二尖瓣置换术后左室破裂
二尖瓣置换术若干问题探讨
肱 骨骨折 ２例 ， 骨骨折 合 并肺 损伤 ， 肋 胸 腔积血 ３例 ， 或脾 破裂 ４例 ， 肝 创伤 性膈 疝 ２例 ， 。 伤 破 裂 ２例 ， 胱 破 裂 １例 ， 肾损 膀 胸部 、 腹部 、 背部 、 四肢 面积 超 过 １％ 的 ５ 皮肤软 组织撕裂 伤 ， 套脱 伤 或深 Ⅱ。 以上 的烧伤 ５例 。合并 伤 中包括 ２项或 ２项
ｄｏ ｖｓ ｕｇ １９ ， （ ） １３—１８ ｉ ａｃＳ ｒ，９ ２ ６ ２ ：３ ２ ３．
３ 于 昂， 王敏 生 ， 王春 生． 价原 位完整保 留 评 瓣下结构 的二尖瓣 替换术 ． 上海 ： 中国临床 医学 杂 志 ，０ １ ８ ４ ３ ３—３５ ２０ ， （ ）：２ ２．
严 重 颅 脑 复 合 伤 的 救 治 研 究
中 国社 区医 师 ・ 医学专业 ２ １ ０ ０年 第 １ ８期 （ ２ 第１ 卷总 第 ２３ ）３ ４期 ５
处理方 法 ： 骨瓣开 窗血 肿清除 ２ ５例 ， 其 中采 用标 淮 大骨瓣 开 颅血肿 清除颞 底
挫伤脑组 织清 除 的有 ６例 。在 颅脑 手术
同时进行 骨骼 软组 织损 伤手术 处理 的有
１ ４例 ， 包括 骨折腱 、 血管 、 神经 吻合 ； 在颅脑手术后 １天 ～ ２周行较 复杂 的切开 内 固定 ， 面 植 皮 ， 瓣 转 移 ｌ 创 皮 ３ 例 ， 腔 闭式 引流 ， 腹探 查 处 理 膈肌 、 胸 剖 肝 、 肾内脏损 伤 ９例 ； 脾、 先期处理骨 骼软 组织或 内脏 损伤 ３ ０天 内发现颅 内迟发 血
保 留瓣 下 结 构 二 尖 瓣 置 换 术 中 需 注 意 的
问题
保 留瓣 下 结 构 二 尖瓣 置 换 术 （ Ｒ ） ＭＶ Ｐ 二 尖 瓣 置 换 术 （ Ｒ） ＭＶ 中切 除 病 变 瓣
2014年心外科B卷考题及答案 (1)
2014年北京市医师定期考核业务水平测评（心外科专业B试卷）单位：_________________________________________ 姓名：________________ 性别：_________身份证号：___________________________________________ 分数：一．名词解释（每题2分，共10分）1. 无症状心肌缺血：2. IABP：3. 心室壁瘤：4. ：5. 主动脉夹层：二．单项选择题（每题1分，共50分）1. 主动脉腔内修复术不能治疗以下哪种疾病：（）A. Stanford A型主动脉夹层B. Stanford B型主动脉夹层C. 胸主动脉穿透型溃疡D. 胸主动脉假性动脉瘤E. 胸主动脉真性动脉瘤2. 心室壁瘤最多发生于（）A 左心房B 左心室C 右心室D 右心房E 室间隔3. 下列哪一项不符合重度主动脉瓣狭窄的表现（）A 左心室舒张末期内经增大B 左心室向心性肥厚C 主动脉跨瓣压差增大D 主动脉口血液流速增快E 血流长时间高速冲击主动脉壁可形成升主动脉瘤4. 女性，40岁，既往高血压病史10年，药物控制不佳，入院诊断为主动脉夹层（Stanford A型），夹层近端累及主动脉根部,主动脉瓣中度关闭不全,最佳的手术方式为：（）A David手术B Bentall手术C AVR手术D Wheat手术E Carbol手术5. 心肌梗死所致急性二尖瓣关闭不全的主要病理改变是: （）A. 乳头肌功能失调或断裂B. 左心扩大C. 腱索延长D. 瓣环扩大6. 与传导系统最紧近邻的室间隔缺损是: （）A.膜周部室间隔缺损B.肺动脉瓣下室间隔缺损C.心尖部室间隔缺损D.多发肌部室间隔缺损E.脊内室间隔缺损7. Lutembacher综合征指: （）+MI+MS+TI+MS+MI8. 主动脉夹层最为凶险的并发症是：（）A.夹层破裂B.压迫脏器C.夹层累计分支动脉开口影响血供D.假腔血栓形成E.主动脉急性水肿9. 男性，56岁，MVR术后四小时出现突然血压下降，给予补液及正性肌力药后无改变，之前有一过性血压增高达180/110mmHg，首先考虑：（）A.左室后壁破裂B.电解质紊乱C.用药不当D.容量不足，E.心功能低下10. 男性，52岁，因乏力气促半年就诊。
心脏瓣膜置换术后左心室破裂
16
尽可能选择较测瓣器测定结果小一个型号 的机械瓣膜,所用瓣膜不能过大，其一防止左 室前负荷过大,其二可减轻对患者二尖瓣环部 的过度挤压,避免室壁缺血坏死破裂； 尤其在更换生物瓣膜时,应充分考虑瓣 架对室壁的挤压,心脏复苏时亦应尽量避免挤 压心脏,以防心脏穿孔; 回输机血时不能过快,加强左室引流,防 止心脏过度膨胀。 不要盲目追求心脏不停搏手术,心脏在 低温松弛状态下手术更利于操作,可避免强行 牵拉对心肌造成的损伤。
CONTENT
01 02 03 04 05
左心室破裂分型 左心室破裂处理
左室破裂的相关因素
左室破裂的预防措施
总结
左心室破裂分型
瓣膜置换术后左室破裂、根据解剖部位分为3种类型[1]
6
Ⅰ型
Ⅱ型
Ⅲ型
[1]Miller D W Jr, Johnson DD, Ivey T D. Does preservation of the posterior chordae tendineae enhance survival during mitral valve replacement? [J]. Ann Thorac Surg, 1979, 28 (1):22-27.
剪除前瓣膜时应保留足够的缝合缘,避免缝 针过深地进入肌层导致心肌切割损伤;术中保 留后瓣及其瓣下结构,保护乳头肌~二尖瓣环 的连续性,保留左室生理结构的完整性,可避 免左室后壁纵行支持结构的破坏,防止复搏后 左室过度扩张及室壁的破坏,有利于心肌的保 护[1-2]。
左室破裂的预防措施（三）
对左室小的患者：
二尖瓣重度狭窄病程长,左室小,室壁 菲薄,心肌收缩力差,反复心力衰竭导致 心肌水肿、组织脆弱,而复搏后为了提高 心率,大量使用正性肌力药物致左室收缩 力过强,术后血压突然增高是发生左室破 裂的常见诱因[1]。
二尖瓣置换术后左心室后壁破裂的外科处理
【摘 要 】 目 的 探 讨 二 尖 瓣 置 换 术 后 左 心 室 后 壁 破 裂 的 外 科 治 疗 、预 防 措 施 及 经 验 方 法 回 顾 2011 年 1月至2020年 12月我院所接收二尖瓣置换术后发生左心室后壁破裂的11例 患 者 的 临 床 资 料 其 中 早 期 破 裂 6 例 ，延 迟 破 裂 5 例 ，丨塑2 例 ，丨丨哦3 例 ，ID塑 1 例 ，无 法 分 铟 5 例 6 例 ¥.期破裂均在发现后立即体外循 环 下 进 行 修 补 ，5 例 延 迟 破 裂 其 中 3 例 二 次 开 胸 手 术 干 预 前 复 苏 失 败 死 亡 ，2 例 二 次 开 胸 体 外 循 环 下 进 行 修 补 修 补 方 法 包 括 2 例 内 外 联 合 修 补 ,6例 外 修 补 ，其 中 有 3 例 患 荇 在 内 外 修 补 的 基 础 上 还 接 受 了 新 的 修 补 方 法 一 左 心 室 后 壁 大 包 裹 的 方 法 结 果 11例 患 者 中 3 例 在 手 术 干 预 前 死 亡 ，4 例 修 补 失 败 术 中 死 亡 ，4 例 修 补 成 功 修 补 成 功 的 患 者 中 1 例 术 后 死 亡 ，死 于 低 心 排 血 量 综 合 征 ，3 例 存 活 并 最 终 出 院 最 终 病 死 率 72.7%，进 行左 心 室 后 壁 破 裂 修 补 的 存 活 率 为 3 7 . 5 % 结 论 二 尖 瓣 S 换 术 后 左 心 室 后壁破裂罕见且病死率 极 高 ，一 经 诊 断 ，立 即 在 体 外 循 环 下 进 行 修 补 是 挽 救 患 者 生 命 的 可 行 性 方 案 ，及 ¥ 4 只别高危患者并在术中及 术后进行预防至关重要
心脏瓣膜置换术后护理问题及措施
心脏瓣膜置换术后护理问题及措施1. 引言心脏瓣膜置换术是一种常见且重要的手术，用于治疗心脏瓣膜疾病。
这种手术在恢复患者的心血管功能和改善生活质量方面发挥着关键作用。
然而，在术后的恢复过程中，患者需要特殊的护理措施。
本文将深入探讨心脏瓣膜置换术后的护理问题，并提供相关的护理措施和建议。
2. 心脏瓣膜置换术后的常见问题2.1 术后感染由于心脏瓣膜置换术需要进行切口，术后感染是一个常见的问题。
护士在术后应密切观察患者的体温和切口情况，并进行适当的抗感染治疗和伤口护理。
2.2 凝血问题心脏瓣膜置换术后，患者可能存在凝血问题，如血栓形成或出血。
护士应定期监测患者的凝血功能，根据医生的建议给予抗凝和止血药物，并确保患者的伤口不出现渗血或肿胀。
2.3 不适和疼痛术后的患者经常会感到胸痛、不适或疼痛。
护士应通过适当的镇痛和药物管理来缓解患者的疼痛，并提供必要的心理支持。
2.4 呼吸问题在手术过程中，患者可能需要机械通气或其他呼吸支持设备。
术后，护士应密切监测患者的呼吸情况，确保患者的氧气供应充足，并及时处理可能出现的呼吸困难情况。
3. 心脏瓣膜置换术后的护理措施3.1 定期监测生命体征术后的患者需要进行密切监测，尤其是体温、心率、血压和呼吸频率。
这有助于及早发现并处理潜在的并发症。
3.2 伤口护理对于手术切口和胸骨切口，护士应进行适当的伤口护理，包括清洁、消毒和更换敷料。
保持伤口干燥和清洁，有助于预防感染。
3.3 药物管理术后的患者通常需要长期服用药物来预防感染、减轻疼痛、抗凝和控制血压。
护士应确保患者按时服药，并监测药物的疗效和副作用。
3.4 安全指导术后的患者可能需要遵循一些特殊的行为和活动限制，以确保伤口愈合和减少并发症的风险。
护士应向患者提供相关的安全指导，包括避免剧烈运动、重物提拿和长时间站立等。
4. 对心脏瓣膜置换术后护理的观点和理解心脏瓣膜置换术后的护理是一个综合性的工作，需要护士具备广泛的临床知识和专业技能。
非计划再次手术情况讲评
非计划再次手术是监测医疗质量与安全的有效指标，是指患者原手术的直接或间接并发症导致的再次手术。
上半年，我院非计划性再手术共37例，其中，。
在这些病例中中既有正常术后并发症引起的再次手术，也有因医疗制度和技术操作执行不严格导致的再次手术，现选取3份病例进行分析：一、术前准备不充分。
ID号 1，责任科室：。
术者：。
患者入院拟行左颈部肿物切除术，术前诊断真性红细胞增多症。
术后出现切口广泛渗血。
于次日再行血肿清除术。
专家点评：1、真性红细胞增多症易并发血栓并发症，术前应格外重视出凝血功能。
但术前复查凝血全项存在明显异常：3月20日APTT：50.2s、FIB:1.94g/L; 3月27日手术当日复查APTT：47.9s、FIB:1.49g/L，仍进行手术，术后病人出现切口广泛渗血，考虑与凝血功能异常有关。
2、一般服用阿司匹林患者应在停用一周后进行手术，但此病历中未记载停用阿司匹林时间。
二、手术风险评估不够。
ID：，责任科室：。
责任医生：岩。
患者诊断：主动脉瓣狭窄并关闭不全。
入院7天后行主动脉瓣置换术，术后5小时心包纵膈引流液共计1300ml。
术后6小时返回手术室行开胸探查止血术，术中发现为创面广泛渗血。
专家点评： 1、术前未能良好的评估患者，阿司匹林停用时间短。
2、关胸时止血不完善，仍有小的出血点。
3、术中肝素中和不够或存在肝素反跳，鱼精蛋白过量。
4、低温、体外循环、酸中毒等因素造成毛细血管通透性增加。
5、血小板及各种凝血因子减少或生成不足。
三、技术操作不够精细。
ID：，责任科室：。
责任医生：。
患者入院诊断：二尖瓣狭窄并关闭不全。
行二尖瓣置换术，术后返回监护室20min后突然出现血压进行性下降，纵膈引流管内有新鲜血流出，立即返回手术室行左室破裂修复术。
病情危重，家属放弃治疗，出院。
专家点评：通过病情演变与病历记载分析，此病例存在如下不足：1、手术不够精细，未适宜的剔除钙化灶，损伤左室心肌。
2、缝线过深或过分牵拉，损伤左室后壁心肌。
心脏瓣膜置换术后左心室破裂医学PPT课件
2
3
如术后引流管突然引流出大量鲜血,患者血压下降,应立即床旁开 胸,避免心脏压塞,同时尽快建立体外循环修补破口。
[1] Terada H, Kazui T, Yamashita K. Repair of delayed leftventricular ru pture after mitral valve replacement: report of a case[J]. Surg Today,2004,34(11):958-960
二尖瓣重度狭窄病程长,左室小,室壁 菲薄,心肌收缩力差,反复心力衰竭导致 心肌水肿、组织脆弱,而复搏后为了提高 心率,大量使用正性肌力药物致左室收缩 力过强,术后血压突然增高是发生左室破 裂的常见诱因[1]。
11
术中剪除过多膜 组织及乳头肌,损 伤了乳头肌基底 部[2]。
术中牵拉用力过度、 缝针过深致心肌撕 裂。
01
03
分析临床导致左室破裂的常见相关因素（二）：
12
开放主动脉复搏时为 了排气过分挤压心脏, 特别是置换生物瓣膜 时,瓣架高尖更易致 左室破裂。
植入的机械瓣膜直 径过大,压迫房室环及 心肌[1],致心室壁缺血、 水肿脆性增加。
体循停止后，回输 血过快，左室减压 不好，左室膨胀， 导致左室薄弱处破 裂。
心脏瓣膜置换术后左心室破裂
1
风湿性心脏病瓣膜置换术后发生左心室破裂在临床上很
少见，但时有发生，其来势凶猛，修补困难，病死率高。有
文献报道,二尖瓣置换术后左室破裂的发生率为 0.5%~2.0%[1],而病死率高达65%~100%[2]。表明左室破裂是 一个病死率极高的并发症。现结合文献总结分析其原因及处 理方法。
02
[1] Katske G, Golding L R, Tubbs R R, et al. Posterior midventricular rupture after mitral valve replacement[ J]. Ann Thorac Surg,1979,27(2):130-132. [2]赵昌学,宋艳苹.部分或全部保留二尖瓣结构的二尖瓣置换术51例临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2010,13(4);572-
心脏瓣膜病的发展史及手术方法
心脏瓣膜病的发展史及手术方法发表者：许春雷8185人已访问心脏瓣膜病的发展史及手术方法第一章瓣膜历史一. 体外循环前时代的心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术的第一次尝试是在1913年7月13日由Theodore Tuffier 进行的。
Tuffier试图用他的手指将升主动脉壁压陷以够到狭窄的主动脉瓣从而达到扩张的目的。
传说他的手术获得了成功，而且他的病人顺利恢复出院。
1923年5月20日，Eliott Cutler 应用一种特殊的瓣膜刀为一个12岁的小女孩施行了二尖瓣狭窄交界切开术并获得了成功。
不幸的是，此后Cutler 的病人中很多死亡，不久他放弃了这种术式。
1925年，一位名叫Suttar的英国医生通过用手指撕裂交界的办法，成功地为一名年轻女性病人施行了二尖瓣交界切开术。
但此后他没有再做这种手术。
1954年Hufnagel 在Surgery上发表了一篇论文，报道了从1952年12月开始为23位主动脉瓣关闭不全的病人施行人造球笼瓣替换主动脉术。
在前10例病人中有4例死亡，后13例中2例死亡。
Hufnagel 将球笼瓣用多点固定环固定在主动脉上以确保人工瓣膜不脱落。
该术式是在体外循环和将人造瓣膜缝在主动脉瓣环位置上的方法出现之前，唯一的治疗主动脉瓣关闭不全的外科术式。
图1最早用外科手术治疗多瓣膜疾病的是Trace等人。
1952年5月2日Trace先为一名24岁的女性病人行二尖瓣交界切开术，由于病人右房严重扩大，术后恢复不好，遂于2周后又行三尖瓣交界切开术，术后病人恢复良好，并且术后一年随访仍保持良好。
Brofman 于1953年行二尖瓣和三尖瓣交界切开术。
Likoff等1955年发表了74例主动脉瓣和二尖瓣交界切开术及术后2年随访情况的论文。
Lillehei是第一位报道在体外循环下行多瓣膜损伤修复术的人。
他于1956年5月23日成功地为一位52岁患有二尖瓣狭窄和主动脉瓣狭窄并关闭不全的男性病人行二尖瓣交界切开术和主动脉瓣成型术。
心脏瓣膜置换术后左心室破裂
止血胶和覆盖止血纱布可起到一定效果。
3 如术后引流管突然引流出大量鲜血,患者血压下降,应立即床旁开
胸,避免心脏压塞,同时尽快建立体外循环修补破口。
[1] Terada H, Kazui T, Yamashita K. Repair of delayed leftventricular ru pture after mitral valve replacement: report of a case[J]. Surg Today,2004,34(11):958-960
[2]赵昌学,宋艳苹.部分或全部保留二尖瓣结构的二尖瓣置换术51例临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2010,13(4);572-
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分析临床导致左室破裂的常见相关因素（二）：
12
开放主动脉复搏时为 了排气过分挤压心脏, 特别是置换生物瓣膜 时,瓣架高尖更易致 左室破裂。
植入的机械瓣膜直 径过大,压迫房室环及 心肌[1],致心室壁缺血、 水肿脆性增加。
02
01
[1] Katske G, Golding L R, Tubbs R R, et al. Posterior midventricular rupture after mitral valve replacement[ J]. Ann
Thorac Surg,1979,27(2):130-132.
心脏瓣膜置换术后左心室破裂
汇报人：李伦明 日期：2018-04
风湿性心脏病瓣膜置换术后发生左心室破裂在临床上很 少见，但时有发生，其来势凶猛，修补困难，病死率高。有 文献报道,二尖瓣置换术后左室破裂的发生率为 0.5%~2.0%[1],而病死率高达65%~100%[2]。表明左室破裂是 一个病死率极高的并发症。现结合文献总结分析其原因及处 理方法。
二尖瓣置换术并发左心室破裂7例分析
雄
（ ． 州 中 医药 大 学 第一 附属 医院心 胸 血 管外 科 ， 州 ５ ００ ２ 广 州 中 医药 大 学 ２０ １广 广 １４５； ． ０ ９级 研 究 生 ， 州 广
升 高而发 生左 心室破 裂 ； 例 术后 ８ｈ在监 护室 内 出现心 包纵 隔引 流管 引 流突 然增多 ． １ 血压 迅速 下降 。 考虑 左 心 室破裂并 紧急床边 开胸探 查 ， 发现左 心室后 壁破裂 。发 生左心 室破裂后 紧急建立 体外循 环 ． 探查左 心室破 口 位 置及局部 病变情 况 ， 采取心 内 、 心外联 合修补 ， 术后严 密监测 。 结果
救成 功 ２例 ， 病死 率 ７ ．％（／ ） 成 功率 ２ ．％（／ ） 结论 １ ４ ５７ ， ８６ ２ ７ 。 修补 ， 密监测 ， 持血 流动力学 稳定至关 重要 。 严 保 关键 词 ： 二尖瓣 置换术 ： 心室破 裂 ： 左 外科 手术 中图分类号 ： ６ ４２ Ｒ ５ ． 文献标 志码 ： Ａ 文章 编号 ：０ ７ ９ ８ （０ ２ ０ — ４ ９ ０ １０ — ６ ８ ２ １ ）４ ０ １— ２
７例左 心室破裂 的患者 中 ， 死亡 ５例 ， 抢
二尖 瓣置 换术 术前对 左 心室 破裂 高危 因素 积
极 预防 ， 术操 作得 当 ， 手 避免 机械性 损伤 ， 一旦 发生 左心 室破 裂及 时建 立体 外循 环 ， 跳心 脏 ， 内、 外联 合 停 心 心
Ｌｅ ｔｖ ｎ ｒｃ ｌ ｒ ｒ ｐ ｕ ｅ ｆ ｌ ｗｉ ｇ ｍ ｉ ａ ａ ｖ ｅ ｌ ｃ ｍ ｅ ｔ ｎ ａ ａ ｙ ｉ ｏ ａ ｅ ｆ ｅ ｔ ｉ ｕ ａ ｕ ｔ ｒ ｏ ｌ ｎ ｔ ｌ ｌ ｅ ｒ ｐ ａ ｅ ｎ ：ａ ｎ ｌ ｓ ｆ７ ｃ ｓ ｓ ｏ ｒ ｖ ｓ
二尖瓣置换术并发左室破裂的原因及对策
quantitative as say for th e activity of thymidine kinase1in solid tum ors[J].Nucl M ed Biol,2007,34(6):619-623.[4]H e Q,Zhan g PG,Zou L,et al.Concentration of thymidin ek inas e1in s erum(S-TK1)is a m or e s ensitive proliferation m aker in human solid tu mor than its activity[J].Oncology Report,2005,14(4):1013-1019.[5]李艳,张平安,邹力,等.免疫印迹法测定乳腺肿瘤患者胸苷激酶[J].中华检验医学杂志,2000,23(6):1-4.[6]Zhang J,Jia Q,Zou S,et al.T hymidin e kinase1:a proliferationmarker for determining prognosis and m onitoring the surgical outcome of primary bladder car cinoma patients[J].Oncol Rep,2006,15(2):455-461.[7]管燕,郭其森,山凤莲,等.小细胞肺癌组织胸苷激酶表达临床意义的研究[J].中华肿瘤防治杂志,2010,17(10):746-748. [8]Li H X,Lei DS,W ang XQ,et al.Serum thym idine k inase1is aprognostic and monitoring factor in patients w ith non-small cell lung cancer[J].On col Rep,2005,13(1):145-149.(收稿日期:2011-01-14)(供稿编辑:周宝泉)#论著#二尖瓣置换术并发左室破裂的原因及对策戚晓通陈亦江吴延虎张石江=摘要>目的探讨二尖瓣置换术并发左室破裂的原因及对策。
1例风湿心脏病患者二尖瓣置换术后黄体破裂的临床监测及护理
现 代 中西 医 结 合 杂 志 ＭｏｅｎＪｕｎｌ ｆ ｎｅｒｔｄＴ ａｉｏ ａＣ ｉｅｅ ｎ ｅｔ ｎＭｅｉｎ ０ ７Ａｕ ，１ （２ ｄｒ ｏｒａｏ ｔ ａｅ ｒｄｉｎｌ ｈｎｓ ｄＷ ｓ ｒ ｄ ｉｅ ０ ｇ ６ ２ ） Ｉ ｇ ｔ ａ ｅ ｃ ２
２４ 卧 位 护 理 患 者 在 急 性 期 需 绝 对 卧 床 休 息 ， ． 以平 卧 为 主 ， 知 患 者 卧位 的 重要 性 以取 得 其 合 作 ， 免 患 者 在 急 性 期 告 避 自行 活 动 加 重 出 血 。病 情 缓 解 后 可 采 取 半 卧 位 ， 以使 腹 腔 内
积 液 局 限 化 ， 止感 染 。 防 ２ ５ 心 理 护 理 患 者 突 然 腹 痛 ， 出 现 焦 虑 、 ． 易 紧张 、 惧 的 心 恐
颈 举 痛 （ ， 体 正 常 大 小 ， 附 件 区压 痛 （ ）后 穹 隆 穿 刺 ＋）宫 双 ＋ ，
抽 出 ２ｍＬ不凝 血 。Ｂ超 检 查 ： 腔 内 不 均 质 色 块 ， 腔 积 液 ， 盆 盆
・３３ ・ ２３
１例 风 湿 心脏 病 患者 二 尖瓣 置 换 术 后 黄体 破 裂 的 临床 监测 及 护理
黄 晓萍 （ 浙江省 宁 波市 第一 医院 ， 江 宁波 ３ ５ １ ） 浙 １ ０ ０
［ 关键 词 ］ 心 脏 瓣 膜 ； 尖 瓣 置换 术 ； 体 破 裂 ； 理 二 黄 护 ［ 图分 类 号 ］ Ｒ ７ ． 中 ４ ３５ ［ 献标 识 码 ］ Ｂ 文 ［ 章 编 号 ］ １０ —８ ４ （０ ７ ２ 文 ０ ８ ８ ９ ２ ０ ）２—３ ３ —０ ２３ １
有所 减 少 。 恢 复 华 法 林 口 服 后 ， 凝 中 国 际 标 准 化 比 值 血
二尖瓣术后左室破裂临床分析
关键词 ：左室破裂 ；二尖瓣置换 中图分 类号 ：Ｒ ５ ． ６ ４２ 文献标识码 ：Ｂ 文章编号 ：１０ — １ １ （０ ７ ４ ０ ５ — ２ ０ ６ ４４ ２０ ）０ — ３ ２ ０
二 尖瓣 置 换 术 已经 是 国 内常见 的心 外科 手 术 ， 术 后左 室 破 裂 是少 见 但 是 死 亡率 极 高 的 术 后并 发 症 。本 院 自 ２０ ２ ０ ０２～ ０５年 ，共 做 二尖 瓣 置换 术 及 双 瓣 置 换 术 ３９例 ，术 后确 诊 左 室 破 裂 ３例 。其 ｌ 中抢 救 成 功 １例 ，现 对 可 能 原 因 、预 防 措 施 及 手
率约在 ７ ％左右 ，本 院为 ６ ． ，死亡率高主要 ５ ６％ ７ 在于破裂后处理不及时 、修补心室破 口后邻近心 肌 受 损 、术 后 心 功 能 差 。有 关 二 尖 瓣 置 换 术 后 左
室 破 裂 根 据 时 间 可 分 为早 期 、延 迟 、 晚 期 ３期 ， 根 据破 裂 部 位可 分 为 １ 、３型… 、２ 。本 文 中 例 １ 为 早 期 ，例 ２ 、３均 为延 迟破 裂 。文献 报 道 迟 发性 破
补破 口或封补术后再出血 ，其简单 、效果好１ ４ ｌ ，但 国 内未 有 报 道 。术 后 需 注 意 有 无 损 伤 左 冠 状 动 脉 回旋 支 ，一旦其远端 的血管 出现心肌缺血 是应立 即冠 脉 搭 桥 ，也有 人 报 道 只要 血 管 条 件 许 可 就常
规冠 脉搭 桥 ，对受 损心 肌 的远期 效果 良好 ・ 。 修 补 术 后 监 护 的重 点 是 减 轻 左 室 张 力 、减轻 左 室 的容 量 和 压 力 负荷 。可 以使 用血 管 活 性 药 物
诊断二尖瓣重度狭窄合并重度关闭不全 ，在低温 体 外 循 环 下 做 二 尖 瓣 置 换 ，手 术 、停 机 顺 利 。术 后返 回 ＩＵ约 ｌ 后突然血压下 降 ，心跳骤停 ，急 Ｃ ｈ 诊 床边 开 胸 ，发 现 有 左 室 破 口 ，急 诊 处 理 后转 手
结合尸解分析二尖瓣置换术后左室破裂原因
左心室破裂是二尖瓣置换术（MVR ）后最严重并发症之一，其发生率较低，平均为0.2%~4%［1-3］，但一旦发生常为致命性的，抢救成功率很低，死亡率高于65%［2］。
目前部分文献将MVR 后左心室破裂的原因归为外科操作直接损伤，高龄、血液透析和左心室舒张末期直径<50mm 是MVR 后左室破裂的重要危险因素［3］。
作者近年来经历2例二尖瓣置换术后左心室破裂病例，其中1例进行了尸体解剖。
本文结合尸体报告分析MVR 后发生左心室破裂的原因。
1临床资料患者A ，男性，31岁，体重71kg ，心脏超声提示二尖瓣瓣叶增厚钙化，交界粘连，开放受限，瓣口开放面积约0.9cm 2，左心室前后径4.9cm （舒张期），左心房前后径6.0cm ，室间隔厚度1.1cm ，EF 0.55，BNP 1050pg/mL ，术前血常规、肝功能、肾功能未见明显异常。
术中植入27#二尖瓣机械瓣。
患者B ，女性，58岁，体重58kg ，心脏超声提示二尖瓣瓣叶增厚钙化，交界粘连，开放受限，瓣口开放面积约1.1cm 2，左心室前后径4.0cm （舒张期），左心房前后径5.6cm ，室间隔厚度1.0cm ，EF 0.50，BNP 560pg/mL ，术前血常规、肝功能、肾功能未见明显异常。
术中植入25#二尖瓣机械瓣。
两例患者手术过程顺利，手术中切除病变二尖瓣瓣叶及瓣下腱索（均未保留后瓣及瓣下结构），均采用间断带垫褥式缝合的方法固定二尖瓣机械瓣。
患者A 术后返回监护室，常规予呼吸机辅助呼吸，静脉泵入多巴胺、硝酸甘油、米力农等作者单位：安徽医科大学第一附属医院心脏大血管外科，合肥230022通讯作者：高晓天，Email ：gxtian2006@结合尸解分析二尖瓣置换术后左室破裂原因高晓天，李伟［摘要］目的分析二尖瓣置换术后左心室破裂的原因。
方法作者经历2例二尖瓣置换术后左心室破裂，其中1例进行了尸体解剖，另外1例进行了术中探查。
结合尸体解剖及术中探查的结果，以及二尖瓣置换术对心脏解剖的改变，分析左心室破裂的原因。
医用胶α-氰基丙烯酸正丁酯在二尖瓣置换术心脏破裂中的应用
纯或合 并其他瓣 膜置换共 １ ２ １ ２例 ，男 ７ ０ ３ 例 ，女 ５ ０ ９ 例 ；单纯 二尖瓣替换 ８ ８ ４例 ，二尖瓣置换加主动脉瓣 替换 ３ ２ ３例 ，二尖 瓣置换加冠脉搭桥 术 ４例 ，二尖瓣置换加应用 带瓣人造 血管替 代升主动脉根部和主动脉瓣膜 （ Ｂ ｅ ｎ ｔ ａ ｌ ｌ 术 ）１例 。术后 并发左 心室破裂 ３例 ，２例为单纯二尖瓣置换，１ 例为二尖瓣置 换和 主 动脉置换 。均为Ｉ Ⅱ 型破裂 ，占二尖瓣置换患者 的 ０ ． ２ ５ ％。３ 例均
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
者基本情况见表 １ 。 ２ ． 手术方法 ：二尖瓣置换术后 ，突然 出现心包腔 内大量鲜
红色血液 自心包 底部 向上涌 出，量 与速度远 超过一般心脏切 口
破裂、晚期破裂 ，另有极少数 Ｌ Ｖ Ｒ 出现在手术后数 日，多以室 壁瘤的形式存在［ ４ １ 。手术成功率为 ３ ３ ． ３ ％￣４ ５ ． ５ ％。其中延迟破 裂，难 以及时建立体外循环行急诊手术 ，死亡率几乎达 １ ０ ０ ％。 表１ ３例心脏破 裂患者的基本情况
式缝合修补破裂 口，然后 应用 医用 胶 ０ 【 ． 氰基丙烯酸正 丁酯黏贴 心包片覆盖破 口位置 。术者 按压 一会黏贴 的
自体心包补片，使之黏贴确实。结果 ３例 Ｌ Ｖ Ｒ均抢救成功。体外循环 （ Ｃ Ｐ Ｂ）时间为 （ ２ ８ ６ ￣ ６ ０ ） ｍｉ ｎ ，首次 体外循环阻断时 间为 （ ８ ５ ￣ １ ３ ） ｍｉ ｎ ，再次体外循环 阻断 时间 （ １ １ ５ ￣ １ ２ ）ｍｉ ｎ 。 ２ ４ ｈ引流量 为 ２ ４ １ ０ ｍｌ 、５ ５ ０ ｍｌ 、 Ｉ １ ０ ０ ｍｌ 。１例 患者手术后 出现低血压 ，经 给予 输血 和正性肌 力药 物治疗后 患者顺利 出院 。随访 ６个 月未见 室 壁瘤 的发生。结论 采用医用 ｃ 【 氰基丙烯酸正丁酯胶黏贴心包片覆盖修补后破裂 口的方法可 以提 高左心 室破裂 的抢 救成功率 。 【 关键词 】 心脏破裂 ； 心脏外科 手术 ； 心脏 瓣膜 ； ０ ｝ ． 氰基 丙烯 酸正丁酯 左 心室后壁破裂 （ Ｌ Ⅵｔ ）是 二尖瓣置换术后特 有而严 重的 并 发症 。近 年 来二 尖瓣 置换 术后 Ｌ Ｖ Ｒ 的发 生 率约 ０ ． ２ ４ ％～ ２ ． ３ ０ ％ｔ ， 病死率 ６ ５ ％￣７ ５ ％， 手术成功率 为 ３ ３ ． ３ ％￣４ ５ ． ５ ％［ ２ ＿ ］ 】 。
二尖瓣病变人工机械瓣置换术临床路径(2021年版)
二尖瓣病变人工机械瓣置换术临床路径（2021年版）一、二尖瓣病变人工机械瓣置换术临床路径标准住院流程（一）适用对象因二尖瓣病变行二尖瓣人工机械瓣置换术（ICD-9-CM-3：35.24）（二）手术指征根据《临床诊疗指南·心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范·心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年），《2017年AHA/ACC瓣膜性心脏病管理指南》（美国心脏病学会和美国心脏协会，Circulation，2017年），《2017年欧洲瓣膜性心脏病管理指南》（欧洲心脏病学会，欧洲心胸外科学会，European Heart Journal，2017年）。
诊断：心脏二尖瓣病变，二尖瓣狭窄或关闭不全。
完成超声检查，有下列之一者（1）二尖瓣狭窄，二尖瓣瓣口面积≤1.5cm2。
（2）无症状的二尖瓣关闭不全，30%＜LVEF≤60%或LVESD≥40mm。
（3）有症状的二尖瓣关闭不全，LVEF＞30%。
患者存在抗凝药物禁忌证，应首选使用生物瓣。
（三）标准住院日≤18天（四）进入路径标准因心脏二尖瓣病变行二尖瓣人工机械瓣置换术（北京版RC022-ICD-9：35.24）。
当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（五）术前准备≤5个工作日1.必须完成的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规+潜血。
（2）肝功能、肾功能、血电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。
（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。
2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如风湿活动筛查、心肌酶、心脏肌钙蛋白、炎症指标（如C反应蛋白）、甲状腺功能、24小时动态心电图、冠状动脉影像学检查(CT 或造影)（有冠心病发病危险因素及年龄≥50岁患者）、血气分析和肺功能检查（高龄或既往有肺部病史者）、外周血管超声检查、心理评估、营养评估等。
心脏瓣膜手术后出血的原因
心脏瓣膜手术后出血的原因咱先说说手术本身的事儿。
这心脏瓣膜手术啊，就像是在一个特别精密的仪器里修东西。
手术过程中那些血管啊，就像小水管一样，要是不小心碰破了，那血可不就流出来了嘛。
而且啊，心脏周围的血管可都是很重要的，就像城市里的主干道一样，一旦有个小损伤，血就会源源不断地冒出来。
这就要求医生在手术的时候得像绣花一样小心翼翼，可再小心也有个万一不是？再讲讲病人自身的情况。
有些病人啊，他们的凝血功能可能不太好。
这凝血功能就像是身体里的小警察，专门负责把那些想乱跑的血液给管住。
要是这个小警察不给力，血液就像调皮的小孩子一样，到处乱窜，根本管不住，那手术后出血的风险就大大增加啦。
比如说有些病人本来就有血液方面的疾病，或者吃了一些影响凝血的药物，就像给这个小警察使了绊子，这可咋整呢？还有啊，术后的护理也是个关键。
刚做完手术，伤口就像个脆弱的小宝贝一样，得好好照顾。
要是病人不小心乱动，就像个调皮捣蛋的小鬼，把伤口给扯开了一点，那血肯定就会渗出来呀。
而且术后如果血压控制不好，血压突然升高，就像一股强大的水流冲击着那些刚缝合好的地方，那也容易导致出血呢。
另外呀，感染也是个捣蛋鬼。
要是伤口感染了，就像在伤口上放了个小炸弹，周围的组织都被破坏了，血管也跟着遭罪。
这时候，血液就会从那些被破坏的地方偷偷溜出来，让医生和病人都特别着急。
不过呢，咱也不用太担心。
现在的医疗技术可发达了，医生们都有好多办法来应对这种情况。
就像有个万能的工具箱，总能找到合适的工具来解决问题。
只要大家都重视起来，医生在手术中谨慎操作，病人术前做好准备，术后好好护理，这个心脏瓣膜手术后出血的问题，一定能被控制得好好的。
咱要相信医生，也要相信病人自己的恢复能力，就像相信黑暗之后总会迎来光明一样。
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二尖瓣置换术后左室破裂戚晓通 陈亦江综述 吴延虎审校=摘要> 二尖瓣置换术后左室破裂是一种少见、但后果却很严重的并发症,其发生率约为1.2%(0.5%~2.0%)。
大部分左室破裂是由医源性损伤或二尖瓣瓣下结构切除过多所导致。
左室破裂后修补困难,死亡率高,往往需要再次建立体外循环。
对于Ò、Ó型破裂多采用心外修补,对于Ñ型破裂多采用心内修补,必要时可以联合修补和使用一些特殊修补方法。
该病的有效预防最为重要,包括治疗活动性风湿、改善营养、重视左室小的高龄女性患者,提高手术操作技术,术后减轻心脏前、后负荷等。
左室破裂患者的预后尚缺少大样本随访资料。
=关键词> 二尖瓣置换术;左室破裂;心内修补;心外修补 作者单位:210029 南京医科大学第一附属医院心胸外科二尖瓣置换术后左室破裂是一种严重的并发症,其发生率平均为1.2%(0.5%~2.0%),病死率约为75%[1]。
大部分左室破裂的原因是术中操作不当和不恰当的切除二尖瓣瓣下结构。
一旦发生左室破裂,必须重新建立体外循环,在心脏停跳下修补破裂心脏。
1 二尖瓣置换术后左室破裂的分型和发生原因1.1 按左室破裂部位分型(见图1)Ñ型破裂位于左室后壁房室沟部位。
常见原因为:(1)患者风湿病病程长,钙化严重,后瓣环钙化灶侵入左室心肌,剔除钙化灶过多而损伤左室心肌;(2)缝线深入左室心肌或因暴露不佳过分牵拉缝线而切割左室后壁心肌;(3)二次手术时心脏暴露欠佳,采用钝性分离过度牵拉或抬高心尖导致粘连的左室后壁破裂;(4)置入的瓣膜型号过大,强行置入导致瓣环撕裂;(5)左室按压或左室排气抬高心尖时,人工瓣环导致左室破裂。
Ò型破裂口位于二尖瓣后乳头肌在左室后壁的附着处。
其发生原因为:切除二尖瓣瓣下结构时,过度牵拉乳头肌;或切除过多,损伤乳头肌。
Ó型破裂位于左室后壁房室沟和乳头肌后壁的附着处之间。
其发生原因为手术操作的机械损伤,导致左室后壁薄弱处心内膜和心肌的损伤,心脏复跳后左室容量负荷和压力负荷增加,使心肌薄弱处破裂。
混合型为一种以上的部位发生破裂,包括:(1)多部位同时或先后发生破裂;(2)破口初始为一个,但随着时间的延长而向周围扩展,形成多部位破裂。
临床上往往很难区分到底是哪种类型的破裂,见到的多为混合型。
图1 按破口部位分型(摘自:An n T horac Surg,1979,28(1):22-27)1.2 按破裂时间分型早期破裂为体外循环停止后发生在手术室的左室后壁破裂,主要表现为心包腔内大量新鲜血液从心脏后部溢出。
早期破裂约占2/3,尽管积极治疗,但存活率仅为50%。
延迟破裂发生在患者返回监护病房数小时至数天。
主要表现为患者血压突然下降,心包纵隔引流管内大量新鲜血液涌出。
延迟破裂约占1/3,存活率约为10%[1]。
晚期破裂发生在二尖瓣置换术后数天至数年,因表现隐匿,此类报道较少,主要表现为左室假性室壁瘤。
患者可以无症状,一般在术后复查或体检时发现。
有症状者主要为由于左旋支受压导致的心肌梗死,瘤体增大影响左室收缩导致的左心衰症状、血栓形成和假性室壁瘤的破裂等。
晚期破裂若在心肌梗死之前发现,并有明确的影像学定位,可早期手术治疗,死亡率较低[1]。
2 二尖瓣置换术后左室破裂修补方法左室破裂大多发生在手术后体外循环停止、心脏复跳后,应该迅速建立体外循环[2],实施修补。
2.1 经典修补方法Ñ型破裂倾向于心内修补,一般要先拆除机械瓣膜,采取带垫片无创伤缝线褥式缝合。
若破口较大,可用自体心包补片修补,将人工瓣膜缝在瓣膜及心包补片上。
修补时切勿损伤房室沟内的左冠状动脉左旋支和冠状静脉窦,否则会造成医源性心肌梗死。
因此,术中要监测患者心电图ST -T 变化及心肌收缩情况,一旦发现损伤冠状动脉,要及时行冠状动脉旁路搭桥手术。
Terada 等[3]报道,单纯心内修补不能完全阻止出血时,可行心内、心外联合修补,残余渗血可以用生物蛋白胶外敷。
Ò型和Ó型左室破裂暴露较充分,可直接采取心外修补,缝合时在距破口约0.5~1.0cm 的正常心肌上进出针,外壁两边用长条涤纶补片加固全层缝合,再在中间加一层补片,呈/夹心饼干0式的修补。
2.2 其他有效的修补方式Yaku 等[4]用半月形牛心包补片在原后瓣环上方再造后瓣环,然后将人工瓣膜连续缝合在新瓣环上,最后再用带垫片缝线褥式缝合破口两侧,一端在心室肌层,不穿透心室肌层全层,另一端固定在原后瓣环上(见图2)。
这种修补方法能避免人工瓣膜对原破裂心室处造成剪切力,有效地预防再次出血,同时避免损伤冠状动脉左旋支。
Faso l 等[5]采用Adv aSeal 和聚四氟乙烯补片,以夹心式修补的方法,可以预防修补后再次出现破裂出血等致命的并发症。
具体方法为在心室破口内壁衬以聚四氟乙烯补片,外壁放置两层AdvaSeal,破口两边置放长条聚四氟乙烯补片。
两层AdvaSeal 与长条聚四氟乙烯补片呈夹心方式,然后以双头针缝合(见图3)。
AdvaSeal 是一种可以有效粘贴干湿创面、且无潜在致癌作用的生物胶。
这种方便、快捷、有效的方法在今后的破口外科修补中可以考虑使用。
Masroor 等[6]采用牛心包跨过破口和瓣环制作一个口袋,口袋中用聚四氟乙烯补片粘着生物蛋白胶覆盖破口表面,待胶凝固后,再植入瓣膜。
这种方法对修补脆弱心肌比较有效。
Cam panella [7]和Wei [8]等报道,自体心脏移植可用于暴露困难和技术要求高的左室破裂,但要求术者熟练掌握心脏移植技巧。
左室破裂修补成功后尽量不要抬高心尖观察是否渗血,这样极有可能导致修补好的心室再次破裂。
3 左室破裂的预防措施左室破裂大多为手术操作不当引起的,只要在围手术期采取正确的预防措施,就会减少其发生。
(1)对于术前伴有风湿活动、感染或营养较差的患者,术前要积极控制感染,改善体质。
这类患者往往心肌水肿严重,容易造成缝线撕裂。
(2)破裂大多发生在女性、高龄、二尖瓣严重狭窄伴左室较小的患者。
有研究表明,左室舒张末期内径<50mm其破裂可能性增加[9]。
对这类患者手术时要提高警惕,注意动作轻柔,避免不必要的心肌损伤。
(3)尽量在腱索与乳头肌的交界处剪除,多保留乳头肌末端心内膜。
有资料证实,保留全部或后瓣及其瓣下结构,保护了乳头肌-二尖瓣环的连续性,避免左室后壁纵行襻状支持结构的破坏,有利于心肌保护,提高术后心功能,提高存活率[10]。
对于钙化严重侵入瓣环者,如像长期透析者,钙质沉积瓣环严重者[9],不得不切除全部瓣下结构时,可以行腱索再造术[11]。
(4)对于左室小的患者,选择人工瓣膜时,应选择比测瓣器小一型号的瓣膜,避免过大的瓣环压迫房室环,导致心肌缺血[12]。
(5)避免室壁张力过大引起破裂。
术中加强左室引流,心脏复苏时心脏按摩要轻柔,机器回血不能过快过多,否则易导致左室过度膨胀增加室壁张力。
行左房折叠术的患者,左房和左室间张力增加也容易导致破裂[9]。
(6)术后应注意保持血流动力学的稳定,避免血压过高。
可以用镇静药物减轻患者的烦躁情绪,同时避免应用大剂量儿茶酚胺类药物。
瓣膜术后常规安装临时心脏起搏器,保持患者心率在80次/分以上,有利于左室排空,减轻容量负荷。
有条件的医院可以在体外循环停止前即采用主动脉内球囊反搏,减轻心脏后负荷[13]。
一旦发现血压突然下降或者出现室性心律失常,要警惕左室破裂的发生。
4二尖瓣置换术后左室破裂抢救成功患者远期转归大多数二尖瓣置换术后左室破裂患者立即死于严重出血和术后低心排[14]。
后者可能与输血过多和主动脉阻断时间过长、心肺功能严重损害有关。
关于左室破裂远期成活率的报道尚缺乏大规模的随访资料。
阜外医院对5例存活者随访观察4年,其中2例为纽约心功能分级(NYH A)Ñ级,3例为Ó级[15]。
H osono等[9]对4例存活者随访1~6年,除1例发生晚期假性室壁瘤而手术外,其余3例均未发生心脏事件。
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