脾脏病变诊断与鉴别诊断--2014

病因病理
• 脾脓肿可由多种细菌感染引起，常见致病 菌为链球菌、葡萄球菌和沙门菌，常为败 血症脓栓结果。最常见病因是亚急性细菌 性心内膜炎。 • 病理上，早期以急性炎症反应为主，表现 为脾脏弥漫性增大；随后炎症反应趋于局 限，在滤泡中心发生组织变性坏死，并形 成以毛细血管、成纤维细胞以及炎性细胞 组成的脓肿壁；壁外有反应性毛细血管扩 张及水肿。脓肿可以单房或多房；单发或 多发，以圆形或椭圆形为主。
脾转移瘤
• 病理表现转移瘤可发生在脾脏的静脉窦、 红髓、白髓和小梁血管等处。呈结节型或 弥漫登，大小不等，境界清楚。大结节可 伴有液化坏死，广泛性转移瘤可致脾脏均 一性增大。 • 临床多有肿瘤病史，常伴有消瘦、乏力、 低热、贫血等恶性肿瘤的晚期表现。少数 病人可有左上腹不适或疼痛。体检可发现 脾脏增大。
脓肿型脾结核
• 结核病变进一步恶化，发生大量干酪样坏死，形成结核脓 肿，CT表现为较大的囊性病变，边缘轻度环状强化，常 伴有卫星灶，可见脾包膜下积液。如果病变治疗后，干酪 样液化、坏死减少或消失，周围病变纤维化、钙化，脾脏 变形，内见不规则高密度或稍高密度应，增强纤维组织可 延迟强化，钙化不强化。 • 如果病变治疗后，干酪样液化、坏死减少或消失，周围病 变纤维化、钙化，脾脏变形，内见不规则高密度或稍高密 度应，增强纤维组织可延迟强化，钙化不强化。
鉴别
• 主要与血管瘤鉴别：增强扫描酷似血管瘤， 但其不规则增强征象更明显。此外血管肉 瘤有一下特点： 常有囊变。 较早发生转移。应注意肝、腹膜后淋巴 结。 常伴血液异常，如贫血或消耗性凝血。 与放射性物质钍过度照射有关。
脾淋巴瘤
• 脾淋巴瘤分脾原发性淋巴瘤及全身性淋巴瘤脾浸 润两种。 • 分为Hodgkin(HD)病和非Hodgkin淋巴瘤(NHL)两 大类。据统计，HD中约40％于开始即有脾浸润， 70％于尸解中可见脾浸润；NHL中约67％有脾浸 润。 • 病理上分为四型：①均匀弥漫型，弥漫性脾肿大， 无明显肿块形成．②粟粒样结节型．③多肿块型， 2～10cm大小肿物。④巨块型，孤立性大肿块。
结节型脾结核
• 病变以增殖为主．多发小结核结节融合成 单发、多发结节状病变。CT表现为脾内单 发或多发的局灶性低密度灶，CT值0~50Hu， 伴干酪样坏死CT值可进一步降低。增强多 无强化，少数病灶轻度环形强化。 • CT表现为脾内单发或多发结节，结节表现 为混杂密度，病灶中心密度高，伴有粉末 状或斑点状钙化，周围密度低，病变钙化 增多，CT表现为单发或多发结节样钙化。
CT表现
• 脾脏正常大小或轻至中度增大，一般仍保 持正常轮廓。 • 脾脏内低密度、轮廓清或不清的占位病灶， 大小和数量不等。CT值平均为25Hu，亦可 呈囊变。 • 少数可呈等密度，平扫不能发现。增强后 病灶较正常脾实质密度稍低。
脉管类肿瘤
• 来自于间叶组织的脉管类肿瘤为较常见 的脾脏良性肿瘤，按其含血管及淋巴管成 分的多少分为血管瘤、淋巴管瘤及血管 淋 巴管瘤。其中以血管成分为主的血管瘤较 为多见，以淋巴管成分为主的淋巴管瘤属 少见疾病，而两种成分混合的血管淋巴管 瘤则更为罕见，病理上称之为“海绵状血 管淋巴管”。
分型
病理
• 急性期如病变广泛则表现为脾脏轻中度增 大。 • 少许病例以结核球形式存在，病灶中央为 干酪样坏死物，周围为结核性肉芽组织。 • 陈旧性结核球周围有结缔组织包膜，与正 常脾组织境界清楚。 • 愈合期形成纤维瘢痕或钙化。
脾结核分型
• 活动性： 粟粒型 结节型 脓肿型 • 非活动性 纤维化 钙化
病理
• 发现时多伴有肝转移，预后差，6个月生存 率仅20％。有作者认为可能与钍的过度照 射和乙酰氯的作用有关。 • 脾脏增大，病灶大小不等，内有实质和脾 脏增大，病灶大小不等，内有实质和囊性 混合成分，无包膜，肿瘤内常有出血坏 死． • 细胞学：内皮细胞不典型增生，核异常， 细胞排列紊乱．
影像诊断
脾脏病变的CT诊断
昆山市康复医院放射科
脾脏解剖
脾脏常见病变
• • • • 脾脏变异 非肿瘤类病变 肿瘤类病变 脾外伤性病变---脾破裂
非肿瘤类病变
• • • •
脾破裂 脾脓肿 脾结核 脾梗死
脾破裂
脾脓肿
• 增强后边缘强化、中央液化区无强化、周围见水肿带是脾脓肿的可靠 征象。 • 少数病例脓肿区可见气体，以小气泡或气液平形式存在。是脾脓肿的 特征性表现。 • 有报道，在不完全液化、坏死期，低密度病灶内于动脉期出现细线样 不规则血管增强影是诊断进展期脾脓肿的CT特征性表现。
鉴别诊断
• 孤立脓肿： 血管瘤：单发或多发低密度．边界不清，增强后病灶由外向内结节状 增强．延时扫描病灶被对比剂充填。 错构瘤 • 多发脓肿： 淋巴瘤：CT平扫可见脾内多发略低密度影，增强扫描有一定程度点片 状增强，但其增强程度明显低于脾实质。 转移瘤：CT平扫多数为圆形或卵圆形低密度影，少数为等密度；增强 扫描有轻、中度不均匀增强。多同时可见肝脏或其它脏器转移灶。 真菌性脓肿： 脾结核：CT表现为边界不清，大小不等的多发低密度灶，可无明显增 强或边缘增强。有人认为，cT表现为多发粟粒型结节状低密度灶，特 别是灶内见更低密度灶或合并钙化灶对脾结核具有重要诊断意义。
血管淋巴管瘤
• 血管淋巴管瘤CT表现依其淋巴管和血管构成比例 不同而表现不一，以淋巴管瘤为主者表现与淋巴 管瘤相似，以血管瘤为主者则表现与血管瘤相近。 • 平扫为较低密度灶，密度均匀，增强动脉期后有 不同程度强化，部分可见边缘强化向中心充填， 延迟后门脉期病灶可见不同程度强化。
脾错构瘤
CT表现
临床
• 临床多无自觉症状，往往在体检中发现， 或仅有左上腹不适，有些左上腹出现肿块 并伴有疼痛、呕吐、气急、心悸等。
血管瘤
• 血管瘤平扫为低密度肿块影，密度均匀，增强后动脉期明 显强化，部分病例可见边缘强化向中心充填，延迟后门脉 期病灶仍见明显强化。 • 脾脏血管瘤动脉期边缘强化较肝脏血管瘤少，这主要是由 于不同脏器血管瘤血流状态所致。 • 脾脏的毛细血管型血管瘤较肝脏更多见，动脉期多为均匀 或不均匀明显强化。 • 海绵状血管瘤由扩张的血窦构成，多表现为边缘结节样强 化。 • 混合型则两种改变并存。 • 另外，偶见其内有更低密度区始终不被对比剂充填，表示 血管内血栓形成或坏死、囊变。
临床
• 多表现为寒战、高热、恶心、呕吐和白细 胞升高等与败血症有关的症状，非特异性。 • 约半数有腹痛。少数可局限于左上腹或左 肩胛区。 • 左上腹可有触痛，闻及摩擦音伴左侧胸腔 积液和脾大。 • 血培养可以阳性。
CT表现
• 早期：脾脏弥漫性增大（轻中度），密度较低但均匀。----不能 作为诊断依据，结合临床病史可提示诊断。 中晚期：平扫见单个或多个圆形或类圆形低密度灶，大小不等， 境界清或不清，增强后脓肿壁有强化、液化区无强化；正常脾实质与 脓肿壁间有时可见低密度水肿带。 脾脓肿可以引起脾破裂，表现为包膜下出血和积液，脾脏轮廓不 规则，并可见左肾前筋膜增厚。
脾梗死
肿瘤类病变
• 脾囊肿 • 脾脉管类肿瘤：血管瘤、脉管瘤、淋巴管 瘤 • 脾错构瘤 • 脾脏血管肉瘤 • 脾脏淋巴瘤 • 脾脏转移瘤
脾囊肿
鉴别诊断
• 真性囊肿与不伴有血肿机化的假性囊肿从 形态上无法鉴别；外伤和感染史有助于鉴 别。 • 大多数包虫囊肿增强后囊壁轻度强化、或 有囊壁和囊内钙化、母囊内有子囊。可与 脾囊肿鉴别。 • 淋巴管瘤 • 转移瘤
淋巴管瘤
• 淋巴管瘤平扫为更低密度肿块影，密度均匀，增 强后动脉期无明显强化，内有分隔，周边及间隔 则轻度强化，延迟后门脉期病灶仍不见明显强化。 • 囊性淋巴管瘤为少数明显扩张的淋巴管形成。常 为圆形或类圆形的囊性病灶，边界清楚，囊壁菲 薄，囊内密度均匀，CT值与水接近。 • 状淋巴管瘤为多发迂曲扩张的较大淋巴管形成， 病灶囊腔较囊性淋巴管瘤小，边缘不规则，部分 可沿组织间隙延伸、包绕。与邻近组织分界欠清。
脾脓肿--脾脏增大，密度均匀
脾脓肿--脾脏大片低密度灶，增强后边缘强
化，中央为液化坏死区，无强化
脾脓肿
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
脾脓肿
脾脓肿
脾结核
• 一般由肺部结核通过血液循环播散到脾脏 引起。 • 多数可因抵抗力增强和积极治疗而吸收恢 复，可仅遗留针尖样钙化灶。仅少数形成 结核结节或结核性脓肿。 • 可伴有腹腔多脏器累及，如肝、肾、肾上 腺、肠道及腹腔淋巴结。胸片可发现肺部 活动或静止的结核灶。
粟粒型脾结核
• 常由急性或亚急性血行播散而致，细菌先沉积于 脾窦内，初期为渗出性病变、弥漫性小结核结节 为主，直径一般小于2 mm，呈弥散分布，表现为 脾肿大；结节进一步增大2～5mm时，多层螺旋 CT中，在强化脾脏背景映衬下显示更加清晰，脾 脏内弥漫分布粟粒状低密度灶，边界清楚，增强 扫描似囊肿样改变。 • 转向愈合：脾脏可增大或正常，脾脏内弥漫分布、 粟粒状钙化、纤维化灶，边界清楚，密度高于脾 脏实质，增强无强化。
• CT：平扫脾脏不均匀增大，肿瘤单发，少数多发，呈低 密度，圆形或椭圆形，境界不清．出血时其内可见高密度 区。有时可见钙化。 增强扫描酷似血管瘤，但其不规则增强征象更明显 为与之不同。因其转移早，检查时仔细观察肝内有无转移， 后腹膜淋巴结有无增大，对诊断很重要。 • MR：T1Wl呈低信号，T2WI呈明显的高信号。但信号不 均匀。瘤内出血可清楚显示。 增强扫描与CT所见相同，
脾脏血管肉瘤
• 血管肉瘤十分罕见，属脾原发性非网织细 胞性恶性肿瘤。临床症状多有腹痛、发热、 贫血及血小板减少等，预后较差。CT表现 为脾肿大，并见单发或多发大小不等、边 界不清的结节状低密度灶，有时可见出血 征象。当肿块内有钙化或含铁血黄索沉着 时，CT值可高达100HU以上。增强后病灶 强化较明显，常伴腹膜后淋巴结肿大。 • 脾血管肉瘤需与血管瘤鉴别，后者多无临 床症状。病灶轮廓较光滑、清楚。
MR诊断
• T1WI呈等信号或等低混合信号，与正常组 织分界不清；T2WI肿块信号略高于脾，也 可略低于脾， • 定性诊断困难。 • 增强扫描：弥漫型表现为脾肿大、内有不 规则高或低信号区域；肿块型表现为高信 号脾脏衬托下的低信号病灶，可多发分布 于整个脾脏，或为局灶性的大肿块。
鉴别诊断：
• 脾淋巴瘤的影像学表现无特征性，需综合 临床其他资料，进行分析确定诊断及与其 他疾患鉴别。注意与脾转移瘤鉴别诊断。 • 累及脾脏的巨块或多肿块型淋巴瘤，平扫 时病灶可以是等密度或略低密度，而增强 后正常脾脏表现为高密度，病灶区域强化 不明显，延迟边缘无强化。呈地图样改变。 可能较有特征。
几个注意点
• 单发脾脏结核者少见，常伴有腹腔其他脏 器累及。如肝脏、肾上腺、腹腔淋巴结等。 • 若增大的淋巴结表现为中央低密度，周围 环状强化（结核性淋巴结肿大的特征）， 则提示结核可能，对脾脏结核诊断有帮助。 • 脾脏针尖样钙化，在我国多为结核后遗改 变；在欧美多考虑组织胞浆菌病。
鉴别诊断
• 脾脓肿 • 血管瘤 • 错构瘤
• 血管瘤分为3型：①毛细血管型：由增生的 毛细血管构成；②海绵状型：由扩张的血 窦构成；③混合型：两种改变并存。 • 淋巴管瘤亦分为3型：①毛细管型：由细小 淋巴管构成，多发；②海绵状型：由较大 的淋巴管构成；③囊性淋巴管瘤：由大的 淋巴管腔隙构成伴有胶原和平滑肌，囊性 淋巴管瘤(水瘤)相对多见。 • 血管淋巴管瘤是血管瘤和淋巴管瘤的混合 表现，具有二者的特点。
CT诊断
• 平扫可见比脾实质密度稍低的单发或多发性 低密度占位性病变。边缘很不清晰楚。于增 强扫描后，因密度差加大，病变显示得比较 清楚。 • 孤立性大肿块之淋巴瘤非常少见，可轻至中 度强化，不易与脾内其他占位性病变相鉴别。 • 全身性淋巴瘤还表现为：①弥漫性脾浸润， 呈小结节状。2／3结节在Icm以下，CT难以 显示，只显示脾肿大。②虽证实有脾浸润， 但脾大小在正常范围。③脾门部淋巴腺肿大。