外科感染课件

外科感染 (surgical infection)
北京市昌平区华一医院 外一科 李克亮
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教学大纲要求
掌握
外科感染的定义 特点和分类 疖、痈、丹毒、 急性蜂窝织炎和 淋巴结炎的临床 表现和治疗 脓肿的诊断和 治疗原则
甲沟炎、化脓性 指头炎的病因、 临床表现和治疗 破伤风的病因、 病理生理临床表 现预防和治疗
治疗原则 切开引流 ！
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第三节 手部急性化脓性感染—了解
手的解剖特点与感染的特殊性
掌面皮肤厚、角化明显。 掌面皮下有与皮肤垂直的纤维束将 皮下组织分隔成坚韧的密闭小腔。
手部腱鞘、滑囊与筋膜相互沟通， 感染易于扩散。 手部感染时组织内张力大疼痛明显。 手背的皮下组织较疏松淋巴引流丰 富，掌面的感染可导致手背的肿胀 和淋巴管炎。
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手的解剖
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甲沟炎
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第四节 全身性外科感染
感染因素
脓毒症 菌血症 （sepsis）（bacteremia）
非感染因素
无菌性炎症 创伤
全身性炎症反应综合征 （SIRS）
因炎症介质失控，互相介导发生的级联或网络反应， 可有脏器受损。严重者可致感染性休克
多器官功能不全综合征 （MODS）
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全身性外科感染的概念更新
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革兰氏染色 阴性杆菌
主要为大肠杆菌、绿脓杆菌和变形杆菌引起， 多继发于胆道、泌尿系和肠道感染。初起常有寒 战，产生的内毒素可引起毛细血管扩张，微循环 瘀滞，故四肢厥冷、紫绀，休克发生早。
革兰氏染色 阳性球菌
无芽胞 厌氧菌
主要为金黄色葡萄球菌，常继发于疖、痈、 蜂窝织炎，起病无寒战，外毒素可引起周围血管 麻痹、扩张故面色潮红、四肢温暖，血压下降缓 慢，晚期出现休克，也称“暖休克”。可出现转移 性脓肿。
菌血症 细菌在血循环中短暂滞留后迅速被清除
Bacteremia
特点：一过性症状，全身反应轻微。
（菌血症）
败血症
致病菌在血循环中持续存在 迅速繁殖并产生大量毒素
特点：血液菌培养阳性，全身反应重。
毒血症 仅毒素入血、血循环中无细菌
Sepsis
特点：全身反应重，血液菌培养阴性。
（脓毒症）
脓血症 局部细菌栓子间歇入血引起转移性脓肿
预防用药
无菌和准无菌手术 体表创伤清创术后 脓肿切开引流术后
用药原则 廉价、减量、短程
治疗用药
外科感染的保守治疗 有菌手术的术前术后 腹部手术的肠道准备 术后并发感染的治疗
用药原则 早期、准确、足量、快速
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第十四章 创伤和战伤
分类：
按致伤因素分类 按受伤部位分类 按伤后皮肤完整性分类
诊断应包括上面三个因素
全身：常有畏寒、发热、头痛
治疗 磺胺、青霉素，硫酸镁外敷
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急性淋巴管炎
常发生于肢体深部和浅部管状淋巴管 特征 与肢体纵轴平行的“红线”向近心端蔓延 触之有“绳索”感和压痛 远端常有创口或感染灶
急性淋巴结炎
局部淋巴结肿大压痛、可有全身症状
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脓肿 局限性脓液积聚 有完整脓壁
特征 局部和全身炎症性反应 有波动感 超声检查有不均匀液性回声 穿刺可抽出脓汁
熟悉
外科感染的临床 表现、诊断和治 疗原则
病因和病理生理
急性化脓性腱鞘 炎和手掌部间隙 感染的解剖、病 理概要、病因、 临床表现和治疗 败血症、脓血症 的病因、病理生 理、临床表现、 诊断、预防治疗
了解
外科感染的病因 病理生理和病程 演变 软组织急性化脓 性感染常见类型 手的解剖特点和 手感染的特殊性
解除窒息 控制出血 封闭开放性或塌陷性胸壁伤 抗休克 固定骨折 迅速全面检查伤员已发现其他创伤 对伤员作连续动态观察
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解痉剂：肌松药（在气管切开或呼吸机控制时）
防治并发症
抗感染（甲硝唑、青霉素） 纠正电解质紊乱和酸中毒 营养支持
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气性坏疽
梭状芽孢杆菌引起 的急性特异性感染
致病菌特点 革兰氏阳性厌氧杆菌 有氧情况下不能生长 使组织坏死产生气体 在局部繁殖分解组织 毒素入血引起毒血症
病理生理
伤口内病原菌繁殖
外毒素
胶原酶 透明质酸酶 溶纤维酶
汗腺
毛囊
真皮层
皮质腺
皮下组织
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痈
多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺 的急性化脓性炎症
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急性蜂窝织炎
发生于皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织 急性弥漫性化脓性感染
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丹毒
皮肤网状淋巴管的急性炎症
特征
局部：片状、边缘清晰、略隆起、 向四周蔓延快、颜色鲜红 指压色退、烧灼样痛、附近淋 巴结肿大、很少有化脓和组 织坏死
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特异性感染
破伤风
破伤风杆菌侵入伤口 生长繁殖、产生毒素 导致急性特异性感染
破伤风杆菌的特性
厌氧 有芽孢保护不易被杀灭 只经伤口侵入机体 外毒素是主要致病物质
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外毒素的种类 临床表现
溶血毒素
局部组织坏死 心肌损害
痉挛毒素
干扰抑制性神经递质的 释放，导致运动神经和
交感神经系统的兴奋性
增高。
外伤史 潜伏期
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高压氧疗法
3个大气压纯氧 2小时 / 每次 第1日 3 次 间隔6 - 8小时 第2日 2 次 间隔10-12小时 第3日 2 次 间隔10-12小时
抗生素
全身支持疗法
大剂量使用青霉素和四环素 青霉素过敏者可改用红霉素
多次少量输血 纠正水盐平衡 给予营养支持
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外科感染的治疗
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外科抗菌药物的应用
特点：阵发性症状，转移性脓肿。 21
临床表现
病情病程：起病急，病情重，进展迅速 代谢失调：高热达40-41 0C，大量出汗 中枢神经：头痛、头晕、神志淡漠、烦躁、谵妄或昏迷 消化系统：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 血液系统：WBC明显增高、核左移、有中毒颗粒、贫血 生命体征：脉搏细速、呼吸急促或困难、血压下降 器官损害：多器官功能障碍
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第一节 概论
外科感染
发生在创伤或手术后 需要外科治疗
分类
非特异性感染 疖、痈、丹毒、蜂窝织炎 特异性感染 结核、破伤风、气性坏疽
分类
急性感染（3 周之内）
亚急性感染
其它分类
慢性感染（超过两月）
原发性感染 继发性感染 混合感染 二重感染 条件性感染 医院内感染
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化脓性感染的病理生理
病原菌侵入
局部炎性反应 激活防御系统 被机体清除
脑脊液白细胞增多、压力增加）
狂犬病 （疯狗咬伤史、以吞咽肌抽出为主、
不能吞咽、大量流口水）
预防治疗 自动免疫：注射破伤风类毒素
伤口处理：彻底清创、3%过氧化氢反复冲洗 被动免疫：注射破伤风抗毒素（TAT 1,500 IU)
注射人体破伤风免疫球蛋白
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发病后的治疗措施
消除毒素来源 对伤口未愈合者再次清创
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详细了解受伤当时的情况 （例如：坠落时着地的部位、被撞击的部位、
致伤物的种类和大小、伤前情况等） 判断伤势的严重程度
采取最恰当、有效的急救措施
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急性创伤病人的处理顺序
当每个多发伤伤员到达急诊室后，首先必须考虑 各部位损伤的处理顺序，并且能够按这一经过深 思熟虑形成的顺序开始有步骤地诊断和治疗。
体表开放性损伤（越接近末梢预后越好） 多为6-10天（时间越长预后越好）
前驱症状
乏力、头晕头痛、烦躁不安、打呵欠、 咬肌紧张酸胀感。
阵发性痉挛 咬肌、面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌、膈肌
和肋间肌（间隔时间越长预后越好）
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并发症 窒息、肺感染、酸中毒、循环衰竭
鉴别诊断
化脓性脑膜炎（无阵发性痉挛、有喷射性呕吐、
中和游离毒素
TAT 20,000 - 50,000 IU
5% Glucose 1000 ml
首日 ivgtt
TAT 10,000 – 20,000 IU im 5天
或注射人体破伤风免疫球蛋白3,000-6,000 U
控制解除痉挛
镇静剂：
安定 巴比妥钠
水合氯醛
氯丙嗪
5-10mg q6h im 0.1-0.2g 20-40ml 50-100mg
充血水肿
局部血运障碍
组织坏死
局限化吸收
感染扩散
脓肿形成
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外科感染演变过程的影响因素
致病菌的毒力、数量、繁殖速度 局部组织的抵抗力 机体的抵抗力 治疗的时机和效果
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化脓性感染的临床表现
红
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疖
第二节 软组织急性化脓性感染
一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染
致病菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌
表皮层
常见为拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌、 厌氧链球菌。因在普通细菌培养无法检出，故易 被忽略。
真菌
主要为白色念珠菌，常继发于大量使用广谱 抗生素之后，与革兰氏阴性杆菌败血症的临床表 现相似。
确定诊断应根据脓汁和血液的菌培养结果而定
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外科真菌感染的诊断和治疗要点
真菌感染一般为条件致病菌所致，故常继发于广谱 抗生素长期使用之后或在免疫抑制状态时出现。 真菌感染的早期，血液和组织中菌培养的阳性率低， 不易早期诊断。 对可疑病例，反复采集体液和组织样本查找真菌是 确定诊断的关键。 对可疑病例及时进行经验性治疗，可收到良好效果。
毒血症
组织坏死
溶血、休克 肾功障碍
迅速扩散
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临床表现
诊断
潜伏期（常在4 日以内）
胀裂样剧痛
伤口周围皮肤有捻发音
局部肿胀明显
渗出物涂片检查G+杆菌
皮肤表面水泡
X线检查肌群间有气体
皮下气肿（捻发音） 由苍白逐渐转为紫黑 肌肉坏死显著 稀薄恶臭的血性渗出液 全身中毒症状
鉴别诊断
芽孢菌性蜂窝织炎 厌阳性链球菌性蜂窝织炎 大肠杆菌性蜂窝织炎
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预防措施
伤后 6 小时之内彻底清创 过氧化氢或高锰酸钾溶液反复冲洗 使用青霉素和四环素族抗生素 隔离病人、所有物品高压灭菌
治疗
在抗休克的同时紧急手术处理 ！！！ 术前使用青霉素 200万单位和四环素 0.5g 术中不用止血带 在病变区做广泛多处切开、清除失活组织 切口敞开、氧化剂反复冲洗 权衡病情果断截肢