中小学生睡眠质量问卷(小学

中小学生睡眠与健康调查问卷

（小学生适用）

亲爱的同学：

你好！为了促进你健康成长、愉快度过学校生活、圆满完成学业，我们组织本次问卷调查。问卷调查结果仅用于研究，不涉及对个人或学校评价。问卷共分两个部分，可能需要用15分钟时间填写。请你仔细读题，耐心、如实填写。对你的支持表示衷心感谢！

第一部分

请在以下各题的选项中选出符合你的一项，在前面的□内划√。请注意第6题，可能你估计并需要填写具体的数字。

1.学校类型□中心校、村小或教学点□县镇或城市学校

2.性别□男□女

3.所在年级□四年级□五年级□六年级

4.每周体育课节数□无□1节□2节□3节□4节□4节以上

5.每天写作业时间□1小时以内□多于1小时

6.是否住校□是□否

非住校的同学请估计：每天上学花在路上的时间总共大约分钟。

７．每天午休的时间大约是

□无□半小时□１小时□２小时

：

８.平均每天从事体育锻炼的时间（包括体育课）大约是

□无

□1 小时 □2 小时 □3 小时 □4 小时

９.非住校同学父母或其他家庭成员是否会影响你的睡眠

□是

□否

住校同学同寝室的人是否会影响你的睡眠

□是

□否

第二部分

下面一些问题是关于你最近 1 个月每天晚上的睡眠情况，请选择回填写最符合你近 1 个月

实际情况的答案。请回答下列问题！

1. 近 1 个月，晚上上床睡觉通常在

点钟。

2. 近 1 个月，从上床到入睡通常需要

分钟。

3. 近 1 个月，通常早上

点起床

4. 近 1 个月，每夜通常实际睡眠

小时(不等于卧床时间)。

5. 最近 1 个月，因下列情况影响睡眠而烦恼（请在符合的选项下划√）

选 项 序号

情况描述

a 入睡困难即 30 分钟内不能入睡

b

夜间易醒或早醒

c

夜间去厕所

d

呼吸不畅

e

咳嗽或鼾声高

f

感觉冷

无 少于每 周 1 次 每周 1-2 次 3 次或 3 次以上

g h i j 感觉热

作噩梦

疼痛不适

其它影响睡眠的事情如有，请说明：

对下列问题请选择1个最适合你的答案，并把答案的序号填写到题目前面的括号内：

（）6.近1个月，总的来说，你认为自己的睡眠质量①很好②较好③较差④很差（）7.近1个月，你常感到困倦吗①无②<1次/周③1-2次/周④≥3次/周

（）8.近1个月，你学习感到困倦吗①没有②偶尔有③有时有④经常有

（）9.近1个月，你是否长期处于生病状态（指生病时间多于10天）①是②否

（）10.近1个月，你周末等假期起床的时间经常是①7:00前②7:00-9:00③9:00后

谢谢你的参与！