• • • • • •
第二天开始口服胺碘酮 0.2 tid 仍有发作 同时开始加利多卡因 1mg/ min 第三天加口服美托洛尔 12.5mg tid 静脉胺碘酮于第四天开始减量 但仍需 1mg/ min
静脉胺碘酮共用 20 天 其中有10天与利多卡因同用 口服胺碘酮 0.2 tid 共用10天后减量 美托洛尔逐渐加至 50mg bid
文献报道方法不同，均未经严格的前瞻性试验验证 我们的经验是同日开始口服 0.6-1.2mg/日 优点：快速负荷 快速减量 减少交替期间可能出现的空隙 未发现明显副作用
• 减量或口服维持期间室速复发
应进行静脉再负荷，剂量因人而异 约为起始负荷量的60％ 再负荷后改为新的维持量 一般要大于原来的维持量
• 关于负荷量
• Ic类药物
1 目前我国只有普罗帕酮（心律平） 2 有报道可终止特发性室速 3 副作用大： 加重室内传导障碍，QRS波增宽； 负性肌力作用，诱发或加重心衰，造成低心排血量 状态，进而室速恶化。 4 慎用或相对禁忌： 心肌缺血 心功能不全 室内传导阻滞 5 国外现已倾向不用于室性心律失常
• 其它
• •
顽固性恶性心律失常的治疗及病例分析报告62页PPT
顽固性恶性心律失常的治疗及病例分 析报告
51、山气日夕佳，飞鸟相与还。 52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。
53、富贵非吾愿，帝乡不可期。 54、雄发指危冠，猛气冲长缨。 55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美 池桑竹 之属， 阡陌交 通，鸡 犬相闻 。
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
Thank you
51、山气日夕佳，飞鸟相与还。 52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。
53、富贵非吾愿，帝乡不可期。 54、雄发指危冠，猛气冲长缨。 55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美 池桑竹 之属， 阡陌交 通，鸡 犬相闻 。
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
Thank you
恶性心律失常的药物选择与治疗PPT课件
胺碘酮负荷剂量的计算
从首次应用开始（静脉和口服）至停用或改为维持量的 累计剂量 小剂量负荷：累积剂量10g
中剂量负荷：累积剂量20g 大剂量负荷：累积剂量>20g 不同疾病情况和不同个体，决定负荷量的大小
一般完成负荷剂量才可保证疗效
可达龙的推荐用法用量
• 可达龙 首日1-2克,静滴3天,针片联合,2周10克 ,足量是维持窦律和控制室率的关键
发生率<1％
胺碘酮药代动力学特点
极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg） 属三室模型，易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积 静脉达峰时间15-30分钟
清除半衰期4小时 口服达峰时间2.5-5小时
清除半衰期35-110天 口服生物利用度50％ 肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄 胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清 除半衰期更长
恶性室性心律失常的鉴别与处理
血流动力学稳定的宽QRS心动过速：诊断步骤
QRS整齐的心动过速
室速的鉴别
有 无
多 形 性 室 速
多形性室速（不伴QT延长）
扭转性室速
扭转性室速
扭转型室速发作期的紧急治疗
Brugada 综合征
Brugada 综合征
V1-V6导联
血流动力学不稳定的宽 QRS 心动过速
在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实 , 且易出现心脏停搏 治疗无休止室速、顽固室颤/无脉室速利多卡因疗效不及胺碘酮 因此，指南建议只有在没有胺碘酮时，才考虑利多卡因
胺碘酮
用法
胺碘酮
可延长心房和心室的动作电位时 程，阻滞Iks通道，但不诱发后 除极电位，不增加复极离散
有效抑制肥厚心肌细 胞急性电生理反应
顽固性与恶性心律失常药物治疗 ppt课件
2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南
(2004年) 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南
(2004年)
胺碘酮 首选 (பைடு நூலகம்b类) 首选
首选 首选 (Ⅱa类) 首选
利多卡因 次选 (未确定类) 次选
次选 －
急诊药物的选择
ARREST研究
心肺复苏和 心血管急救 国际指南
ALIVE研究
胺碘酮 VS 安慰剂
胺碘酮 VS 利多卡因
ACC/AHA 急性心肌 梗死指南
从派遣至用药时间：25±8分钟 ▪ 87%胺碘酮组和86%利多卡因组病人用了第二
剂药物 ▪ 用药前两组临床参数比较，除用药外无差异
ALIVE试验结果
试验药物对入院存活率的影响
45
40
入 院
35
存 30
活 率
25
20
15
10
5
0
P=0.009
P=0.03
P=0.08
P=0.04
胺碘酮组 利多卡因组
P=0.04
▪ 急性期预防发作目前基本是靠药物 ▪ 急诊中应用的抗心律失常药的目的：
——有终止发作的可能 ——改善电治疗的效果 ——更多的意义是建立预防
急诊治疗的目标
▪ 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘 酮，可能需要几小时甚至几天的时间
▪ 在这个过程中，只要有希望（主要是血流动力 学情况允许），必须采取一切可能的方法终止 发作，等待预防作用的出现
所有病人
室颤
停搏或PEA 有循环恢复 无循环恢复
ALIVE试验结果
试验药物对入院存活率的影响
30 入 25 院 存 20 活 率 15
10 5 0
19±3分 19±4分
恶性心律失常的治疗经验 PPT课件1PPT文档61页
39、没有不老的誓言，没有不变的承 诺，踏 上旅途 ，义无 反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识 的人， 决不会 坚韧勤 勉。
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
61
恶性心律失常的治疗经验 PPT课件1
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
61
恶性心律失常的治疗经验 PPT课件1
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。
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▪ 注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可 能纠正其他内环境的紊乱
终止发作
▪ 根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动 力学不稳定的心律失常一律应该使用电 复律，无效者可用药物改善电治疗的效 果
▪ 胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂 都是可以应用的
室颤/无脉搏室速处理程序
初级ABCD（基础CPR和除颤） 3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤
者仅感心悸，不伴有意识丧失
病例
▪ 室速在发作后20天完全控制 ▪ 期间共电转复达700次 ▪ 在到达维持量之前，共用负荷量达70克 ▪ 以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛尔50mg bid ▪ 患者于发病后3个月接受冠状动脉造影，示前
降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成 ▪ 接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作
——摘自2000年国际 心肺复苏指南
次级ABCD（进一步评价和治疗）
肾上腺素1mgiv，3~5分重复或 加压素40IU iv，1次
再次除颤（1次）
抗心律失常药物 胺碘酮 利多卡因 镁剂（低镁）、普鲁卡因胺
考虑应用碱性药物
再次除颤
静脉胺碘酮在院外难治性 室性心律失常中的应用
ARREST试验
Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias
心跳骤停
VF 或无脉搏VT 除颤x 3
肾上腺素 再次除颤
稳定节律
停搏或无 脉搏的电 生理活动
研究药物
利多卡因 胺碘酮
从研究中排除
标准的ACLS治疗
ALIVE试验设计
▪ 用药方法： ——双盲双模拟法用药 ——胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰 剂与利多卡因 ——胺碘酮5mg/kg，利多卡因1.5mg/kg静注 ——用药后再次除颤 ——2次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg/kg或 利多卡因1.5mg/kg ——继续标准高级心肺复苏
病例
▪ 第二天开始口服胺碘酮0.2 tid ▪ 鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因1mg/分 ▪ 第三天加口服美托洛尔12.5mg tid ▪ 静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需1mg/分 ▪ 静脉胺碘酮共用20天，其中有10 天与利多卡因同用 ▪ 口服胺碘酮0.2 tid共用了10天后逐渐减量 ▪ 美托洛尔逐渐加量至50mg bid ▪ 以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至140次/分，患
ALIVE试验
Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation
Dorian P, et al
N Eng J Med, 2002;346(12):884-90
ALIVE流程图
持续的或复发的 VT/VF
ALIVE试验结果
试验药物对入院存活率的影响
入院存活率
45
P=0.04
40
胺碘酮组
利多卡因组
35
30
P=0.03
P=0.009
病例
▪ 给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反 复电转复。
▪ 3小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以1.5mg/ 分维持，情况未见好转，但坚持用药。
▪ 曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢 复1.5mg/分，并反复推注胺碘酮共9mg/kg。
▪ 第一天胺碘酮用量共2880mg。 ▪ 第一天共电转复达五十余次，
顽固性与恶性心律失常药物治疗பைடு நூலகம்
病例分析
恶性心律失常
▪ 伴有器质性心脏病 ▪ 心律失常为
——持续室性心动过速 ——无脉搏室性心动过速或心室颤动心 室颤动
病例
▪ 男，40岁，体重100kg。 ▪ 因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。
曾行溶栓治疗未成功。 ▪ 症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，
心电图监测示持续单形室速，频率220次 /分，立即电转复成功。
▪ 急性期预防发作目前基本是靠药物 ▪ 急诊中应用的抗心律失常药的目的：
——有终止发作的可能 ——改善电治疗的效果 ——更多的意义是建立预防
急诊治疗的目标
▪ 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘 酮，可能需要几小时甚至几天的时间
▪ 在这个过程中，只要有希望（主要是血流动力 学情况允许），必须采取一切可能的方法终止 发作，等待预防作用的出现
Peter J. Kudenchuk, etc.
N Eng J Med 1999; 341:871-878
ARREST 入选标准
▪ 年龄>18岁 ▪ 非创伤性院外心跳骤停 ▪ 正在发作的VF/VT，三次以上电击除颤无效 ▪ 现场备有药品(研究用药) ▪ 静脉通路开放
ARREST流程图
持续的或复发的 VT/VF
12
10
0
所有患者
室颤
心脏停搏或 ROSC PEA转成室颤
无ROSC
从发现到接受研究药物的时间 对患者存活率的影响
患者的入院存活率%
80 79
70
60
50
50
40
30
20
10
0
4-16
36 29
>16-19
43 29
>19-24
41 18
>24-55
胺碘酮 安慰剂
在电复律无效的心室颤动中 胺碘酮与利多卡因的对比研究
心跳骤停
VF 或无脉搏VT 除颤x 3
肾上腺素 再次除颤
稳定节律
停搏或无 脉搏的电 生理活动
研究药物
安慰剂 胺碘酮
从研究中排除
标准的ACLS治疗
胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者 及各亚组中对入院存活率的疗效
患者的入院存活率%
70
64
60 44
50
40
34
49 39
胺碘酮
41
38
安慰剂
33
30 17
20
ALIVE试验结果
▪ 试验于1995～2001年进行 ▪ 共入选347例病人 ▪ 年龄67±14岁 ▪ 胺碘酮组180例，利多卡因组167例 ▪ 急救人员从派遣至到达病人身边：7±3分钟，
从派遣至用药时间：25±8分钟 ▪ 87%胺碘酮组和86%利多卡因组病人用了第二
剂药物 ▪ 用药前两组临床参数比较，除用药外无差异
急诊治疗的目标
▪ 持续发作的恶性心律失常的治疗目标： ——终止发作 ——预防发作
▪ 终止一次不再发作 ——立即转为预防
▪ 反复发作，预防措施不能立即生效 ——积极的终止发作来换取预防发作的机会， 否则发作时间延长造成血流动力学的恶化，最 终危及患者的生命
急诊治疗的目标
▪ 终止发作 ——药物 ——电转复
终止发作
▪ 根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动 力学不稳定的心律失常一律应该使用电 复律，无效者可用药物改善电治疗的效 果
▪ 胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂 都是可以应用的
室颤/无脉搏室速处理程序
初级ABCD（基础CPR和除颤） 3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤
者仅感心悸，不伴有意识丧失
病例
▪ 室速在发作后20天完全控制 ▪ 期间共电转复达700次 ▪ 在到达维持量之前，共用负荷量达70克 ▪ 以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛尔50mg bid ▪ 患者于发病后3个月接受冠状动脉造影，示前
降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成 ▪ 接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作
——摘自2000年国际 心肺复苏指南
次级ABCD（进一步评价和治疗）
肾上腺素1mgiv，3~5分重复或 加压素40IU iv，1次
再次除颤（1次）
抗心律失常药物 胺碘酮 利多卡因 镁剂（低镁）、普鲁卡因胺
考虑应用碱性药物
再次除颤
静脉胺碘酮在院外难治性 室性心律失常中的应用
ARREST试验
Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias
心跳骤停
VF 或无脉搏VT 除颤x 3
肾上腺素 再次除颤
稳定节律
停搏或无 脉搏的电 生理活动
研究药物
利多卡因 胺碘酮
从研究中排除
标准的ACLS治疗
ALIVE试验设计
▪ 用药方法： ——双盲双模拟法用药 ——胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰 剂与利多卡因 ——胺碘酮5mg/kg，利多卡因1.5mg/kg静注 ——用药后再次除颤 ——2次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg/kg或 利多卡因1.5mg/kg ——继续标准高级心肺复苏
病例
▪ 第二天开始口服胺碘酮0.2 tid ▪ 鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因1mg/分 ▪ 第三天加口服美托洛尔12.5mg tid ▪ 静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需1mg/分 ▪ 静脉胺碘酮共用20天，其中有10 天与利多卡因同用 ▪ 口服胺碘酮0.2 tid共用了10天后逐渐减量 ▪ 美托洛尔逐渐加量至50mg bid ▪ 以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至140次/分，患
ALIVE试验
Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation
Dorian P, et al
N Eng J Med, 2002;346(12):884-90
ALIVE流程图
持续的或复发的 VT/VF
ALIVE试验结果
试验药物对入院存活率的影响
入院存活率
45
P=0.04
40
胺碘酮组
利多卡因组
35
30
P=0.03
P=0.009
病例
▪ 给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反 复电转复。
▪ 3小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以1.5mg/ 分维持，情况未见好转，但坚持用药。
▪ 曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢 复1.5mg/分，并反复推注胺碘酮共9mg/kg。
▪ 第一天胺碘酮用量共2880mg。 ▪ 第一天共电转复达五十余次，
顽固性与恶性心律失常药物治疗பைடு நூலகம்
病例分析
恶性心律失常
▪ 伴有器质性心脏病 ▪ 心律失常为
——持续室性心动过速 ——无脉搏室性心动过速或心室颤动心 室颤动
病例
▪ 男，40岁，体重100kg。 ▪ 因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。
曾行溶栓治疗未成功。 ▪ 症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，
心电图监测示持续单形室速，频率220次 /分，立即电转复成功。
▪ 急性期预防发作目前基本是靠药物 ▪ 急诊中应用的抗心律失常药的目的：
——有终止发作的可能 ——改善电治疗的效果 ——更多的意义是建立预防
急诊治疗的目标
▪ 药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘 酮，可能需要几小时甚至几天的时间
▪ 在这个过程中，只要有希望（主要是血流动力 学情况允许），必须采取一切可能的方法终止 发作，等待预防作用的出现
Peter J. Kudenchuk, etc.
N Eng J Med 1999; 341:871-878
ARREST 入选标准
▪ 年龄>18岁 ▪ 非创伤性院外心跳骤停 ▪ 正在发作的VF/VT，三次以上电击除颤无效 ▪ 现场备有药品(研究用药) ▪ 静脉通路开放
ARREST流程图
持续的或复发的 VT/VF
12
10
0
所有患者
室颤
心脏停搏或 ROSC PEA转成室颤
无ROSC
从发现到接受研究药物的时间 对患者存活率的影响
患者的入院存活率%
80 79
70
60
50
50
40
30
20
10
0
4-16
36 29
>16-19
43 29
>19-24
41 18
>24-55
胺碘酮 安慰剂
在电复律无效的心室颤动中 胺碘酮与利多卡因的对比研究
心跳骤停
VF 或无脉搏VT 除颤x 3
肾上腺素 再次除颤
稳定节律
停搏或无 脉搏的电 生理活动
研究药物
安慰剂 胺碘酮
从研究中排除
标准的ACLS治疗
胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者 及各亚组中对入院存活率的疗效
患者的入院存活率%
70
64
60 44
50
40
34
49 39
胺碘酮
41
38
安慰剂
33
30 17
20
ALIVE试验结果
▪ 试验于1995～2001年进行 ▪ 共入选347例病人 ▪ 年龄67±14岁 ▪ 胺碘酮组180例，利多卡因组167例 ▪ 急救人员从派遣至到达病人身边：7±3分钟，
从派遣至用药时间：25±8分钟 ▪ 87%胺碘酮组和86%利多卡因组病人用了第二
剂药物 ▪ 用药前两组临床参数比较，除用药外无差异
急诊治疗的目标
▪ 持续发作的恶性心律失常的治疗目标： ——终止发作 ——预防发作
▪ 终止一次不再发作 ——立即转为预防
▪ 反复发作，预防措施不能立即生效 ——积极的终止发作来换取预防发作的机会， 否则发作时间延长造成血流动力学的恶化，最 终危及患者的生命
急诊治疗的目标
▪ 终止发作 ——药物 ——电转复