中小学生睡眠质量问卷(小学
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中小学生睡眠与健康调查问卷
(小学生适用)
亲爱的同学:
你好!为了促进你健康成长、愉快度过学校生活、圆满完成学业,我们组织本次问卷调查。问卷调查结果仅用于研究,不涉及对个人或学校评价。问卷共分两个部分,可能需要用15分钟时间填写。请你仔细读题,耐心、如实填写。对你的支持表示衷心感谢!
第一部分
请在以下各题的选项中选出符合你的一项,在前面的□内划√。请注意第6题,可能你估计并需要填写具体的数字。
1.学校类型□中心校、村小或教学点□县镇或城市学校
2.性别□男□女
3.所在年级□四年级□五年级□六年级
4.每周体育课节数□无□1节□2节□3节□4节□4节以上
5.每天写作业时间□1小时以内□多于1小时
6.是否住校□是□否
非住校的同学请估计:每天上学花在路上的时间总共大约分钟。
7.每天午休的时间大约是
□无□半小时□1小时□2小时
:
8.平均每天从事体育锻炼的时间(包括体育课)大约是
□无
□1 小时 □2 小时 □3 小时 □4 小时
9.非住校同学父母或其他家庭成员是否会影响你的睡眠
□是
□否
住校同学同寝室的人是否会影响你的睡眠
□是
□否
第二部分
下面一些问题是关于你最近 1 个月每天晚上的睡眠情况,请选择回填写最符合你近 1 个月
实际情况的答案。请回答下列问题!
1. 近 1 个月,晚上上床睡觉通常在
点钟。
2. 近 1 个月,从上床到入睡通常需要
分钟。
3. 近 1 个月,通常早上
点起床
4. 近 1 个月,每夜通常实际睡眠
小时(不等于卧床时间)。
5. 最近 1 个月,因下列情况影响睡眠而烦恼(请在符合的选项下划√)
选 项 序号
情况描述
a 入睡困难即 30 分钟内不能入睡
b
夜间易醒或早醒
c
夜间去厕所
d
呼吸不畅
e
咳嗽或鼾声高
f
感觉冷
无 少于每 周 1 次 每周 1-2 次 3 次或 3 次以上
g h i j 感觉热
作噩梦
疼痛不适
其它影响睡眠的事情如有,请说明:
对下列问题请选择1个最适合你的答案,并把答案的序号填写到题目前面的括号内:
()6.近1个月,总的来说,你认为自己的睡眠质量①很好②较好③较差④很差()7.近1个月,你常感到困倦吗①无②<1次/周③1-2次/周④≥3次/周
()8.近1个月,你学习感到困倦吗①没有②偶尔有③有时有④经常有
()9.近1个月,你是否长期处于生病状态(指生病时间多于10天)①是②否
()10.近1个月,你周末等假期起床的时间经常是①7:00前②7:00-9:00③9:00后
谢谢你的参与!